肝硬化腹水病人的护理.ppt

肝硬化腹水病人的护理,急救病房 任玉芝,概述,肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病。广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维化，导致正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。,正常肝脏,肝硬化肝脏,主要表现,以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。,发病原因,（1）在我国以病毒性肝炎所致为主。 （2）国外以酒精中毒所致居多。 （3）其它：胆汁淤积、慢性充血性心力衰竭等引起的循环障碍、工业毒物或药物、代谢障碍、营养障碍亦可导致肝硬化。,发病原因,病毒性肝炎的广泛传播，长期大量饮酒致使肝硬化成为我国常见疾病和主要死亡疾病之一。发病高峰年龄在35-48岁，男女比例约为368：1。,临床表现代偿期,症状,乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛,体征,消瘦 肝、脾轻度肿大,临床表现-肝功失代偿期,1. 全身症状和体征：一般状况与营养状况较差，乏力、消瘦、不规则热、面色灰暗黝黑、皮肤粗糙、浮肿等。 2. 消化道症状：上腹部饱胀不适、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。与胃肠道淤血水肿、消化道吸收功能紊乱肠道菌群失调有关。,临床表现-肝功失代偿期,全身 消化道症状 腹胀、腹泻,消瘦,乏力,肝病病容,厌食,黄疸,临床表现-肝功失代偿期,3. 出血倾向和贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血等倾向。出血与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。 贫血可因缺铁、叶酸、B12、脾亢等因素有关。,临床表现-肝功失代偿期,出血、贫血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,出血,贫血,胃肠道紫癜,临床表现-肝功失代偿期,4. 内分泌失调：雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少。 由于肝脏对雌激素的灭活功能减退，体内雌激素增多时，通过负反馈抑制垂体分泌促性腺激素及促肾上腺激素的功能，导致雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比例失调。,临床表现-肝功失代偿期,内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,色素沉着,雌激素 肾上腺皮质功能 醛固酮 抗利尿激素,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压,侧支循环的建立与开放,门静脉系统阻力增加，门静脉血流增多，形成了门静脉高压。脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。,门静脉高压,脾肿大,门静脉高压致脾静脉压力增高，脾因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，晚期脾肿大常伴有对血细胞破坏增加。使白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。,侧支循环开放,门脉高压后，门静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建立起侧支循环。 重要侧支循环有： 食管下段和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔核形成，为直肠中、下静脉扩张形成。,腹水：是最突出的表现 门静脉高压：300mmH2O 低蛋白血症：白蛋白30g/L 肝淋巴液生产过多 继发醛固酮增多，使钠的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循环血容量不足 肾血流量减少 肾小球滤过减少,形成因素,腹水,腹水,门静脉高压 腹水：是最突出的表现,腹水、脐疝形成,腹水形成原因,门静脉高压：门静脉压力增高，使腹腔脏器毛细血管床的静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔。 低蛋白血症：肝功能减退使清蛋白摄入和吸收障碍，低蛋血症时血浆胶体渗透压降低血管内液外渗。,腹水形成原因,肝淋巴液生产过多：肝淋巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗入到腹腔。 抗利尿激素和继发性醛固酮增多：引起水钠重吸收增加。,腹水形成原因,肾脏因素：有效循环血量不足致肾血量减少，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。,临床表现并发症, 上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生,表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病,原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂 或消化性溃疡,临床表现并发症, 感染：由于病人抵抗力下降，门静脉侧支循环开放，易并发肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎等。 表现：发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激症、腹水迅速增加或持续不减。 原因：肝硬化时单核细胞吞噬作用减弱，肠道内细菌异常繁殖并由肠壁进入腹腔。,临床表现并发症, 肝性脑病：是晚期肝硬化最严重并发症 原发性肝癌 功能性肾衰竭 电解质和酸碱平衡紊乱,护理措施,（一）心理护理 腹水形成已是肝硬化晚期表现，此类病人多因长期受疾病的折磨，思想负担重。短期内出现的浮肿、心慌、胸闷、腹部饱胀不适、行走困难等使病人产生忧郁、紧张、恐惧等情绪。此时应尽可能消除患者的消极情绪，主动与病人交谈，向病人介绍其他腹水病人成功出院病例，以充满爱心的话语安慰患者，耐心细致地向病人和家属解释各种疑问，分析病情，讲解疾病的有关知识，树立患者治病的信心，取得患者的密切配合。,护理措施,（二）饮食护理 给予富含维生素、高热量、高蛋白、易消化、无刺激性、纤维素少的饮食，尤其要注意低盐或无盐饮食，严格限制水的入量，水量限制在1000mL/d左右，无盐饮食每日钠的摄入不超过0.5g，低盐饮食不超过2g.肝功能显著损害或有肝性脑病先兆的应限制或禁食蛋白质、禁酒及避免进食粗糙、多刺、坚硬食物，以免损伤食道静脉引起出血。,护理措施,（三）一般护理 对大量腹水病人，应取半卧位，以使膈肌下降，增加肺活量，减少淤血，必要时给予氧气吸入，以减轻呼吸困难及心率加快等症状。如为轻度腹水，可取平卧位，绝对卧床休息，减轻肝脏负担，鼓励病人勤翻身、拍背，每日用清水擦身2次，保持皮肤清洁，保持床辅平整、干燥，对臀部等受压部位，用棉垫托起；对易出现褥疮的部位进行按摩，改善局部的血液循环，保持大便通畅，防止便秘。,护理措施,（四）利尿剂应用的护理 肝腹水病人都使用较大剂量的利尿药，利尿药主要有保钾利尿剂如安体舒通、氨苯碟啶和排钾利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪。一般两类药物联合运用，少数病人同时加用呋塞米肌注或静注，顽固性腹水用多巴胺2040mg，呋塞米40120mg，腹腔内注入，每2日一次。利尿治疗以每天体重减少不超过0.5kg为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病。应用利尿剂应观察病人有无意识改变、腹胀、乏力、疲倦、扑翼样震颤等不适，及时报告医生，准确记录24小时尿量，每2日测量腹围一次，及时检查生化，注意血钠、钾、氯等离子的浓度变化，防止电解质紊乱。,护理措施,（五）静脉针套管留置的护理 肝硬化腹水病人晚期肢体肿胀、血容量减少，外围静脉塌陷，往往给静脉穿刺带来很大困难，很难达到一针见血。为了减轻病人的痛苦，保证治疗的顺利实施，采用静脉套管留置针起到保护血管，保持静脉管道的持续通畅。穿刺必须严格无菌操作，选取较粗的血管，避开关节，穿刺静脉上方衣服勿过紧，固定好敷贴。静脉套管留置针留置时间不超过610天。为防止套管堵塞，输液完毕，用肝素钠生理盐水（1：100）封管。如再次开放输液的滴速较慢，用注射器回抽，抽出血栓，用肝素钠生理盐水（1：100）静注，穿刺部分有红肿、疼痛应立即拔管,护理措施,(六)密切观察病情变化及出血 由于腹水病人常同时伴有食管胃底静脉曲张，肝脏受损，凝血酶元降低，各种凝血因子生成抑制加之脾功能亢进易发生出血，应加强病房巡视，注意有无鼻出血、牙银出血及上消化道出血，观察血压、脉搏的变化，注意呕吐物和粪便的颜色、性质和量。如发生呕血及黑便须及时通知医生，稳定病人情绪，建立好静脉通道，准备好输血器、止血药、升压药等抢救物品，防止窒息和肝昏迷，必要时给予三腔管压迫止血,护理措施,（七）恢复期护理 当病人病情稳定，腹水消退后，可鼓励病人下床轻度活动，以不疲劳为度；注意保暖，防止感冒而降低机体的抵抗力；听听音乐，与同室病人交谈，身心愉快，增进食欲，促进早