重症病人的营养管理.doc

重症病人的营养管理一、概述 危重病人在病因治疗的同时应特别强调生命体征的稳定。为此必须施行全身管理，包括循环、呼吸、水电解质及营养管理。后者的目的是保障危重病人的摄入总热量，并保障营养的质和量。营养管理是通过营养支持，保障病人细胞和器官功能，使其免疫力增加，创伤愈合，并发症（多器官功能障碍综合征）和死亡率下降，并减少住院天数和降低费用。 （一）正常人体能量的保有量 以70kg体重为例，人体总能量的保有量为732200kI（175 000kcal），其中脂肪623 416kJ（149 000kcal）、蛋白100 416kJ（24 000kcal）、糖类4 184kJ（1000kcal）。 （二）绝食状态下的人体代谢变化 脑的主要能量为葡萄糖，部分为酮体（keton body）。由于饥饿，体内贮存的糖原（gluco-gens，动物淀粉）不能满足需要，其需求由氨基酸进行糖原异生，蛋白分解，主要是由肌肉组织分解。每日需75g蛋白，即200300g肌肉的分解。绝食早期机体能量消耗下降约7531kJ/d（1 800kca1/d），其中蛋白、糖原提供2 385kJ（570kca1），其他由脂肪供应。继续绝食，能量消耗再下降约6 276kJ/d（1 500kcal/d），脂肪动员增加，而蛋白作为能源消耗减少到20g/d，脑组织利用酮体作为能量增加到50以上。一般营养状态不好，基础能量可下降40，若用5糖液补充，可以抵消减少量的1030。 （三）各种应激状态下的能量代谢特点 1、能量消耗明显增加，与饥饿状态不同，其表现为高代谢（hypermetabolic）和高分解代谢（hypercatabolic）。即动员脂肪和蛋白分解，分解代谢激素（catabolic hormone）分泌亢进，其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例如，一般外伤比安静时能量消耗增加10，择期手术增加1020，重症外伤增加2050，败血症增加2060，重症烧伤增加100。 2、糖利用能力下降，糖对胰岛素抵抗。 3、氨基酸、甘油、乳酸增加，进入糖原异生。 4、即使输入糖也不能阻止糖原异生。 5、脂肪分解亢进。 6、脂肪酸合成亢进。 7、蛋白分解和合成均亢进，但分解代谢超过合成代谢，出现负氮平衡。氮排出由正常的68g/d，增加到2040g/d。与饥饿状态不同，应激状态下脑组织利用酮体的能力没有亢进，因而对糖的需求增加，而促进氨基酸的糖原异生，导致对氨基酸需求增加和负氮平衡加重。由于急性时相蛋白的合成、创伤愈合、脑及造血器官能量的需求，每日有250g蛋白，约合7501000g肌肉组织耗损。 8、静脉营养不能完全抑制蛋白的分解代谢。感染（败血症）、大手术后、创伤（包括烧伤）、糖尿病酮症酸中毒、多器官功能障碍综合征及恶性肿瘤放射治疗和化学治疗，ICU中广泛使用肌肉松弛剂、镇静剂、各种正性肌肉兴奋性药物、病人卧床不起等因素，均可导致蛋白质的严重丢失。体内蛋白质与脂肪不同，蛋白质是应激状态时的高效能源，而且构成细胞的功能结构，蛋白质的丢失可导致结构损坏和特定功能丧失。给以强化营养支持，可以保障提供充足的能源和蛋白质，使分解代谢减轻。但要维持和增加体内的蛋白质是很困难的，甚至不可能。若病程短（1周以内），营养情况好，对人体基本没有影响；若病程长，营养不良，即进入分解代谢产生的备种影响，即免疫功能抑制、院内感染增加、组织修复能力下降、活动能力减退，导致人工呼吸机脱机困难和长期卧床者并发症增加（血栓性静脉炎和肺栓塞）。 （四）静脉营养及肠内营养的选择 重症病人若首选静脉营养，因是非生理途径，可明显加重肝脏负担；导管和营养剂的感染可导致败血症。此外，IgA的下降等均为静脉营养的明显缺陷。肠道数日无食物通过，小肠粘膜缺乏谷氨酰胺和纤维素等必不可少的营养支持，可发生萎缩，导致屏障功能下降，成为多器官功能障碍综合征的起动因素。所以，近来已倾向尽早进行肠内（口或导管）营养，使胃和肠粘膜直接得到能量供应，加强肠屏障功能，降低消化道出血的发生。如谷氨酰胺、纤维素等已成为肠内营养的必备成分。若肠道功能障碍、食物滞留在肠道，可发生细菌繁殖滋生和坏死性肠炎，可考虑经内镜行胃造瘘。再经胃造瘘口，在内镜下进行小肠内导管插入，营养剂直接进入小肠。肠内营养可并发腹泻，故宜用粪便量少的营养剂。肠内营养的禁忌证为肠梗阻、肠功能障碍和严重腹腔内感染。 （五）某些特殊的营养要素 1、谷氨酰胺（glutamine，Gln） 在正常情况下为非必需氨基酸，人体内含量丰富，由骨骼肌和肺提供，作为肠粘膜和生长快速细胞的必需营养，而肠粘膜尚需外源性Gln的支持。分解代谢情况下，人体需求大量增加，虽骨骼机加速产生Gln，可是血液中的浓度仍然下降，必需提供外源性Gln。 Gln的功能包括：对肾脏，Gln提供氨而维持铵离子的排泄，保持酸碱平衡；对肠胃道，Gln为小肠细胞和结肠细胞的初级能量来源，可供氧化之用，保障和支持消化道的粘膜生长，加强和修复粘膜细胞，增强消化道的免疫屏障功能，从而阻止多器官功能障碍综合征等严重并发症的起动，降低重危病的死亡率和致残率；支持快速增长组织如成纤维细胞；作为免疫活性组织氧化所需能源，可提供生物合成过程中氮和碳的来源。所以，分解代谢的情况下，及时提供外源性Gln是必不可少的。它可使血浆中Gln浓度维持正常或轻度上升，特别是细胞间液的浓度应维持正常，从而改善负氮平衡，增加多糖体的含量，增加骨骼肌的蛋白合成。因Gln遇热不稳定，目前肠外营养（TPN）均需补充适当的外源性Gln（肠内给予），有利于增加肠粘膜免疫屏障功能。在肠要素营养中，Elental（由日本味之株式会社报道）已广泛应用于各类重症疾病，如放射治疗、化学治疗、大面积烧伤、感染以及感染性肠道疾病。在大面积烧伤中，实施Gln的早期营养支持，可明显减少应激性溃疡的发生，促进应激性溃疡时胃粘膜损伤的修复作用，并且非常安全。 2、精氨酸 重症疾病有益的氨基酸是生长激素、催乳素、胰岛素和胰高血糖素的强有力的促分泌激素。口服精氨酸可促进对丝裂原的刺激，使淋巴母细胞合成增加。癌症术后口服精氨酸，可增强T细胞对伴刀豆球蛋白A的刺激反应，增加CD4T细胞的百分率，增加血浆生长抑素C的浓度。精氨酸能促进伤口愈合，改善免疫反应，减缓胸腺退化。现已了解，精氨酸是通过下丘脑-垂体轴完整性发挥作用的。 3、其他 支链氨基酸（BCAA）可刺激胰岛素的分泌，是骨骼肌的能量来源。n-3脂肪酸亦可增加免疫反应， n-3脂肪酸加精氨酸可减少感染。在特殊代谢情况下，有些“条件必需氨基酸”除上述之外，尚有酪氨酸、半胱氨酸、鸟氨酸和牛磺酸。 4、抗氧自由基的营养支持 如维生素A、C、E，胡萝卜素，半胱氨酸，谷胱甘肽，牛磺酸以及抗氧化酶系统中作用于辅酶的某些微量元素，其临床效果及其作用等尚需进一步研究。 5、生长激素（GH）在危重病中的应用 细胞能够合成和分泌生长物质，使其他特异细胞和组织维持或加速生长。该类生长因子有炎性细胞因子，是针对炎症反应而产生，能促进细胞增生和改变免疫反应；造血生长因子，能刺激骨髓造血细胞的增生，可用于长期化学治疗和慢性疾病，或其他原因引起的白细胞减少和免疫抑制；体细胞生长相关的因子，如GH等，常用于抑制与分解代谢有关的蛋白丢失；组织修复活性因子。 GH可以改善氮平衡，使氮的摄取增加，尿中氮排出下降，磷和钾的平衡改善，白蛋白的分解代谢下降。危重病人使用GH在增加胰岛素效应的同时，可加速脂肪动员的利用。CH促胰岛素作用和氮潴留，说明胰岛素有蛋白质合成效应。在临床对照研究中发现，接受GH者比对照组体重下降少、氮丢失少，GH使蛋白合成增加，肌肉力量亦比对照组下降更少，有利于呼吸机撤机和恢复正常活动，缩短康复时间。 GH可加速伤口愈合，在烧伤治疗中已得到公认。其作用与血中胰岛素样生长因子1（IGF1）的增加有关。GH刺激内源性IGF1的合成，并发挥许多合成代谢和生长促进方面的作用。正常人体肝脏是产生IGF- 1的主要场所，身体其他部位也可产生IGF1，但在不同器官其水平不同。它在体内并无贮存，它的浓度与体内GH含量、病人营养状况和年龄有关。在危重病人中使用GH，除可使伤口愈合加快和肌肉力量比对照组下降更少外，其他作用尚在研究之中。糖尿病血糖控制差的患者，GH有助于控制高血糖及纠正低血糖倾向，有利于减少蛋白分解，从而增加组织修复。 表皮生长因子在局部皮肤损伤处使用，可加快伤口愈合，减少全身反应。 有人报道在脑损伤亚低温治疗中，联合使用GH、锌、L-精氨酸，可明显增强病人的免疫力。现已成为一种亚低温治疗的常规用药。 GH治疗应以充足的营养治疗为基础，并注意特殊营养的需要。 （六）重症病人的营养种类和方法 1、肠内营养（enteral nutritiOn，EN） 又称经管营养（tube feeding，TF）。 （1）流质。 （2）经肠营养食品：食物纤维加肠内营养食品；半消化营养食品（low residue diet，LRD），以酪蛋白作为蛋白源。 （3）肠内营养剂：半消化营养剂（LRD）；消化营养剂，蛋白源为缩氨酸，含有脂肪；成分营养剂（elemental diet，ED），氨基酸为蛋白源，含超低分子脂肪。 2、静脉营养 又称肠外营养（parenteral nutrition,PN）。 (1) 末梢静脉营养（PPN）。 (2) 中心静脉营养（CPN）,高能量输液（TPN,IVH）。 静脉营养与肠内营养的比较见表6-9。3、重症病人早期肠内营养的优点 （1）实验效果： 消化道：粘膜萎缩减轻，肠道屏障功能改善，肠通透性下降，肝功能改善。 代谢：应激激素反应、蛋白和氨基酸代谢增强，高血糖的发生减少，分解激素产生减少。 免疫反应：IgA分泌增多，调理素活性增强。 （2）临床效果：外伤后败血症的发生率减少，死亡率下降，住院天数减少。 二、重症创伤病人能量管理的实施 （一）必需能量 1、基础能量代谢（BEE） 按HarrisBenedict公式讨算： 男性：BEE66.7+（13.75体重）+（5身长）-（6.76年龄） 女性：BEE65.5+（9.6体重）+（1.7身长）-（4.7年龄） 式中BEE的单位为kcal/d，应换算为许用单位，1kcal4.184kJ；身长的单位为cm，体重的单位为kg。 该公式计算简单，但紧张因素的主观性强，不能掌握重症感染的低代谢状态，不一定代表即时的改变。 2、间接能量代谢测定 首先分析吸入的氧和二氧化碳，可自动求出即时的能量消耗和呼吸商，如葡萄糖的呼吸商为1（即葡萄糖完全氧化成水和二氧化碳，其消耗的氧和产生的二氧化碳相等），脂肪为0.7，蛋白为0.8。但用于人工呼吸和吸氧的病人，操作复杂，测定仪器价高。 3、外伤病人的能量需要（TEE） TEE茬BEE活动因素紧张因素，或TEEBEE活动因素代谢克进因素 式中活动因素中若卧床为1.2，活动为1.3；紧张因素中轻度代谢亢进为1.2，中度代谢亢进为1.5，重度代谢克进为1.82.5；代谢亢进因素为氧消耗指数/120，其中氧消耗指数为氧消耗/体表面积。 （二）氨基酸的必要量 1、为尽量减轻负氮平衡，应增加氨基酸的摄入量。首先测定24h尿中氮的排出量（包括尿、引流液等），若无法测定，可以尿素氮测定取代。 氮排出量（24h）尿中尿素氮/0.8（或1.25） 摄入氮（g/d）总蛋白/6.25 氮平衡摄入氮排出氮 因异体蛋白比体内产生的蛋白分解快，所以输血可增加氮的排出。每输入血液400ml氮排出增加11g；输入白蛋白50g，排出 8g 氮。 2、从蛋白作为能量消耗，计算必需氮摄入量。 必需氮摄入量（g）能量消耗量/125 必需蛋白量（g）6.25必需氮摄入量 （三）能量与氮比值 投入体内的氮利用率与能量投入量有关，所以非蛋白能量与氮的比值很重要。正常人为150250，其利用率较好；应激状态为80150，表明应激程度增加，氮的需求也增加。目前国内常用7%凡命100ml、氮94g，其能量为1 046kJ（250kcal）。 （四）营养管理的实施方法 急性期以水和电解质为主，23d后增加营养。首先给予静脉营养，先以100%葡萄糖为主，随后80%葡萄糖加20%脂肪，每天能量为167188kJ/kg（4045kcal/kg），非蛋白能量与氮比值为150，应激严重者应减少。若存在营养障碍，保持每天能量为126167kJ/kd（3040kcal/kg），非蛋白能量与氮比值为110，并发重症感染的末期应再减少。到第5天以后，氨基酸利用增加，所以在5d内可不考虑使用。也可改用果糖和木糖醇代替葡萄糖或与葡萄糖并用，以有利于糖的利用和减低对胰岛素的抵抗。合用支链氨基酸（BCAA），即异亮氨酸、亮氨酸和缬氨酸，可抑制蛋白异化和免疫功能下降。 三、烧伤的营养管理 （一）必需能量 按Curreri公式（成人）计算： MEE25（kcal）体重（kg）+40（kcal）TBAS（%） 式中TBAS为全部烧伤面积占全身面积的百分率。最大TBAS为50%，是该公式的上限。MEE为代谢能量消耗，随疼痛、创伤处理、体温上升和镇静药使用而变化。若有条件可用间接测定法调整。式中kcal为非许用单位，应换算为许用单位，1kcal4.184kJ。 （二）能量源的组成 1、葡萄糖 占能量源的50%，过多糖可产生脂肪肝和肝功能障碍，并可使肺排出二氧化碳较多而负荷增加。烧伤产生假性糖尿病，血糖增高，使用胰岛素对抗有效。为改变糖对胰岛素的抵抗作用，可使用果糖、山梨醇和麦芽糖，但其缺点为分解代谢比葡萄糖差，易致肝功能障碍和乳酸酸中毒。而应用木糖醇可不必另加胰岛素，因其可直接进入血液循环，可以节约蛋白的消耗。 2、蛋白质 非蛋白能量与氮比值为75150，烧伤面积大时其比值可下降。烧伤表面蛋白丧失多时，不易正确估计氮平衡。当全身情况差、肝功能障碍时，蛋白合成能力下降，氨基酸利用差，输入氨基酸易发生氮质血症，应注意丙氨酸和谷氨酰胺的使用。支链氨基酸为肌肉能源，可减少蛋白的消耗。 3、脂肪 因其能使网状内皮系统功能减低，应注意栓塞的发生，为此脂肪仅占能量的20%30%，也可到40%。其中以中链及短链脂肪酸较好，若与长链脂肪酸配合使用，有利于加强肠道功能。近来已试用直接输入酮体，效果更好。其他应补充必需维生素B、维生素B2、维生素C（250500rng/d），也可每天应用大剂量维生素C170mg/kg，可克服血管通透性增高和减少补液。 （三）营养支持的实施 烧伤初期为抗休克；液体复苏阶段主要保持血液循环的稳定；烧伤后23d开始营养支持。此时病人尚处重症期，有利于植皮等外科治疗的水电解质平衡和营养支持同时开始。应尽早加入肠内营养。40%烧伤的病人，伤后6h开始肠内营养，若无并发症，第3天可以加量。应用后少数病人可有腹泻（再灌注综合征）。生长激素等生长因子已在烧伤中广泛应用。 四、重症感染的营养管理 1、每天必需热量为BEE1.52.04050（kcal/kg）。式中kcal应换算为许用单位，1kcal4.184kJ。 2、氨基酸为每天2.0g/kg。 3、糖类为每天510g/kg。 4、脂肪为非蛋白能量的20%30%。 5、非蛋白能量与氮比值为80100。 6、维生素应达到必要量以上，还应补充微量元素铁、锌等。 体温上升1，代谢增加10%（Ql0效应），氨的排出达20g/d。初期高血糖，晚期重症出现低血糖。每天补充30%36%支链氨基酸0.5g/kg用于重症感染。维生素和微量元素的补充很重要。在严重分解代谢时，加用生长激素等生长因子，合用谷氨酰胺、精氨酸、支链氨基酸、n-2脂肪酸等。 重症感染病人起初以葡萄糖摄入为好，葡萄糖氧化速度为每分钟33mg/kg，相当于每天7196kJ（1723kcal）/kg。以体重50kg的病人为例,可利用葡萄糖220300g/d，最大可达450500g/d。过大剂量可使二氧化碳的产生增加，并导致脂肪肝。