子宫内膜异位症的诊断与治疗

子宫内膜异位症的治疗 作者潘凌亚系北京协和医院妇产科主任医师、教授、博士生导师。基础医学与临床杂志副主编，中华医学杂志中华老年杂志特约审稿专家。年毕业于上海第二军医大学，获医学学士学位。年毕业于中国协和医科大学研究生院，获医学博士学位。年在香港大学玛丽医院进修临床妇科肿瘤学。 潘教授长期从事妇产科及妇科肿瘤的临床工作，具有丰富的治疗妇产科，特别是妇科肿瘤疾病的临床经验和熟练的手术技巧。致力于妇科肿瘤、卵巢癌的应用基础研究。先后多次承担国家自然科学基金、卫生部基金和北京协和医院重点基金。有数十篇文章在国家核心期刊发表。先后指导余名硕士和博士研究生。 子宫内膜异位症（简称内异症）是一种妇科的良性疾病，临床发病率高，在妇科腹腔镜手术中的发生率约为。常见的临床主诉是盆腔疼痛和不孕。疼痛表现有痛经、下腹痛及性交痛；的患者伴有不同程度的不孕。这一高比例的临床发生率已使内异症作为一个较重要的公众健康问题而受到关注。据统计，美国仅用于内异症住院病人的医疗费用在年就已达亿千百万美元。 有关内异症的治疗理念，长期以来存在着一个较大的理论上的误区，即药物治疗可以使内异症的病灶退缩、变性，以至最终消失。然而，临床研究观察到，现有的药物治疗可改善异位的内膜病灶，表现为美国生育学会（）评分下降，病灶部分或暂时性的消退，但不能完全吸收或愈合。异位的内膜与治疗前一样，始终都具有代谢活性的再生长潜能。只要卵巢的内分泌功能旺盛，疾病复发就是可能的。 内异症的药物治疗 因内异症最根本的生物学特性是雌激素依赖，目前治疗内异症的药物均通过拮抗雌激素作用、抑制雌激素合成或释放等不同的环节而发挥作用，所以治疗药物主要包括孕激素、睾酮类衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂。 孕激素是治疗内异症的经典药物。近年的研究结果表明，孕激素拮抗雌激素、治疗内异症的作用主要是通过下列机制完成抗血管形成、抗炎性反应和免疫调节，对子宫内膜细胞增殖的降调节，以及增加细胞的凋亡。常用的药物为甲羟孕酮，剂量一般为 口服，连用个月。该药不良反应轻微，主要为突破性出血，体重增加等，发生率约为。 睾酮类衍生物主要是在卵巢的水平通过抑制雌激素生成，耗竭雌激素受体等机制发挥治疗作用。常用的药物有达那唑，剂量 口服；孕三烯酮 ，剂量 ，每周次口服，连用个月。主要不良反应为潮热、皮肤痤疮、体重增加等；发生率约为。 通过在下丘脑垂体水平抑制促性腺激素的释放，进而抑制卵巢雌激素的释放而达到治疗作用。常用药物为醋酸亮丙瑞林、曲普瑞林等，剂量 肌注，连用个月。主要不良反应为潮热、睡眠不良，发生率；阴道干涩、关节疼痛、头痛、突破出血的发生率为。因此，目前主张与雌激素反向添加 合用的治疗方案。 内异症疼痛的药物治疗 现有药物治疗内异症引起的疼痛均有较好疗效。有研究显示，在与安慰剂的随机对照研究中，治疗组分别以 ，达那唑 ， 治疗个月后，病人疼痛缓解率均达。与雌激素反向添加治疗不影响疼痛的缓解率。显然，在治疗效果相等的前提下，选择不良反应轻，价格便宜的药物更加合理。孕激素当之无愧地成为首选药物。 上世纪年代使用大剂量口服避孕药（雌孕激素合剂）治疗内异症取得良好疗效。但因其副作用，至年代中期起，逐渐以单一孕激素治疗取代雌孕激素合剂。上世纪末至本世纪初，小剂量单相口服避孕药作为临床试验中的对照药物，其治疗内异症的作用重新引起广泛关注。这种小剂量单相复方孕激素中，每片孕激素的含量为 ，雌激素含量为 。唯一的一项前瞻性随机对照试验 ，的结果表明，缓解痛经、非经期疼痛的效果与无明显差别；能明显缓解深部性交痛，但效果略逊于。的周期性应用是目前内异症治疗过程中仅有的能使月经每月来潮的药物。然而，在治疗中，病人痛经的症状可能得不到完全缓解。年至年，先后有篇研究论文报告了连续小剂量单相治疗内异症的结果。其中，年等报告例，病人在周期服用、痛经复发后，改为连续服用。在年随访期内，病人对于治疗的总满意率为，中重度不良反应的发生率为。由此，小剂量单相以其使用方便、疗效肯定、不良反应轻微、且价格低廉的优点，被许多学者推选为治疗内异症的一线药物。 然而，在中发挥治疗作用的孕激素含量仅为 ，其治疗内异症的机制在于抑制子宫内膜增殖，这一特点必然使其的治疗作用表现得比较温和。临床上许多重度内异症病人，特别是盆腔器官重度黏连，引起输尿管梗阻、肠管狭窄者，应该选择具有强大抗炎作用的大剂量孕激素治疗为宜。国外一些学者建议，对于用治疗内异症个月无效者，应更换孕激素。此外，对于治疗中疼痛未能完全缓解的患者也可选用非类固醇类抗炎药。国内目前临床使用的单相有妈富隆，每片孕激素的含量为 ，雌激素含量为 。 内异症不孕的药物治疗 临床试验结果表明，与不治疗或安慰剂相比，达那唑、孕三烯酮或治疗均不能提高内异症不孕的妊娠率。也有随机试验分别比较了、孕三烯酮或与达那唑治疗内异症不孕的效果，未发现显著差别。因此，研究者一致认为，现有治疗内异症的药物对改善内异症的不孕，疗效很差。然而，对于准备接受体外受精（）的内异症患者，使用治疗后立即开始周期，能明显提高成功率。 内异症术前和术后的药物治疗 目前尚缺乏随机对照试验观察术前用药对内异症治疗的效果。现有的篇可评价疗效的研究报告，包括约例患者。病人虽有评分下降和疼痛缓解，但因无对照组或为回顾性对照研究，其结果值得质疑。 近年内，国外共有项随机对照研究（共纳入例内异症病人）观察了术后用药治疗内异症的效果。手术治疗内异症后，约有的患者疼痛的症状在年内复发。术后辅助药物治疗旨在延缓症状复发的时间。项研究中的项通过个月的随访观察，病人疼痛复发的比值比（）为，提示术后药物治疗能延缓疼痛复发。项研究观察了术后治疗个月，项达那唑或治疗个月，项达那唑治疗个月，妊娠的为，提示术后药物治疗不能改善生育率。 内异症的手术治疗 内异症手术治疗的方式主要包括以下几种：（）微创手术，用于轻微内异症伴发不孕的患者，手术可操作病变很少。（）保守性手术，切除肉眼可见病变。（）半保守性手术，切除子宫，保留卵巢。（）根治性手术，切除全子宫、双侧附件。保守性手术一般可以通过腹腔镜来完成。需要切除子宫的患者，通常症状明显，盆腔黏连重，以开腹手术比较安全。目前认为，手术治疗内异症的适应证主要为不孕和内异症囊肿。 腹腔镜和开腹手术治疗内异症的疗效和预后相近。 不孕的手术治疗 手术是治疗内异症引起不孕的标准化途径。腹腔内病灶被切除或烧灼后，输卵管周围的内环境包括激素及巨嗜细胞等免疫因素的改变均有利于受精卵的活动。手术同时可分离输卵管周围的黏连，加强受孕效果。有研究表明，手术干预后，较药物治疗或不干预者妊娠率高。大多数妊娠出现在术后的年内。一项准随机研究和项队列研究的结果表明，与不治疗和药物治疗比较，腹腔镜手术后妊娠的为，提示有益于妊娠。统计，腹腔镜激光手术后，总妊娠率为，月生育率为。尚无前瞻性随机研究比较腹腔镜和开腹手术对于妊娠的影响。现有临床试验的荟萃分析表明，腹腔镜和开腹手术治疗内异症不孕的效果均优于药物和不治疗，但两种方法之间无显著差异。等报告，对于微、轻度内异症不孕病人手术治疗后，年内的累积受孕率，腹腔镜与开腹手术无显著差异。对于中重度内异症，腹腔镜手术组的妊娠率高于开腹手术组。 疼痛的手术治疗 如前所述，手术治疗后应辅助药物治疗以延缓疼痛的复发。对于腹腔镜术后疼痛持续存在、并有大块病变的患者，采用开腹手术有助于切除病灶，改善症状。 综上所述，对内膜异位症治疗方案的选择，首先必须认识到内异症是雌激素依赖性疾病。任何未将卵巢切除，只是使卵巢功能暂时抑制，或仅切除病灶而保留卵巢功能的患者，在治疗完成后的或长或短的时间内，均有面临疾病再复发的可能。其次，治疗方案的选择还要根据患者的年龄、对生育的要求、病情（包括症状及体征）的轻重而有所不同。要辩证的分析及个体化的设计治疗方案。 对于已经有子女、症状与体征均不重者，可采用常规剂量的口服避孕药治疗 或是定期随诊的期待疗法。如果症状及体征很明显者，要求减轻疼痛，且内异症的诊断已经过手术证实，或临床诊断比较明确者，则需根据年龄等因素采取不同的方案：(1)年轻生育年龄的患者，处在卵巢功能旺盛时期，不考虑手术治疗。因为对年轻患者 如果手术 在切除病灶后 必将保留卵巢，则将来仍有病灶复发的可能。术后虽辅加药物 也只能暂时延缓复发，以后还可能要继续反复用药。既然手术治疗不能起到根治的作用，为了避免反复手术的痛苦 可直接采用药物治疗个月，使症状缓解或疾病静止数年。以后若再复发 再重复用药。多疗程的反复 可延续到围绝经期，则罕有再复发的可能了。(2)围绝经期患者，先采用阶梯化药物治疗，对症状不能控制者，则在行病灶切除的同时 切除子宫及双附件是一种根治的方法，术后应用性激素补充疗法。 对于切盼生育的患者 则不论病情轻重 均行腹腔镜或剖腹手术治疗为宜。因为单纯药物治疗，对改进生育效果甚微。只有手术治疗 在切除或烧灼病灶后，紧接着进行医疗技术助孕可获得较好的受孕效果。 小心一种痛 如果你每个月都会流鼻血，如果每次“老朋友”来的时候，你都会疼痛难忍，你想过吗，很可能是子宫内膜异位症正侵蚀着你的健康。它不仅会让你的生命如履薄冰，还有可能剥夺你做母亲的权利。涓平时身体很健康，每个月“老朋友”也总是按时造访，唯一和别人有点不同的是，每次和“老朋友”一起来的还有一次都不拉的鼻血。“没关系，只不过是上火而已。”一向随意的她并不十分在意。可是一次偶然的机会，一位经验丰富的老医生了解了她的情况后，非常诚恳地说：“你很可能是得了子宫内膜异位症。”不会吧，子宫内膜异位，听起来好像很严重啊！可是只是流一点鼻血而已，怎么会跟子宫内膜有关系呢？伟子是我大学的同学，平时活蹦乱跳的，是个“疯丫头”，可是每个月只要是“老朋友”一来，她就会乖乖地躺在床上不吃也不喝，疼的冷汗直流。我们都很替她担心，可是她每次都把她母亲的话搬出来说服我们不要替她担心：“没关系，只是痛经而已，结了婚以后就会好的。”但是，她的疼痛一次比一次厉害，我们实在是看不下去了，送她到医院检查，医生说她并不是单纯的痛经，而是得了子宫内膜异位症，如果再治得晚一点，很可能她会丧失生于的能力。子宫内膜异位症真的这么可怕吗？疾病小档案：在正常情况下，女性的子宫腔内有一层内膜，当宝宝最初还是一个受精卵的时候，就是种植在这层子宫内膜上，才会生根、发芽，成长为一个小生命；如果女性排卵后没有怀孕，这层内膜会部分脱落、出血，就是我们平日所见的月经。这层与生命息息相关的内膜，就如同潮汐一样，生长、脱落，伴随着生命的延续。但是如果子宫内膜生长在子宫腔以外的其他部位，无法让生命的种子正常的着床，就会导致不孕，称作子宫内膜异位症。这种情况最常见于卵巢和盆腔腹膜等处，当异位的子宫内膜长在卵巢上时，很容易随着月经周期而出血，便形成陈旧性积血性囊肿，因外观很象巧克力液，又俗称“巧克力囊肿”。目前子宫内膜异位症已成为仅次于子宫肌瘤的妇科第二位常见病，估计在生育年龄的女性有1520%的人有子宫内膜异位症，而此病使不孕症的可能性大大增加，因此异位症已受到世界范围内的许多医生和患者的高度重视。异位的子宫内膜成因假想子宫内膜为什么会到跑子宫外去呢？许多年以来，人们通过大量的研究，提出了好多种假说： 异型说：有学者认为，异位的子宫内膜是其他组织细胞转化而来的；漂移说：还有人认为，子宫内膜可以进入人的血液或淋巴液中，漂流到远处的器官并种植下来，比如可以在肺、鼻子等处发现子宫内膜异位症的病灶；移民说：另外，有一种学说认为，月经血可通过子宫两侧的输卵管流到盆腔中，而经血中有活性的子宫内膜就会播种到卵巢、腹膜等处，从而发生异位症。当然这些还只是一些假说，异位症的发病原因很复杂，也可能是多种因素共同作用的结果。有哪些不适就应该想到自己可能患了异位症？并不是所有子宫内膜异位症的患者都有症状的，但70%的患者都有不同程度的痛经，而且异位症的痛经有一个很大的特点，就是越来越厉害，开始时还只是月经第一天痛，不用服止痛药也能忍受，慢慢地发展为整个月经期都痛，甚至月经前或月经干净后都在痛，而且疼痛越来越严重，最后不吃止痛药就无法正常工作、生活。许多患者就是因为痛经去看病的。 除了痛经以外，将近有1/3的患者会抱怨同房时下腹痛，甚至因此而惧怕同房。还有人有肛门坠痛、刺痛等，有时还可向大腿或外阴部放射。有些患者还有月经失调、经期发热等不适，还有些女性经期反复流鼻血，也有不少女性是在体检中发现盆腔包块后才被考虑有此病的。不孕是子宫内膜异位症的另一大症状，在患不孕症的女性中，将近有1/3-1/2的妇女患有子宫内膜异位症。这是因为内膜异位症可以造成盆腔广泛粘连，使输卵管僵硬或扭曲，拾卵、运送卵子的功能减弱或丧失，使无法怀孕。因此，如果努力了很久还是没有受孕成功，身体又没有其他的症状，就应想到有可能是患子宫内膜异位症。 如何确诊？如果怀疑自己得了子宫内膜异位症，应该先了解哪些医院的妇科在这个专业上比较好，选择较大医院做详细的诊断，这样可以避免跑几家医院都不能确诊的问题。检查前不必空腹，也不用刻意地清洗外阴。但尽量避免在经期就诊，最好是选择月经周期后3-4天。一般需要做B超及血清肿瘤抗原（CA125）检测，但需要依靠腹腔镜检查确诊。得了异位症怎么办？治疗子宫内膜异位症要根据患者的年龄、病情的轻重和有无生育要求来综合考虑，随着人们对子宫内膜异位症认识的逐渐加深，越来越多的学者认为异位症应该早期发现、早期治疗。治疗方法主要有手术和药物两大类。手术是主要的治疗方法，主要适合那些病情较重、盆腔粘连严重、疼痛严重而药物治疗无效者。根据不同情况，手术采用不同的方式，年龄较大、无生育要求者，可行根治性手术或同时切除子宫，手术后疼痛明显好转，而且较少复发。如需保留生育功能的患者，应在手术中保留卵巢和子宫，只切除异位症病灶。术后症状也能减轻，并能有50-60%的患者能够怀孕，但复发率较高。不过复发后并不一定会加重原来的病情。子宫内膜异位症的根治性手术难度并不是很高，手术后一般需休息2个月左右。手术后加用药物治疗或单纯药物治疗需要多少疗程，因人而易，一般为3-6个月。可采用孕三烯酮、丹那唑等治疗，肝功能异常者不建议采用这些药物治疗。药物治疗大大地补充了手术治疗的局限性，两者联合治疗是目前子宫内膜异位症治疗的方向。异位症能否预防？子宫内膜异位症的病因目前尚不完全清楚，因此彻底预防有一定困难。但在生活中注意一些方面，可能会减少异位症的发生几率： 注意月经期卫生，尽量避免经期同房或剧烈运动，一般不要在经期做妇科的盆腔检查。 积极治疗原发性痛经，治疗宫颈狭窄、生殖道梗阻等疾病。长期服用避孕药也可在一定程度上预防子宫内膜异位症的发生。异位症的年轻女性在治疗后多久可以怀孕？因多数患有子宫内膜异位症的女性都会出现不孕的现象，在治疗后多久可以怀孕往往是她们心中最想知道的问题。一般说来，子宫内膜异位症的患者在手术后往往是怀孕的最佳时期，所以手术前就应做好怀孕的准备工作。如果病情较为严重，需再加服药一段时间的话，在停药一定时间内也应积极怀孕。而且妊娠本身也对子宫内膜异位症有很好的治疗作用。如果得了子宫内膜异位症，不治疗的话，除了不孕，还有哪些危害？ 子宫内膜异位症本身属良性疾病，但却有着像恶性肿瘤一样的恶性行为，如不治疗，除了不孕之外，还可因其侵犯的不同部位而有不同的症状。痛经是最常见的症状，渐渐会发展为持续下腹痛、严重的性交痛，卵巢子宫内膜异位囊肿还可出现破裂而引起突发性剧烈腹痛，可伴恶心、呕吐和肛门坠胀。子宫内膜异位到肠管时，可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性便血。严重者还可出现肠梗阻现象。子宫内膜异位症侵犯到膀胱后，可有尿频、尿痛等不适。还有一些较少见的侵犯部位，均会出现不同程度的症状。因此，一旦诊断了子宫内膜异位症，应积极治疗。文/北京大学第一医院 刘朝晖 子宫内膜异位症 【概述】正常情况下，子宫内膜覆盖于子宫体腔面，如因某种因素，使子宫内膜在身体其他部位生长，即可成为子宫内膜异位症。这种异位的内膜在组织学上不但有内膜的腺体，且有内膜间质围绕；在功能上随雌激素水平而有明显变化，即随月经周期而变化，但仅有部分受孕激素影响，能产生少量“月经”而引起种种临床现象。患者如受孕，异位内膜可有蜕膜样改变。这种异位内膜虽在其他组织或器官内生长，但有别于恶性肿瘤的浸润。本病发生的高峰在3040岁。子宫内膜异位的实际发生率远较临床所见为多。如在因妇科其他病行剖腹探查时及对切除的子宫附件标本仔细作病理检查，可发现约2025患者有异位的子宫内膜。【病因学】一、种植学说 最早（1921）有人认为，盆腔子宫内膜异位症的发生，系子宫内膜碎片随经血逆流，通过输卵管进入盆腔而种植于卵巢或盆腔其他部位所致。临床上在月经期行剖腹探查时可在盆腔中发现经血，且经血中查见子宫内膜。剖宫手术后所形成的腹壁疤痕子宫内膜异位症，是种植学说的好例证。二、浆膜学说 亦名化生学说，认为卵巢及盆腔子宫内膜异位症系由腹膜的间皮细胞层化生而来。副中肾管是由原始腹膜内陷发育而成，与卵巢的生发上皮、盆腔腹膜、闭锁的腹膜凹陷，如腹股沟部的腹膜鞘状突（努克管）、直肠阴道隔、脐等，都是由体腔上皮分化而来。凡从体腔上皮发生之组织，均有潜在能力化生成几乎与子宫内膜不能区分的组织，因而腹膜间皮细胞可能在机械性（包括输卵管通气、子宫后位、宫颈阻塞）、炎性、异位妊娠等因素刺激下，易发生化生而成异位症的子宫内膜。卵巢表面的生发上皮因属原始体腔上皮，更具有分化的潜能。在激素、炎症的影响下就可分化成胚胎时所能形成的各种组织，包括子宫内膜。卵巢是外在性子宫内膜异位症中最易累及的部位，用化生学说很易解释。种植学说不能解释超越盆腔以外的子宫内膜异位症的发生原因。三、免疫学说 1980年eed等报道，异位内膜周围有淋巴细胞、浆细胞浸润，巨噬细胞内含有铁血黄素沉着及不同程度的纤维化。他们认为是由于异位内膜病灶做为异物，激活了机体的免疫系统所致。此后，许多学者从细胞免疫、体液免疫等方面探讨内异症的病因及发病机理。（一）细胞免疫功能缺陷 1.T淋巴细胞功能缺陷；2.自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）功能缺陷：NK细胞是一群异质性多功能的免疫细胞，其功能特征是不需抗体存在，不需经抗原致敏，即可杀伤某些肿瘤细胞或病毒感染细胞，在体内免疫监护中起重要作用。（二）体液免疫功能缺陷 有关子宫内膜异位组织发生的理论还有：淋巴播散学说。认为子宫内膜可经淋巴道播散，先后有人发现宫旁淋巴结及髂内淋巴结中含有子宫内膜组织。但这一学说的弱点在于区域性淋巴结中央很少见到内膜组织，常发部位也不符合正常的淋巴引流；血流播散学说。根据文献报道，在静脉、胸膜、肝实质、肾脏、上臂、下肢等均曾发现过异位的子宫内膜。一些学者认为最大可能是内膜经过血流播散至上述组织、器官而致，且曾在兔肺内引起实验性子宫内膜异位症。但有人认为这些情况，虽可能是通过血行播散所致，但局部化生这一因素仍不能排除，因胸膜亦由体腔上皮分化而来。在胚胎期产生胚芽及中肾管时，有可能发生体腔上皮异位于其中，日后组织可化生而在各该部形成子宫内膜异位症。不论异位子宫内膜来源如何，其生长均与卵巢内分泌有关，临床资料可以说明，如此症多半发生在生育期妇女（3050岁占80%以上），且常并发有卵巢功能失调。切除卵巢后，则异位内膜萎缩。异位子宫内膜的生长主要依靠雌激素，妊娠期孕激素分泌较多，异位内膜即受到抑制。长期口服合成孕激素如炔异诺酮，造成假孕，亦可使异位内膜萎缩。【病理改变】一、内在性子宫内膜异位症 内膜由基底部向肌层生长，局限于子宫，故又名子宫腺肌病。异位的子宫内膜常弥散于整个子宫肌壁，由于内膜侵入引起纤维组织及肌纤维的反应性增生，使子宫一致性胀大，但很少有超过足月胎儿头大者。不均匀或局灶型分布者一般以后壁多见，由于局限在子宫一部，往往使子宫不规则增大，酷似子宫肌瘤。切面可见增生的肌组织亦似肌瘤呈漩涡样结构，但无肌瘤所具有与周围正常肌纤维分开的包膜样组织。病灶中间有软化区，偶可见到散在的含有少量陈旧积血的小空腔。镜检所见的内膜腺体与子宫内膜腺体相同，其周围由内膜间质所包绕。异位内膜随月经周期而改变，但分泌期改变不明显，表示异位的内膜腺体受孕激素影响较小。当受孕时，异位内膜的间质细胞可呈明显蜕膜样变，已如上述。二、间质性子宫内膜异位症 为内在性子宫内膜异位症的一种特殊类型，较少见，即异位的内膜仅有内膜间质组织，或子宫内膜侵入肌层后间质组织发展的范围及程度远远超过腺体成分。一般子宫一致性增大，异位细胞散布于肌层或集中在某一区域，色黄，常具有弹性橡皮样硬度，较肌瘤软，在切面往往可以看到索状小虫样突起，就可据以确立诊断。异位组织亦可向宫腔发展形成息肉状肿块，多发性，表面光滑，蒂宽与子宫肌壁有较大面积的直接连系，并可由宫壁向宫腔或沿子宫血管向阔韧带内突出。向宫腔突出者致成月经过多甚或绝经后流血；向阔韧带突出者可经妇科双合诊查出。间质性子宫内膜异位症可有肺播散，甚至在切除子宫数年后还能发生。由于这种特点，有人认为间质性子宫内膜异位症是低底恶性的肉瘤。三、外在性子宫内膜异位症 内膜侵犯子宫以外的组织（包括由盆腔侵犯子宫浆膜层的异位内膜）或器官，常累及多个器官或组织。卵巢为外在性子宫内膜异位症最常发生的部位，占80，其次为子宫直肠窝之腹膜，包括子宫骶韧带，子宫直肠窝前壁相当于阴道后穹窿部位，子宫颈后壁相当于子宫颈内口处。有时异位内膜侵犯直肠前壁，使肠壁与子宫后壁及卵巢形成致密粘连，术中很难分离。外在性子宫内膜异位症也可侵入直肠阴道隔而在阴道后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小点，甚至可形成菜花样突起，酷似癌瘤，经活检才能证实为子宫内膜异位症。此外如前所述输卵管、宫颈、外阴、阑尾、脐、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴结，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮肤皆可能有异位内膜生长。子宫直肠窝处异位子宫内膜，亦可在腹膜上形成紫黑色出血点或积血小囊，包埋在粘连严重的纤维组织中，镜检可见典型的子宫内膜。该处异位的内膜组织尚可向直肠阴道隔及子宫骶韧带扩展形成触痛性坚实结节。或穿透阴道后穹窿粘膜，形成蓝紫色乳头状肿块，经期可出现许多小出血点。如直肠前壁受累，则可发生经期大便疼痛，有时内膜病变围绕直肠扩展形成狭窄环，与癌瘤极为相似，肠道受侵约占内膜异位症10%左右。病变常位于浆膜及肌层，很少粘膜受侵而发生溃疡。偶有由于在肠壁形成肿块或造成纤维性狭窄或粘连引起肠管过度屈曲而发生肠梗阻，并可发生刺激症状，如间歇性腹泻，月经期更加重。【临床表现】子宫内膜异位症的症状与体征随异位内膜的部位而不同，并与月经周期有密切关系。一、症状（一）痛经：为一常见而突出的症状，多为继发性，即自发生内膜异位开始，患者诉说以往月经来潮时并无疼痛，而从某一个时期开始出现痛经。可发生在月经前，月经时及月经后。有的痛经较重难忍，需要卧床休息或用药物止痛。疼痛常随着月经周期而加重。由于雌激素水平不断高涨，使异位的子宫内膜增生、肿胀，如再受孕激素影响则出血，刺激局部组织，以致疼痛。如系内在性子宫内膜异位症，更可促使子宫肌肉挛缩，痛经势必更为显著。异位组织无出血的病例，其痛经可能由血管充血引起。月经过后，异位内膜逐渐萎缩而痛经消逝。此外，在盆腔子宫内膜异位症中，可查出许多炎症过程，很可能局部的炎症过程伴有活跃的腹膜病变，从而产生前列腺素、激肽和其他肽类物质引起疼痛或触痛。但疼痛程度往往不能反映出腹腔镜检所查出的疾病程度。临床上子宫内膜异位显著，但无痛经者，占25左右。妇女的心理状况也能影响痛觉。（二）月经过多：内在性子宫内膜异位症，月经量往往增多，经期延长。可能由于内膜增多所致，但多伴有卵巢功能失调。（三）不孕：子宫内膜异位患者常伴有不孕。根据天津、上海两地报道，原发性不孕占41.543.3，继发性不孕占46.647.3。不孕与内膜异位症的因果关系尚有争论，盆腔内膜异位症常可引起输卵管周围粘连影响卵母细胞捡拾或导致管腔堵塞。或因卵巢病变影响排卵的正常进行而造成不孕。但亦有人认为长期不孕，月经无闭止时期，可造成子宫内膜异位的机会；而一旦怀孕，则异位内膜受到抑制而萎缩。（四）性交疼痛：发生于子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症，使周围组织肿胀而影响性生活，月经前期性感不快加重。（五）大便坠胀：一般发生在月经前期或月经后，患者感到粪便通过直肠时疼痛难忍，而其他时间并无此感觉，为子宫直肠窝及直肠附近子宫内膜异位症的典型症状。偶见异位内膜深达直肠粘膜，则有月经期直肠出血。子宫内膜异位病变围绕直肠形成狭窄者有里急后重及梗阻症状，故与癌瘤相似。（六）膀胱症状：多见于子宫内膜异位至膀胱者，有周期性尿频、尿痛症状；侵犯膀胱粘膜时，则可发生周期性血尿。腹壁疤痕及脐部的子宫内膜异位症则出现周期性局部肿块及疼痛。张令浩报道，490例不孕症腹腔镜检查中，229例为不同期别的子宫内膜异位症。输卵管双侧通畅的为50例（21.8%），一侧通畅，另一侧欠通畅或阻塞者为73例（31.7%），双侧欠通或一侧欠通、一侧阻塞者为72例（31.3%），双侧不通者49例（21.3%）。双侧输卵管不通肯定不能自然致孕，占内异症不孕的1/5；双侧或一侧通而不畅者占1/3弱；1/5双侧皆通或一侧通占到1/3弱。输卵管阻塞或通而不畅者，以及伞端周围有粘连，皆影响卵细胞进入输卵管内。但一侧通畅输卵管，甚至两侧都通者，也发生不孕。此外，卵巢受异位子宫内膜破坏也影响卵细胞发育或排卵及黄体功能不健。上述变化容易解释不孕机制。内异症患者自身免疫反应也对精子和受精卵不利。内异症患者流产率也较高。据Jones及Jones和Naples等报道，内异症受孕者流产率可同达4447%。Naples还报道，内异症患者经手术治疗后，流产率下降到8%。二、体征 内在性子宫内膜异位症患者往往子宫胀大，但很少超过3个月妊娠。多为一致性胀大，也可能感到某部比较突出犹如子宫肌瘤。如为后位子宫，往往粘连固定。在子宫直肠窝，子宫骶韧带或宫颈后壁常可触及一二个或更多硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，多有明显触痛，肛诊更为明显，这点很重要。偶然在阴道后穹窿可见到黑紫色大出血点或结节。如直肠有较多病变时，可触及一硬块，甚至误诊为直肠癌。卵巢血肿常与周围粘连、固定，妇科双合诊时可触及张力较大之包块并有压痛，结合不孕史易误诊为附件炎块。破裂后发生内出血，表现为急性腹痛。【诊断】本病多发生在3040岁妇女。主诉为继发性渐进性严重痛经，应高度怀疑为子宫内膜异位症。患者常伴有不孕、月经过多及性感不快。妇科检查时子宫略胀大，子宫骶韧带或子宫颈后壁有结节触及时，可诊断为子宫内膜异位症。卵巢内膜样囊肿存在时，双合诊可触及一侧或双侧囊性或囊实性肿块，一般在10cm直径以内，与周围有粘连感。直肠、膀胱周期性出血，月经期排便疼痛，首先应考虑直肠、膀胱的子宫内膜异位症，必要时可做膀胱镜或直肠镜检查，有溃疡时还应取组织做病理检查。腹壁疤痕有周期性硬结、疼痛，病史中有经腹子宫腹壁悬吊术、剖腹产或剖宫手术者，则诊断亦可确立。可疑病例经药物治疗有效者亦可诊断。凡形成局部肿块接近体表者尽可能取组织（切取或用肝穿刺针取）送作病理检查，可以确诊。B超内膜样囊肿声象图呈颗粒状细小回声。如囊液粘稠，内部漂浮有内膜碎片时，易与畸胎瘤内脂肪中含有毛发的回声特点相似，即为液内见小细光带，呈平行虚线状分布。有时内部见分隔，将其分成数个大小不等的囊腔，各个囊腔之间回声不一致，常与子宫粘连，而两者边界不清。畸胎瘤则一般囊肿边界清晰。卵巢内膜样囊肿，也易与附件炎块及输卵管妊娠声象图混淆，故应结合临床各自特点加以鉴别。此外，应用阴道探头，使肿块处于高频率声的近场，对位于盆腔肿块性质的鉴别，有其优越性，可确定肿块性质及来源，还可在超声指导下穿刺抽取囊液或活检，以明确诊断。X线检查：可做单独盆腔充气造影、盆腔充气造影及子宫输卵管碘油造影和单独子宫输卵管造影。多数内异症患者有内生殖器官的粘连及与肠曲粘连。异位内膜最易种植于子宫直肠陷凹，故粘连的内生殖器易发生于子宫直肠陷凹，使之变浅，尤其在盆腔充气造影侧位片显示更明显。输卵管卵巢可形成粘连团块，在充拍片或在充气造影显示更清楚。碘油子宫输卵管造影可保持通畅或通而欠畅。往往24小时复查片中可见碘油因粘连而涂抹不佳，呈小团块状或粗细不等的点状似雪花样表现。结合排除其他不孕原因及具有痛经等病史，可有助于诊断子宫内膜异位症。腹腔镜：为诊断内异症的有效方法。镜检所见最新鲜的种植灶呈黄色小水泡；生物活性最强的为大焰状出血灶；多数散在病灶融合成咖啡色斑块，并向深部植入；骶韧带增粗、硬化、缩短；盆底腹膜疤痕形成，使子宫直肠窝变浅；卵巢种植灶多起于卵巢游离缘及其背侧，最初为13mm肉芽状灶，渐渐向卵巢皮质发展，形成巧克力囊，表面呈灰兰色，多为双侧，相互连粘，倒向子宫直肠窝，与子宫、直肠及周围组织广泛粘连。期输卵管无异常，期卵管跨于巧囊之上，被动延长，呈水肿，蠕动受限，伞部多正常，通畅或通而不畅。做腹腔镜时应做子宫输卵管通液术。1.抗子宫内膜抗体（EMAb）：1982年Mathur用血凝、间接免疫荧光法发现在内异症患者血液、宫颈粘液、阴道分泌物中和子宫内膜处有EMAb。许多学者报告不同例数，用不同方法，侧出内异症患者血液中含有EMAb，其敏感性在5675%，其特异性在90100%。患者经丹那唑及促性腺激素释放激素激动剂（GNRHa）治疗后，血清中EMAb浓度明显降低。故血清EMAb的检测，不失为一种内异症患者诊断及疗效观察的有效辅助手段。2.CA-125：70年代末Knapp和Bast首先制备了人卵巢上皮细胞癌细胞膜抗原、抗体板，命名为CA-125（抗原）和OC-125（抗体），为临床分子生物学研究的突出良好开端。Barbeiri认为内异症患者CA-125升高的原因为，内异症内膜细胞反流入盆腔后，经过体腔生化间变（biochemical coelomic metaplasia），从而产生较多CA-125抗原。此外内异症者伴炎症，增加CA-125抗原。这种抗原经常出现于患者血液中而产生抗体。【鉴别诊断】一、子宫肌瘤 子宫肌瘤常表现类似症状。一般子宫内膜异位症痛经较重，为继发、渐进。子宫一致性胀大，但不甚大。如伴发其他部位异位内膜时，则有助于鉴别。确实困难者可试用药物治疗，如症状迅速（用药12个月）改善，诊断倾向于子宫内膜异位症。应当指出，子宫腺肌病可与子宫肌瘤同时存在（约10%）。一般术前较难鉴别，须待手术切除子宫的病理检查。二、附件炎 卵巢的子宫内膜异位症，往往误诊为附件炎症。二者都能在盆腔形成有压痛的固着包块。但子宫内膜异位症病人无急性感染病史，患者多经各种抗炎治疗而毫无效果。并应详细询问痛经开始时期及疼痛程度。这种病例往往子宫直肠窝处有异位内膜结节，如仔细检查当可查出，有助诊断。必要时可用药物试探治疗，观察有无疗效来鉴别。一般在卵巢的子宫内膜异位症，输卵管往往通畅。因此可试用输卵管通水试验，如通畅，则可排除输卵管炎症。三、卵巢恶性肿瘤 卵巢癌误诊为卵巢的子宫内膜异位症，则延误治疗，故必须慎重。卵巢癌不一定有腹痛症状，如有往往也为持续性，不像子宫内膜异位症的周期性腹痛。检查时卵巢癌为实质感，表面凹凸不平，体积亦较大。卵巢的子宫内膜异位症还可能伴发其他部位的子宫内膜异位症，而兼有各该部位病变的体征。对于不能鉴别的患者，年龄大的应实行剖腹探查，年纪轻的可短时按子宫内膜异位症治疗，以观察疗效。四、直肠癌 当子宫内膜异位症侵犯直肠、乙状结肠而范围较广时，往往在该处形成硬块，造成部分梗阻，个别情况异位子宫内膜侵及肠粘膜引起出血，则更似直肠癌。但直肠癌的发生率远较肠子宫内膜异位症的发生率高。一般直肠癌患者体重减轻明显，肠出血较频，与月经无关，无痛经。肛诊时肿瘤固定于肠壁，肠壁四周皆狭窄。钡灌肠可见肠粘膜不平，钡充盈不良范围小。乙状结肠镜检查看到溃疡，出血，活检可确诊。肠子宫内膜异位症体重不减轻，肠很少出血，个别出血也在月经期发生，痛经较重。肛诊时粘膜与其底部肿块不相粘连，仅前壁发硬。钡灌肠显示肠粘膜光滑，钡充盈不良范围广。【治疗措施】治疗前尽可能明确诊断，并考虑患者年龄，对生育要求、病情严重程度、症状及病灶范围，加以全面考虑。一、激素治疗（一）丹那唑：是一种合成甾体17-乙炔睾丸酮的衍生物。其主要作用是抑制下丘脑GnRH产生，从而使FSH、LH合成及释放减少，导致卵巢功能受抑制。亦可直接抑制卵巢甾体激素的合成或竞争性与雌孕激素受体结合，从而导致异位内膜萎缩，不排卵及闭经。丹那唑还有轻度雄激素作用，产生毛发增多，声音变低沉，乳房变小及痤疮出现等男性化表现。丹那唑另一常见副作用是水分潴留及体重增加。患有高血压、心脏病或肾功能不全者不宜应用。丹那唑主要通过肝脏代谢，并可能对肝细胞产生一定损害，故患有肝疾患的妇女禁用。常用剂量为400mg/d，为24次口服，从月经开始服用，一般在1个月左右症状即有所减轻。如无效，可加至600800mg/d，取得效果后再逐渐减至400mg/d。疗程一般为6个月，90100%均取得闭经的效果。丹那唑对盆腔腹膜的内异症疗效较好，对大于1cm直径卵巢异位肿块疗效较差。（二）内美通（Nemestran）：即3烯高诺酮（R2323），为19去甲睾丸酮衍生物，具有较高抗孕激素活性及中度抗雌激素作用，抑制FSH及LH分泌、使体内雌激素水平下降，异位内膜萎缩、吸收。（三）促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：1982年Meldtum及Lemay报道，应用LHRHa治疗内异症获得良好效果。LHRH对垂体有双相作用。LHRH大量持续应用，使垂体细胞呈降调反应，即垂体细胞受体被激素占满无法合成释放FSH、LH、而起反调节作用。副反应为潮热、阴道干燥、头痛、阴道少量流血等。（四）三苯氧胺（Tamoxifen，TMX）：为双苯乙烯衍生物。剂量为10mg2/d，月经第五天开始，20天为1疗程。（五）合成孕激素：可用炔异诺酮、炔诺酮或甲孕酮（安宫黄体酮）等作周期性治疗，使异位内膜退化。从月经周期第六天开始至第二十五天，每日口服上述一种药物510mg。疗程视治疗效果而定，此法可抑制排卵。因此，对希望生育者，可从月经周期第十六天开始到第二十五天，每日应用炔异诺酮或炔诺酮10mg。这样既可控制子宫内膜异位症，又不致于影响排卵。部分病例在治疗期有较重的副作用，如恶心、呕吐、头痛发胀、子宫绞痛、乳房疼痛以及由于水分潴留及食欲改善而体重过度增加等，给予镇静剂、止吐剂、利尿药及低盐饮食可以减轻。睾丸素：对本症也有一定疗效。应用剂量应随病人之耐受量而定。最好开始剂量为10mg，每日2次，于月经周期后2周开始口服。这种剂量很少影响月经周期及发生男性化副作用。但要达到止痛目的常需持续服用几个周期。此后可减低剂量再维持治疗一个时期后，停药观察。如能妊娠，则本病即能治愈。二、手术治疗手术治疗为子宫内膜异位症的主要方法，因为在直视下可以基本上明确病灶范围和性质，对解除疼痛，促进生育功能效果较好，疗程短尤其对重症者，纤维化多，粘连紧密，药物不易奏效。较大卵巢内膜样囊肿，药物治疗无效，手术尚有可能保留有效卵巢组织。手术可分为保守性手术，半根治性手术和根治性手术3种。（一）保守性手术：主要用于年轻、有生育要求者。保留子宫及附件（尽量保留双侧），只是切除病灶，分离粘连，重建卵巢，修复组织。近年来应用显微外科手术，切除异位病灶，仔细缝合创面，重建盆腔腹膜，仔细止血，彻底冲洗，使手术效果臻于完善，提高手术后妊娠成功率，降低复发率。1.腹腔镜手术：通过腹腔镜检查，可明确诊断，可用特种设计的刀、剪、钳等进行病灶切除，分离粘连。在腹腔镜下可用CO2激光器或氦-氖激光器烧灼病灶，即在耻骨联合上2cm处做第二切口，激光刀通过这切口的套管进入盆腔，在腹腔镜直视下烧灼病灶。也可经腹腔镜穿刺吸出囊液，再用生理盐水冲洗，然后注入无水乙醇510ml，固定510分钟后吸出，最后用生理盐水冲洗后吸出。在腹腔镜下还可行输卵管通液检查。2.B超下行卵巢内膜样囊肿穿刺术：对手术剥离术后或腹腔镜下穿刺后复发病例，可考虑超声下穿刺术及药物治疗。3.剖腹保守性手术：用于较严重病灶粘连患者，尤其是无腹腔镜设备医疗机构或腹腔镜掌握不熟练者，皆可实行剖腹手术分离粘连，挖除卵巢子宫内膜样囊肿，尽可能保留正常的卵巢组织，如病灶仅限于一侧且较重，另一侧正常，有人主张将病侧附件切除。这样做妊娠率较保留病侧卵巢后的妊娠率高。还可做简单子宫悬吊术。是否做骶前神经切除值得商榷。保守手术的重要目的之一，为希望妊娠足月分娩，故术前应对夫妇双方进行彻底的不孕检查。术后复发者仍可再次采用保守手术，仍可获得疗效。（二）半根治手术：无生育要求，病灶严重，而年龄较轻者（45岁），可行子宫和病灶全切，但尽可能保留一侧正常的卵巢组织，以避免绝经期症状过早出现。一般认为半根治术后复发率低，后遗症少。切除子宫可去除具有活力的子宫内膜细胞种植的来源，从而可减少复发机会。但因保留了卵巢仍有可能复发。（三）根治性手术：年龄接近绝经期，尤其病情重，有过复发者，应实行全子宫及双侧附件切除。手术时尽可能避免卵巢内膜囊肿破裂。囊液流出时应尽快吸尽，冲洗。术后出现更年期综合症者，可用镇静剂及尼尔雌醇。腹壁、会阴切口处发生子宫内膜异位症者，应彻底切除，否则会复发。子宫内膜异位症患者常合并排卵功能障碍，故不论采用激素治疗或保守性手术治疗，皆可用HMG或/及克罗米芬促卵泡成熟排卵。如为不育而实行保守手术治疗者，可应用激素治疗36个月以巩固疗效。但有人认为，术后1年是妊娠最易发生的时间，用丹那唑或假孕治疗，反而减少受孕机会而不主张用。三、放射治疗虽然放疗用于子宫内膜异位症已有多年历史，但应用多种药物及手术达到很高疗效，一般不破坏卵巢功能，而放射治疗子宫内膜异位症的作用，在于破坏卵巢组织，从而消除卵巢激素的影响，使异位的内膜萎缩，达到治疗的目的。放射线对异位的内膜破坏作用并不明显，但对既不能耐受激素治疗又因病灶位于肠道、泌尿道及广泛盆腔粘连，尤其是合并心、肺或肾等严重疾病，本人又十分惧怕手术的个别患者，也可采用体外放疗，破坏卵巢功能，达到治疗目的。即便个别接受放疗者，必须先明确诊断，特别是不能将恶性卵巢肿瘤误诊为子宫内膜囊肿，以至错治而延误正确治疗。【预防】根据目前公认的病因，注意下列几点，可能预防子宫内膜异位症的发生。一、避免在临近月经期进行不必要的、重复的或过于粗暴的妇科双合诊，以免将子宫内膜挤入输卵管，引起腹腔种植。二、妇科手术尽量避免接近经期施行。必须进行时，术中操作要轻柔，避免用力挤压宫体，否则有可能将内膜挤入输卵管、腹腔。三、及时矫正过度后屈子宫及宫颈管狭窄，使经血引流通畅，避免淤滞，引起倒流。四、严格掌握输卵管通畅试验（通气、通液）及造影的操作规程，不可在月经刚干净或直接在刮宫这一周期进行，以免将内膜碎片经输卵管压入腹腔。五、剖宫产及剖宫取胎术中应注意防止宫腔内容溢入腹腔，在缝合子宫切口时，勿使缝线穿过子宫内膜层，缝合腹壁切口前应用生理盐水冲洗，以防内膜种植。由于原因是多方面的，上述的预防意见也仅对少数情况适用，经血倒流本身是否致成子宫内膜异位症尚有争议。子宫内膜异位症的治疗 日期：2006-2-7 12:32:00 来源:上海协和医院 编辑：merryjuan 应根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等不同情况加以全面考虑。原则上症状轻微者采用期待疗法;有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病变较重者行保守手术;年轻无继续生育要求的重度患者可采用保留卵巢功能手术辅以激素治疗;症状和病变均严重的无生育要求患者可考虑根治性手术。现分述如下： 1、期待疗法：适用于病变轻微、无症状或症状轻微患者，一般可每数月随访一次。若经期有轻微疼痛时，可试给前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛、萘普生、布洛芬或双氯芬酸钠等对症治疗。希望生育的患者，应作有关不孕的各项检查如输卵管通液试验或子宫输卵管碘油造影，特别是在腹腔镜检查下行输卵管通液试验，必要时解除输卵管粘连扭曲，以促使尽早受孕。一旦妊娠，病变组织多坏死、萎缩，分娩