激素替代疗法与中老年妇女生活质量的提高.doc

激素替代疗法与中老年妇女生活质量的提高 作者：杨旭东，金兴和，孙永红，李颖恒 【关键词】 雌激素 近年来研究发现，在女性的皮肤、黏膜、骨骼、内脏、肌肉、血管、神经等全身400多个部位的组织和器官中有雌激素受体（ER）。雌激素（E）参与了脂肪、糖、蛋白质与骨骼的代谢。妇女进入更年期由于卵巢功能逐渐衰退和消失，植物神经功能失调。因此，雌激素对妇女维持健康和延缓衰老有特殊的重要性。 1 雌激素的广泛生理作用 1.1 雌激素对心血管系统的保护作用 绝经后部分妇女血脂升高,血压不稳定,易有心律不齐,心电图显示有缺血改变。冠心病的发生率升高,与男性接近。绝经后10年间糖尿病的发生率甚至高于男性。雌激素应用后可以纠正上述症状。对心血管系统起保护作用,心血管系统是雌激素的靶器官,血管内皮细胞及平滑肌细胞有雌激素受体ER、ER的表达，E2对心脏、血管结构的直接作用是促进内皮NO介导的血管扩张。对心血管系统的间接作用，主要是通过作用于肝脏ER而实现。雌激素可以减少冠心病的发生，预防动脉粥样硬化。雌激素预防动脉粥样硬化斑块形成的作用途径1，2：保护血管内皮免受损伤，从而抑制血小板粘附，抑制平滑肌细胞增殖，抑制LDL-C氧化和沉积，减少泡沫细胞形成，降低血管阻力阻断细胞膜钙离子通道、促进血管内皮舒张因子（NO）释放。天然雌激素改善糖耐量，增加心排血量及血流速。改善绝经后的血脂异常：降低TC及LDL-C。改善血凝状态（降低血浆纤维蛋白原及凝血因子等），逆转体脂分布。雌激素血管保护作用依赖于ER的正常功能及健康的血管内皮。 1.2 雌激素预防绝经后骨质疏松 骨质疏松症如不发生骨折，可以出现骨痛症状，影响活动及生活，因而降低生活质量；但如发生骨折，则可能因合并症而增加死亡率，因此，预防骨折也是治疗的重要方面。雌激素参与骨骼的性分化，维持成年骨骼的骨矿平衡。雌激素不足时，骨转换加速，引起快速骨丢失，是绝经后骨质疏松症的重要发病原因。已经证明，雌激素可能通过两种方式抑制骨吸收：通过抑制或促进某些细胞因子的表达，来抑制破骨细胞的分化，减少溶酶体酶的合成和释放而影响破骨细胞的活性。但是骨丢失一旦破坏了骨小梁结构，则无法再修复3。绝经后应用雌激素可以预防绝经后骨质疏松症，减少髋部及脊椎骨折发生率，防止骨折的发生，并可治疗绝经症状。 1.3 缓解更年期症状 进入更年期部分妇女出现潮热、烦躁、性急、失眠、记忆力减退等症状应用雌激素后明显改善症状使精力充沛，提高工作效率。 1.4 减轻泌尿生殖器官萎缩4 小剂量的绝经后激素替代治疗（HRT）很少使子宫增大。而促进阴道上皮的成熟，治疗老年性阴道炎，改善老年人的性生活。E对膀胱尿道的上皮、结缔组织、血管和肌肉都有影响，可减轻应力性尿失禁。E可预防和治疗绝经后妇女反复发生的泌尿系感染。E可以促进乳酸杆菌生长，降低阴道pH值，抑制革兰阴性杆菌生长。 1.5 降低直肠癌发病危险 资料报告曾服用口服避孕药的人患直肠癌的危险减低了18%。 2 激素替代治疗的必要性 女人进入更年期正是子女已长成，家庭负担减轻、事业上积累了丰富经验、工作上承上启下，正可以奋发前进，有所作为的阶段。然而却因更年期综合征的出现影响健康、给家庭增加负担，又因性功能减退影响夫妻感情，降低了生活质量。激素替代可以缓解更年期症状、抑制动脉硬化及预防骨丢失，提高性生活质量，预防直肠癌的发生。在国际上已成为提高绝经后妇女生命质量的重要医疗措施。 3 激素替代疗法1，2 3.1 HT的适应证 HT只适用于卵巢功能开始衰退及已经衰退的妇女。需要用而又没有HRT禁忌证的妇女。 如何判断卵巢功能衰退？（1）年龄；（2）病史：月经史、绝经史（自然或人工）、症状史、用药史；（3）体检：生殖道萎缩情况、宫颈黏液情况；（4）阴道涂片（酌情）；（5）盆腔B超：子宫内膜厚度、子宫和卵巢萎缩情况；（6）黄体酮撤退试验（酌情）；（7）BBT（酌情）；（8）性激素测定（酌情）；（9）其他。 3.2 HT的禁忌证 性激素依赖性肿瘤：乳腺、子宫；原因不明阴道出血，血栓性疾病；严重的肝、肾疾病，结缔组织病、耳硬化症、血卟啉脑膜瘤。 HT慎用：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、严重高血压及糖尿病、血栓栓塞史及血栓形成倾向者、胆囊疾病、偏头痛、癫痫、哮喘、垂体泌乳素瘤等，乳癌家族史。 如何判断是否存在禁忌证？病史（以上禁忌证病史是否阳性？）、体检、妇科检查、宫颈刮片，特殊检查：必须做盆腔B超、乳腺检查（超声、红外线、X线等），酌情做：肝肾功能、血脂、血糖、凝血因子、血尿常规、骨密度。 3.3 开始HRT的最佳时机 自出现卵巢功能衰退的征兆开始，可从绝经过渡期开始。在此阶段，临床上会出现月经失调及绝经期综合征；内分泌方面表现为孕激素的缺乏和雌激素的波动与失衡。此时应用，能从以下方面获益：（1）立竿见影地解除或缓解绝经近期相关问题，调整月经，缓解绝经期综合征。（2）有效地预防和治疗绝经后泌尿生殖系统萎缩性疾病。（3）有效地预防和治疗绝经后骨质疏松症，HRT的主要作用是预防骨丢失。因绝经早期是骨快速丢失期，此时开始应用HRT，对预防骨丢失效果最好。（4）预防和延缓其他器官的衰老，如皮肤与毛发、牙齿、眼等。（5）减少结肠、直肠癌危险。 3.4 选择HT方案 （1）过渡期或围绝经期：只有月经失调而无绝经期综合征的以孕激素调经为主或口服避孕药。a：月经频发或不规律出血。孕激素调经：每次月经第15天开始用孕激素（安宫黄体酮6mg/d1214天）。停孕激素后等待撤退出血。可一直用至停孕激素后不再发生撤退出血，提示内源雌素水平已低下，开始进入绝经。治疗中应注意监测内膜的变化。如仍有不规则出血，应进一步除外器质性问题。口服避孕药调经与避孕。b：月经稀发或闭经：定期孕激素撤退，用法同上。有月经失调，又有绝经期综合征用雌、孕激素序贯联合或口服避孕药。月经正常，有类绝经期综合征症状，应判断症状是否是由卵巢功能下降引起。应与经前综合征及有些压力过重导致的常见亚健康状态鉴别。a：测BBT12周期。若BBT双相，不是绝经期综合征，不需要HT。应考虑是否为经前综合征及有些压力过重导致的常见亚健康状态。b：BBT单相，试用雌、孕激素序贯联合，观察症状是否改善。（2）绝经后：年轻且希望有月经用雌、孕激素序贯联合方案；不希望有月经用雌、孕激素连续联合方案。（3）无子宫：双卵巢切除的单用雌激素；保留至少一侧卵巢的应先估价雌激素水平后再决定是否补雌激素。 3.5 如何选择HT剂量 原则上应用最低有效剂量。在病情缓解或控制与不良反应之间找平衡点。病情缓解：绝经期综合征症状，泌尿生殖道萎缩症状。不良反应：乳房胀痛、阴道出血。 3.6 如何选择给药途径 （1）口服：使用方便，升高HDL-C，但有肝首过效应。（2）经皮：避开肝首过效应。适用于有胃、肠、肝、胆、胰腺疾病及与肝代谢有关的疾病，如严重高血压、甘油三酯异常升高、严重糖尿病、血栓病史等。约5%有皮肤反应，对HDL-C改善较少。（3）阴道：用量小，局部生效快。适用于泌尿生殖道萎缩症状为主且不宜全身用药的妇女。 3.7 如何监测 （1）疗效监测：症状改善：开始48周随诊，每次随诊询问；月经规律：每次随诊询问；血脂改善：612月化验；骨密度：23年复查。（2）安全性监测：乳房胀痛：每次随诊询问；阴道出血：每次随诊询问；凝血状态：酌情化验；体重：每次随诊询问或测量；胆囊：酌情B超；肝、肾功能：酌情化验；肿瘤：乳腺，每年1次检查（必须做）B超、红外线或X线。子宫，每年1次检查（必须做）盆腔B超，重点监测内膜。 3.8 HT应用时间 （1）经早期开始应用HRT，会获最大利益，冒最小风险。（2）短期应用：肯定风险小。应用4年相对安全，无增加风险的证据小。（3）长期应用：风险增加，应根据个体情况酌情，每年进行评估。若绝经症状仍存在，无禁忌证而又需要继续用者可在规范的监测下酌情继续低剂量HT。绝经症状消失，可停全身用药，仅局部应用HT（阴道）防治泌尿生殖系统萎缩性疾病。对长期用HT有顾虑者，又是骨质疏松症的高危人群，建议用非性激素药物治疗。 4 激素替代治疗与中老年妇女健康的关系 随着人类平均寿命的延长，提高生命质量越来越多地受到关注。激素替代治疗对绝经妇女更年期综合征治疗、预防心血管系统疾病及骨质疏松、治疗生殖系统疾病等有显著疗效5。是一种可靠、安全、使用简便的中老年妇女保健与治疗用药。 【参考文献】 1 卫生部继续医学教育委员会.女性生殖内分泌性激素补充疗法.北京：中国协和医科