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常见贫血的诊断思路 广州中医药大学第一临床医学院内科教研室 广州中医药大学第一附属医院血液科 蓝 海,病例,患者谢丽丽，女，25岁，因“全身乏力1月余,加重伴头晕、活动后气喘2天。”由急诊于2012-03-21 步行入院。,问题一,为了明确诊断，如何问诊？,现病史:(部位）时间，急缓，程度，（性质）伴随症状，治疗情况。 既往史：慢性病史+传染病史，手术外伤。 过敏史：药物，食物。 个人史：职业，烟酒 婚育史： 家族史：遗传史,现病史： 患者于1个月前无明显诱因感全身乏力,未予重视，近2天患者自觉全身乏力加重,伴有活动后气喘,遂来我院急诊就诊，急诊查血液分析示: RBC 0.8010e9/L ，HGB 33.0g/L ， 予以告病重并输红细胞悬液2U后，今为进一步治疗由急诊以“贫血查因”收入院。自发病以来，患者神智清，精神疲倦，全身乏力，活动后气喘，偶有咳嗽，干咳无痰，偶有浓茶样的小便。月经量多色淡，无黑便及血尿，无发热恶寒，无胸闷心慌，无天旋地转，头晕头痛，无腹胀腹痛腹泻，体重无明显变化，纳眠可，二便正常。,既往史：今年1月份诊断有湿疹，否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认手术、外伤史。 过敏史：对海鲜类过敏。 个人史：久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒、药物等嗜好,无冶游史。 婚育史：未婚未育，无人工或自然流产，无死产，13岁月经来潮，约30天一个月经周期，每次仅3天左右，且月经量多色淡，2月份无月经，否认怀孕可能。 家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。,贫血概述,指外周血中单位容积内血红蛋白（HGB）、红细胞计数（RBC）和/或红细胞比容 （HCT）低于相同年龄、性别和地区的正常标准。其中以HGB浓度降低最为重要。 国内诊断标准：在海平面地区，男性成人HGB120/L及（或）HCT0.42，RBC4.5*1012女性成人110g/L及（或）HCT0.37， RBC4.0*1012，孕妇100g/L。,一般表现：疲乏、困倦、无力最常见，皮肤粘膜苍白。 缺氧 心血管系统：活动后心悸、气短，贫血性心脏病。 中枢神经系统：头痛、头晕、耳鸣、记忆力减退，严重时可晕厥。 消化系统:食欲减退、腹胀，,泌尿生殖系统：蛋白尿、夜尿，性欲减退，月经失调。 其它：皮肤干燥、毛发枯干。,贫血的程度,轻度：90g/L的血红蛋白，我们称为轻度的贫血。 中度: 60g/L90g/L之间。 重度：30g/L60g/L之间。 极重度贫血： 30g/L,这样的人往往在站立的时候就很困难。,问题二,为了明确贫血原因，应该着重进行哪些体格检查？,查 体,生命体征，面容、唇甲、黄疸、淋巴结、腹部（肝脾）、皮下出血点，舌脉。,体格检查,入院查体：体温：36.7，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：95/65mmHg。专科检查：重度贫血面容，结膜苍白，唇甲苍白，全身淋巴结无肿大。匙状甲，巩膜黄染。口腔溃疡，肝脾不大，腹部有皮疹，双下肢皮肤满布抓痕，无出血点。舌淡，苔白，脉沉细。,问题三,患者还需要做哪些检查？,辅助检查一,尿分析（-） 大便常规（-） 子宫双附件B超（-） 失血 双肾膀胱B超（-） 性激素六项（-） HCG(-) 血分析：网织球升高 胃镜？,辅助检查二,贫血组合：血清铁：4.6mol/l（偏低），铁蛋白，总铁结合力，铁饱和度正常 叶酸，维生素B12正常。 细胞形态：成熟红细胞体积偏大，白细胞及血小板比例及形态基本正常,原料不足或生生成减少,辅助检查三,生化加肝功：总胆红素、间接胆红素、直接胆红素偏高，以间接胆红素偏高为主 自免六项+抗ENA抗体：ANA抗体（+），C3偏低 地贫五项、G6PD酶检测（-） 溶血四项：coombs试验（直接抗人球蛋白试验（+）,红细胞破坏,溶血性贫血,定义：溶血是指红细胞非自然衰老而提前遭受破坏，而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血 。 按照溶血的部位分为：血管外溶血，血管内溶血 按照发病程度分：急性溶血、慢性溶血 按照发病因素分：红细胞内因素、细胞外因素,血管内溶血：是红细胞直接在血循环中破裂，红细胞的内容（血红蛋白）直接被释放入血浆。起病急，腰背部酸痛，血红蛋白血症和血红蛋白尿，慢性血管内溶血可有含铁血黄素尿。见于血型不合的输血、输注低渗溶液、PNH。,血管外溶血：即红细胞被脾、肝中的巨噬细胞（单核一巨噬细胞系统）吞噬后破坏。起病慢，脾大，血清胆红素增高，多无血红蛋白尿。见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血性贫血等。,红细胞内：形态（如球形细胞增多症），酶(G6PD)，珠蛋白链（地贫） 红细胞外： 物理与机械因素： （1）心脏内：心瓣膜钙化、心脏人工瓣膜。 （2）动脉内：微血管病性溶血性贫血、TTP。 （3）血管外：大面积烧伤、行军性血红蛋白尿。,2、化学因素：苯肼、蛇毒 3、感染因素：疟疾、支原体肺炎、传染性单核细胞增多症。 4、免疫因素：新生儿溶血性贫血、血型不合的输血、SLE，自身免疫性溶血性贫血、药物性免疫性溶血性贫血。,地中海贫血、口形细胞增多证,自身免疫性溶血,患者血液中产生抗红细胞抗体，与红细胞表面抗原结合，激活补体途径，使红细胞通过脾脏单核巨噬系统时，变形能力下降，产生溶血。分为温抗体型及冷抗体型。 症状：温抗体型有黄疸，脾大，贫血；冷抗体型血红蛋白尿，雷诺现象。 实验室检查：coomb试验（+）,骨穿要做吗？排除恶性血液病,常见贫血查因思路总结,（1）失血 （2）原料不足或生成减少： 再障、MDS、巨幼细胞性