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文档简介

护理不良事件知识培训,不良事件的定义,对患者的伤害事件并非由原发疾病所致,而是由于医疗护理行为造成的患者伤害,导致患者死亡或住院时间延长,或在离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。,护理不良事件?,是指在护理过程中发生的,不在计划中,无法预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。,护理不良事件分级(香港医管局),0 级:事件在执行前被制止; 级:事件发生并已执行,但未造成伤害; 级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床 观察及轻微处理;,护理不良事件分级(香港医管局),级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步 临床观察及简单处理; 级:重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理 级别及紧急处理; 级:永久性功能丧失; 级:死亡。,根据(ational atient afety gency)为患者安全性事件的分级定义如下,一级 无: 没有伤害。 二级 轻度:任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性 事件,导致轻度损害。 三级 中度:任何导致适度增加治疗的患者安全性事件,结 果显著,但没有永久性损害。 四级 严重:任何出现持久性伤害的患者安全事件。 五级 死亡:任何直接导致患者死亡的安全性事件。,美国国家病人安全机构,发生护理不良事件的影响, 增加病人痛苦 延长病人住院日数 增加病人经济负担 增加医院经济负担 影响护理队伍形象 影响医院形象,下例情况属于护理不良事件吗? ,1) 口服药错发,但及时发现,未造成后果。 2) 静脉注射或输液:药液渗漏, 5cm面积10cm 。 3)造成药液浪费,但及时发现,未造成后果。 4) 留取标本:时间延误,但没影响检验结果。 5) 病人发生压疮: 度压疮。 6) 执行医嘱:没及时执行,但及时发现,未造成后果。,下例情况属于护理不良事件吗?,1)口服药:错发,造成组织器官可愈性损害。 级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理; 二级 轻度:任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件,导致轻度损害。,下例情况属于护理不良事件吗?,2) 静脉注射或输液:药液渗漏, 5cm面积10cm 级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理; 二级 轻度:任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件,导致轻度损害。,下例情况属于护理不良事件吗?,3) 血液标本:溶血,造成病人血液浪费,报告延时。 级:轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理; 二级 轻度:任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件,导致轻度损害。,下例情况属于护理不良事件吗? 第几级,4) 病人发生压疮:度压疮。 级:中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理; 三级 中度:任何导致适度增加治疗的患者安全性事件,结果显著,但没有永久性损害。,下例情况属于护理不良事件吗? 第几级,5) 执行医嘱:没及时执行,影响治疗效果,延长疗程和住院时间。 级:事件发生并已执行,但未造成伤害; 一级 无: 没有伤害。,常见护理不良事件的分类, 管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床, 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他,发生在我们身边的事,给药内容错误: 1、22床患者生理盐水100ml+头孢哌酮静滴,护士认为32床也是此药,结果输给32床,当22床换液时,护士发现32床是生理盐水100ml+头孢曲松,二者有区别,患者无不适。 2、新病人医嘱甘油果糖500ml+氟美松10mg,配药护士使用备用药,整理备用药,发现氟美松剩支,苯海拉明少支,核对医嘱当天无苯海拉明医嘱,空安瓶已收走无法取证,病人无任何不良反应,当事人对事件不能充分肯定。,发生在我们身边的事,给药时间错误: 26床入壶卡,速尿时间 9:00、15:00,护士实际15:00、21:00给药,次日将提前给药。 漏给药: 护士执行口头医嘱31床甘露醇,1次 / 12h,快速静滴;并在医嘱单上签名、抄卡,提醒医生电脑医嘱未开,次日未给患者用药,造成漏输甘露醇一天。,发生在我们身边的事,重复给药: 长期液体备用重复,第一瓶已挂上,第二瓶换上后,巡视护士发现2瓶液体相同。 药物过期: 患者输入过期半月的0.9%氯化钠500ml,医嘱由两位护士共同执行,前夜班护士核对次日的长期液体,次日下午给药,换液体实习生操作,诸多环节均未发现药物过期,立即按规范封存液体,追加服务补救,患者无不良后果发生。,发生在我们身边的事,输液过快: 9:55开始输液,10:50输入约320ml液体,患者自述胸闷、气短,遵医嘱给硝酸甘油片片,舌下含服,速尿20mg入壶,半小时后症状缓解。 配伍禁忌: 11:20患者静滴加替沙星后,护士直接换上丹参酮,导致输液管中发生了红色絮状沉淀。,发生在我们身边的事,误用外用制剂: 护士误将酒精加入患者氧气湿化,巡视病房发现患者面色潮红,如酒醉,有酒精味,立即更换湿化瓶,并遵医嘱给于林格氏液500ml加地塞米松5mg,Vc针Vb6,静滴,并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。,发生在实习生身上的事,实习护生误将36床液体换给30床,带教老师巡视病房发现,立即更换患者本人的液体,向患者耐心解释、真诚道歉,并上报主管医生、护士长,未导致后果及纠纷。,分析原因,实习护生: 责任心欠缺,核对制度落实不仔细,未经过带教老师二次核对,直接给患者换液体。 带教老师: 对护生过于放手,未做到放手不放眼,违反了带教原则,没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。,给药差错现状调查,国内调查发现,药物治疗失误占护理差错的78。给药差错中有27.3未及时上报。 部分护士,包括护理管理者认为,发生的事件或问题,如果未给患者造成伤害,或未导致严重后果,没有严重到需要上报。 例如:护士发现给药忘记或遗漏,及时补发,他们认为错误已被弥补,应该不属于差错范畴,静脉给药速度过快、过慢,护士认为无须报告。,护理不良事件发生的主要原因, 评估不到位 沟通不到位 疾病因素 管理不到位 培训不到位 违规操作 能力欠缺, 个人自律缺陷 服务不一致 环境因素 操作设施缺陷 医嘱错误 其他因素,引发不良事件相关因素, 责任心不强、查对制度执行不严 安全意识不强 护理理论技术水平及工作经验不足 管理人员素质缺乏 护理质量考核不严,奖罚力度不够 护理人力资源不足,引发不良事件相关因素,责任心不强、查对制度执行不到位,表现在: 缺乏工作热情 缺乏自觉遵守规章制度和操作规程 基础护理落实不到位 对不能自理病人过于依赖家属(昏迷、瘫痪、骨折) 规章制度执行不力(查对制度落实、巡视、医嘱执行) 病情观察不仔细 对新药种类、配伍禁忌掌握不够,引发不良事件相关因素,安全防范意识不强,表现在: 护理安全直接影响医疗质量,与病员的生命息息相关,俗话说:“人命关天 ”。 提高护理人员对护理不良事件的认识,提高风险意识、防范意识,及时发现护理安全隐患,通过有效管理来规避风险,杜绝不良事件的发生。,引发不良事件相关因素,理论技术水平、工作经验不足, 表现在: 专业理论与临床实践脱节,对培训、考核抱有抵触情绪; 经验不足、工作无序、条理不清,不能及时发现病情变化,应变、应急能力缺乏。,引发不良事件相关因素,管理人员素质有待提高,表现在: 护士长是临床护理的具体管理者、组织者、指挥者、实践者,其业务、领导能力直接影响护理质量的高低。 (多以经验管理为主,缺乏护理安全的超前管理意识) 易出问题环节 危险时刻:节假日、双休日(人员少,工作忙) 危险人员:新上岗、实习生(生活干扰大、生理周期) 危险治疗:输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴 对新护士和护生的业务培训未及时跟上(新业务、技术),引发不良事件相关因素,护理质量考核不严,奖罚力度不够,表现在: 护士长管理不严,检查不细,考核讲情面,未能严格执行护理质量考核标准,考评结果缺乏真实性。 护士应付检查,日常护理质量标准落实不到位,敷衍了事,心存侥幸。 病房管理不周,地面湿滑导致跌伤,缺少床挡躁动患者坠床,热水瓶放置不合理导致烫伤等,都是安全隐患。,护理不良事件发生特点,46.27 发生在护龄5年内; 52.54 发生在护士职称; 护士的评估和沟通能力 直接影响护理质量。,有人说:是人都会犯错误,不犯错误不是人,是天使的梦想。我们不是天使,被称做白衣天使,所以我们只能努力防止错误的发生。,突破经验性思维定势 细节决定成败 惰性 与生俱来的个性 克服它 因为 意外会发生在我们疏忽的时候 凭感觉做事情 必将是异想天开,因此,不良事件防范对策, 加强安全教育,提高护理风险防范意识 提高护理人员的业务素质和技术水平 提高对高危患者的观察能力 根据工作量合理配置护理人力资源 实施人性化的护理管理 建立不良事件主动上报激励机制,不良事件防范对策,加强安全教育,提高护理风险防范意识 提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径. 树立职业安全意识,强化“病人第一,安全第一”的职业理念。,不良事件防范对策, 提高护理人员的业务素质和技术水平 主动学习与工作有关的法律法规 严格控制执业规章制度及技术操作规程 重视继续教育培训,提高护理队伍整体素质 强调新技术、设备的全员操作培训、考核 掌握定期组织理论、操作考试,以老带新 难度大、风险高的操作由资深护士完成,不良事件防范对策, 提高对高危患者的观察能力 年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理,对高危人群,增加巡视频率 高度关注:危重、大手术、新入院、老年、 小儿、心理障碍(重度烦躁,不明原因入睡困难) 潜在医疗纠纷,不良事件防范对策, 根据工作量合理配置护理人力资源 受多种因素影响,根据各科工作量及疾病的季节性合 理调配护理人力资源,同时应兼顾各类职称,各层次 护理人员比例,依据患者的实际需要安排各个时段的 护理力量,进行弹性排班,确保护理安全。,不良事件防范对策, 实施人性化的护理管理 以尊重人性为前提 杜绝刻板 灵活运用 但不放任自流 发挥长项 发展个性 但须执行规范 注重培养 注重信任 注重责任,不良事件防范对策, 建立不良事件自愿上报激励机制 转变观念 改变手段 健全机制 鼓励报告doc: 建立一套完整有效的自愿报告系统,及时发现整体系统中的安全隐患,加强患者安全管理。,不良事件报告, 不良事件报告制度 doc: 不良事件报告表 doc: 不良事件讨论 doc: 不良事件总结 不以善小而不为,不以恶小而为之。,案例分析,猝死护理不良事件: 实习护生在清晨测量血压(电子血压计)过程中,结果显示“E”,告知患者家属,待患者清醒后再行测量。 当实习护生为其他患者操作完成返回再行测量时,发现患者面色不对,紧急通知带教老师,当老师到达现场时,患者生命体征消失,虽经过全力抢救,仍没能挽留患者生命。 导致患者家属投诉、索赔。,案例分析,存在的问题(大家开动脑筋分析一下): 1、管理者角度。 2、猝死应急处理角度。 3、护理教学角度。 4、带教能力角度。 5、护士、护生的核心能力角度。,案例分析,整改措施(大家开动脑筋分析一下): 1、管理者角度。 (1)实习生进科是否对其进行入科测验; (2)带教老师是否有承担教学的能力,经过带教培训,是否胜任护生带教。 (3)护理教学的规章、制度、流程是否健全,是否真正落到实处。 (4)是否通过教学评估,对带教老师的能力、责任进行评价。 (5)管理者是否对护理带教进行过认真的检查。,案例分析,整改措施(大家开动脑筋分析一下): 2、猝死应急处理角度。 (1)是否建立健全应急处理预案,进行过培训没有。 (2)是否对带教老师、护生进行过这方面的培训测试、实际演练、检查落实,效果如何,是否做过评价。 (3)各种抢救设施、物品是否能够到位、应急。,案例分析,整改措施(大家开动脑筋分析一下): 3、护理教学角度。 (1)护生进科后的评价是否落实,评价后对缺如的内容是否进行过充电。 (2)本科室的教学能力和带教老师是否得到充电。,案例分析,整改措施(大家开动脑筋分析一下): 4、带教能力角度。 (1)带教老师定期进行评估、培训、检查,对检查中发现的问题,是否对存在的问题及时进行整改。 (2)带教老师是否对自己有一个准确的评估,能否胜任护生带教,能力欠缺的是否进行及时的充电。,案例分析,整改措施(大家开动脑筋分析一下): 5、护士、护生的核心能力角度。,护士核心能力培养,护士核心能力是护理专业的焦点问题,是护理质量控制的中心问题,它的重要性超过了护士条例和执业考试所规定的范畴。 护士核心能力包括评估和干预、交流能力和信息处理能力、批判性思维能力、人际交往能力、管理能力、领导才能、教育能力和知识综合能力。,案例分析,总结: (大家开动脑筋分析一下) 1、管理者:医院、科室、教学秘书、带教老师,在护生教学、带教制度、流程、能力等方面,是否进行过相应的培训、考核、检查,岗位职责是否落实,如果不到位,做的不好,怎么办?类似的问题还能再发生吗? 2、实习护生:是否能够认真执行各项规章制度、流程、考核,是否认真参加想过的培训、考核,关键是能否落到实处! 3、带教老师:能否认真担负带教

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