对肝肾综合征新认识.ppt

对肝肾综合征- 新共识的认识,肝肾综合证（HRS），又称功能性肾衰. 国际腹水俱乐部于2007年更新HRS共识。,1、HRS定义： 是发生于肝硬化腹水和肝功能衰竭或急性肝衰竭时的一种具有潜在可逆性的临床综合征。以肾功能损伤、明显心血管功能变化、交感神经和肾素-血管紧张素系统过渡激活为特征。,2、HRS主要发生机制： 内脏血管扩张 动脉有效血容量不足 肾小球滤过率降低 从而造成肾功能损害。,2、HRS主要发生机制：,肝硬化病人，由于大量腹水有效循环血容量不足及肾内血流重新分配等因素可发生HRS。 其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠排出，但肾却无重要病理变化。 引起HRS的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低。,参与这种功能性改变因素甚多，主要包括以下几个方面： 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加； RAAS活动增强致使肾血流量与肾小球滤过率降低； 肾前列腺素（PGs）合成减少、血栓素A2增加，前者有扩张肾血管和肾血流量，后者作用相反； 失代偿肝硬化常有内毒素血症，有增加肾血管阻力作用； 白三烯产生增加，具有强烈缩血管作用，在局部引起肾血管收缩。,新共识明确了肝硬化时的血液动力学模式，主要表现为: 内脏动脉扩张而其他部位如肾、脑和肝动脉收缩。 心排血量不足在HRS发病中的作用已得到证实. SBP与HRS的关系也越来越受重视。,3、 临床表现： 根据肾功能衰竭的程度和速度将HRS分为两型： 1型HRS（急进型） 2型HRS（缓进型）,1型HRS（急进型）：表现为急性进展型肾衰，2周内血肌酐倍增超过226ummol/L(2.5mg/di)。其发生常有诱因，特别是自发性腹膜炎（SBP）。 2型HRS（缓进型）：表现为肾功能损害，血肌酐升高至133-226 ummol/L（1.5-2.5 mg/di）。呈稳定或缓慢进展的肾功能衰竭,常伴有难治性腹水，多为自发性发生。予后比没有氮质血症的肝硬化差。该型临床多见。,4、肝硬化并发HRS的诊断标准：,1994年国际腹水俱乐部HRS的诊断标准： 主要标准： 伴有进行性肝衰竭和门脉高压的慢性或急性肝病； GFR下降：血清肌酐133 umol/L 或24小时肌酐清除率500g/d，持续数日；或外围水肿病人失液1000ml,经撤停利尿剂或1.5L等张盐溶液扩容治疗后，无持续肾功能恢复（血清肌酐下降到133 umol/L 或以下；或24小时肌酐清除率增加到40mL/min或以上）； 蛋白尿血浆渗透压；尿红细5/HP；血钠浓度130mmol/L。,2007年国际腹水俱乐部HRS的诊断标准：,肝硬化合并腹水； 血肌酐升高133 ummol/L； 在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133 ummol/L以下； 无休克； 近期未使用肾毒性药物； 不存在肾实质疾病和（或）超声检查发现肾脏异常。 因此，HRS诊断须除外其他原因所致肾功能哀竭，如血容量不足引起的肾前性氮质血症、尿路梗阻、各种病因所致的器质性急慢性肾功能哀竭。,新共识主要变化： 存在进行性细菌感染而无毒血症休克者亦可诊断HRS，这意味着无需等到感染好转即可启用针对HRS的治疗措施： 应用比旧共识推荐的生理盐水更有效的白蛋白扩张血容量； 省去旧共识中肌酐清除率指标和附加标准。,HRS常见诱因： 感染， 消化道出血， 医源性（大量利尿， 放腹水，导泻）， 重度黄疸,5、HRS的治疗,5、1、一般治疗： 迅速控制上消化道出血、感染等诱因； 严格控制输液量，纠正水电解质失衡； 输注白蛋白、右旋糖酐等，在扩容的基础上利尿等。 重在予防，避强利尿及单纯大量放腹水。,5、2、输注白蛋白：及早输注足量白蛋白可降低HRS发生率及提高存活率，还可有效予防合并SBP肝硬化患者HRS的发生。推荐用法为：白蛋白1.5g/(kgd) 连用2天, 继而1g/(kgd) 至病情明显好转。,5、3、肾血管扩张药物： 多巴胺：小剂量多巴胺（25ug/kg.mim）对肾功能不全无效, 而大剂量则通过增加内脏血流量及门静脉压而使高动力循环状态恶化. 因此只能作为缩血管药时辅助用药。,米索前列醇：是合成的前列腺素E1类似物，小剂量具有扩张血管、利钠、利尿作用，大剂量则减少钠水排泄。该药虽能逆轼HRS时的肾血管收缩，但尚无充分证据表明能促进HRS肾功能的恢复。 其他药物：如内皮素-1 拮抗剂、抗白三烯药物、乙酰半胱氨酸等对HRS有一定疗效，但还有待进一步研究。,5、4、血管收缩药： 促使内脏血管收缩，增加肾血流灌注，增加GFR，改善肾功能。包括： 垂体后叶素类似物：鸟氨酸加压素，由于引起缺血并发症较多，现己少用。 (2)特利加压素有很强的收缩血管功能，使肾灌注增加、增加GFR，对改善肾功能有较好疗效。,1型HRS药物治疗主要是血管收缩剂与白蛋白,特利加压素是目前研究最多的血管收缩药物,以每46小时0.51 mg的剂量开始,最大剂量可达每天12 mg。如果无早期反应(2天后血清肌酐水平降低25%),剂量每2天加倍1次到每天12 mg。如果使用最大剂量7天后血清肌酐水平不能降低50%或前3天无改变,治疗应该终止。如果应答良好,应该维持到HRS恢复或维持最大剂量达14天。临床研究证实,在40%的HRS患者应用特利加压素联合白蛋白能改善肾功能并及延长生存时间。,1型HRS药物治疗主要是血管收缩剂与白蛋白,临床研究证实,在40%的HRS患者应用特利加压素联合白蛋白能改善肾功能并及延长生存时间。用量0.5-2mg/4h静滴，加白蛋白60g/d。,2型HRS药物治疗血管收缩剂与白蛋白有效,对于2型HRS患者,特利加压素联合白蛋白治疗有效,但不能提高生存率。研究提示,在失代偿性肝硬化患者中应用白蛋白及抗生素能够预防HRS的发生,其他预防措施的作用为减少细菌移位以及细菌毒素的产生。,(3)生长抑素类似物（奥曲肽）: 能选择性作用于内脏平滑肌，具有收缩血管作用, 未见发生副反应。有报导在扩容基础上联合应用奥曲肽及甲氧胺福林可提高疗效。此外，奥曲肽还能抑制RAAS的激活，与利尿剂合用可增加水钠排出，使腹水消退。,(4)肾上腺素受体激动剂（米多君，midodrine）：是一种新型肾上腺素受体激动剂，可增加外周血管阻力，具有升压作用。米多君与奥曲肽及白蛋白联合治疗I型HRS取得较满意效果.,5、5、TIPS治疗：HRS患者在接受TIPS治疗后门静脉压力梯度显著下降，腹水减少或消退，肾脏灌注及GFR增加， 肾功的得以改善，但TIPS并不改善高动力循环及肝功能，因此，不能提高生存率,TIPS治疗意义在于延长HRS患者存活期，等待肝移植机会。,Testino等用TIPS治疗18例II型HRS患者，肾功能获得明显改善，8例腹水完全消退，10例腹水大部份消退，无肝性脑病发生。 Brensing等报道用TIPS治疗后门静脉压力显著下降，肌酐清除率和尿钠排泄明显增加，随访第3、6、12、18个月的存活率分别为81%、71%、48%、35%，而未做TIPS组仅1例存活3月。,5、5、TIPS治疗,该疗法不适用于： 血清总胆红素85.5 umol/L(5mg/di)； child-pugh计分11分； 严重肝性脑病或复发性肝性脑病 严重的细菌感染等,5、6、肾代替疗法：包栝血液透析、血液滤过和分子吸附再循环系统（MARS）等，它的指针为高血钾、肺水肿、严重酸中毒和有症状的尿毒症。但是不能改善肝功能，疗效尚不肯定。 5、7、肝移植：它是治疗HRS患者的最有效方法，肝移植后HRS肾功能可完全恢复，血管活性因子明显减少。,新共识综合评价后指出： (1)新共识对1型HRS治疗血管收缩药加输注白蛋白作为一线治疗，无效或仅部分有效者可考虑行TIPS术，TIPS有禁忌证者可试用体外白蛋白透析（ECAD）。,新共识综合评价后指出： (2)特利加压素治疗1型HRS： 肾功能改善率达65%； 与输注白蛋白同用可提高疗效； 严重不良反应不常见； 可改善短期存活率，为肝移植赢 得时间。,用法:1型HRS的药物治疗特利加压素是目前研究最多的血管收缩药物,以每46小时0.51 mg的剂量开始,最大剂量可达每天12 mg。如果无早期反应(2天后血清肌酐水平降低25%),剂量每 2 天加倍1次到 每天12 mg。,用法:如果使用最大剂量7天后血清肌酐水平不能降低50%或前3天无改变,治疗应该终止。如果应答良好,应该维持到HRS恢复或维持最大剂量达14天。临床研究证实,在40%的HRS患者应用特利加压素联合白蛋白能改善肾功能并及延长生存时间。,(3) 米多君与奥曲肽及白蛋白联合治疗I型HRS有较好疗效，但经验尚不多，尚需进一步研究。,(4) 对于2型HRS患者,特