皮肤肌肉骨的愈合.ppt

病例资料,男性患者，19岁，高处坠落致全身多发骨折。查体：左前臂肿胀、畸形，左前臂下段尺侧有长约3cm的不规则伤口，尺骨骨质外露，伤口皮缘不齐，左侧桡动脉搏动正常，左手各指端感觉存在，手指活动受限。 主要诊断：左尺骨开放性骨折，骨盆骨折，膀胱挫伤，左胫、腓骨开放性骨折，左距骨骨折。 治疗经过：患者伤后4h急诊就诊，入院后立即静脉滴注头孢唑林钠和阿米卡星预防感染。完善术前准备，伤后5h行胫骨和骨盆外固定支架固定术，半管型钢板固定尺骨。术后静脉滴注头孢唑林钠和阿米卡星1周。每天清洁伤口并换药。术后2周伤口愈合并拆线。住院8周内未发现伤口感染和骨髓炎征象，术后2个月X线片示骨折端骨痂生长良好，无骨质吸收表现，拆除外固定支架；术后8个月X线片示骨折愈合，骨折线消失。,皮肤愈合,伤口局部有不同程度的组织坏死和血管断裂出血，数小时内便出现炎症反应，局部红肿。早期白细胞浸润以嗜中性粒细胞为主，3天后转为巨噬细胞为主。血液和纤维蛋白原很快凝固形成凝块，有的凝块表面干燥形成痂皮，凝块及痂皮起着保护伤口的作用。 23日后，在肌纤维母细胞的牵拉作用下，边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，于是伤口迅速缩小，直到14天左右停止。伤口收缩的意义在于缩小创面。,大约从第3天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织填平伤口。毛细血管大约以每日延长0.1-0.6mm的速度增长，大都垂直于创面，并呈袢状弯曲。第56天起纤维母细胞产生胶原纤维，随着胶原纤维越来越多，出现瘢痕形成过程。 创伤发生24小时内，伤口边缘的基底细胞即开始增生，并在凝块下面向伤口中心迁移，形成单层上皮，覆盖于肉芽组织的表面。当这些细胞彼此相遇时，则停止迁移，并增生、分化成为鳞状上皮。,肌组织修复,骨骼肌细胞属于永久性细胞。 损失不太重、肌膜未破坏残存部分肌细胞分裂、产生肌浆、分化出肌原纤维恢复正常结构。 肌纤维完全断裂纤维瘢痕愈合肌纤维仍能收缩。 整个肌纤维均被破坏瘢痕修复。,骨的修复,骨折愈合,骨折的愈合是一个连续不断的过程， 是一面破坏清除，一面新生修复的过程， 新生修复的过程是由膜内骨化与软骨化骨共同完成。 骨折愈合的过程也是暂时性紧急连接过程到永久性的坚固连接的过程。,愈合阶段,通常把骨折愈合的进程分为以下3个阶段,骨的愈合,血肿炎症期,骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿。伤后68小时，由于内、外凝血系统的激活，骨折断端的血肿凝结成血块。由骨折造成的损伤和缺血，可致部分软组织和骨组织坏死引起炎症反应，逐渐清除血凝块、坏死软组织和死骨，而使血肿机化形成肉芽组织。,血肿炎症期,主要变化 骨折区血管破裂出血，形成血肿； 在导致骨折创伤的打击下，诱发骨折区的创伤性炎症，甚至波及全身； 开始出现骨折后修复再生的早期反应。,局部的炎症反应 局部循环障碍 白细胞渗出 原发性组织坏死 成纤维细胞增生 血管增生,血肿炎症期血肿机化,骨折断端周围的纤维结缔组织不仅包围着血肿，而且逐渐侵入血肿，不断地增殖和侵占血肿溶解和吸收后遗留下的空隙。同时在纤维结缔组织和血肿内，出现毛细血管，其数量迅速增加。 肉芽组织取代凝血块，并且逐渐纤维化的过程称为血肿的机化。机化的血肿为骨折愈合提供了重要的物质基础。 机化的血肿对骨折断端有初步固定的作用。,血肿炎症期早期成骨反应,骨折后812小时，四个骨面系统（即骨外膜骨面、骨内膜骨面、哈氏系统骨面和小梁骨面）先后开始了修复成骨活动。 在骨折后3天，骨内膜深方可见早期的小梁骨；骨折后710天，骨内膜深方（即髓腔内）的小梁骨可达骨折断端的间隙处。 在骨折后第4天，可见断端处皮质骨内的成软骨细胞及成骨细胞等进行的修复活动十分活跃，外环骨板的骨细胞及近外环骨板的哈氏系统的外围骨细胞也都变形增大。 骨折后47天，中央管、穿通管及成骨细胞等都向皮质骨外延伸，进入骨折断端周围的组织内。,骨痂形成期,骨痂形成期也称骨折修复期，一般认为骨折后26周为骨痂形成期，实际上自骨折后35天，即已经开始出现骨痂形成期的一些变化。,纤维骨痂形成期,此期开始于血肿机化期，所以在骨折后35天，随着纤维组织和血管开始进入血肿，凝血块机化，出现肉芽组织时开始，就出现了纤维骨痂形成期的一些变化。 肉芽组织纤维化形成纤维骨痂：肉芽组织富含成纤维细胞和新生血管，大部分成纤维细胞逐渐成熟和分化，转变为纤维细胞，形成纵横交错的网格状纤维组织，包裹着骨折断端形成梭形的纤维骨痂。纤维组织具有一定的弹性、韧性和承受应力的能力。所以，纤维骨痂对于骨折断端具有一定的固定作用。,软骨骨痂形成期,在骨折后第35周期间，纤维骨痂内可以出现大量成软骨细胞。它们分泌许多软骨基质，形成透明样软骨，并且通过软骨化骨形成新生骨。正常情况下，在骨内膜的纤维骨痂内常可以看到少量透明样软骨。,编织骨痂形成期,编织骨痂形成期是骨性骨痂形成的重要时期，纤维骨痂和软骨骨痂分别通过膜内化骨和软骨内化骨形成编织骨，完成骨折的骨性愈合。 此期形成的骨性骨痂是由编织骨构成的编织骨痂，由于编织骨的结构疏松，骨小梁排列杂乱，力学性能比较差，还不能达到骨折的圆满愈合。 在原来的骨髓腔内填充着编织骨，随着破骨细胞活动的加强，“挤占”髓腔的编织骨逐渐被清除，形成早期的骨髓腔。从编织骨痂完全形成到骨髓腔再通，大约还需要34