肠内营养并发症的防治.ppt

肠内营养并发症的防治,胃肠道并发症 恶心、呕吐 胃潴留、返流、误吸 腹泻 便秘 腹胀 代谢性并发症：血糖代谢紊乱、水过多 机械性并发症：导管阻塞、移位 其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等,肠内营养并发症,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者接受有创机械通气（MV ）48h后所并发的肺实质感染 VAP是危重患者机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，导致的病死率之高已引起专家的高度重视。 ICU的VAP约占医院内感染比例的三分之一,MV患者肠内营养的重要性,增加能量供给，恢复正常呼吸中枢 的驱动力，提高脱机的成功率 满足机体代谢和康复的需要 机械通气影响机体的代谢率，使机体能量消耗额外增加并在相当长的一段时间内处于较高状态。,血 清 胃 泌 素,促进胃肠黏膜生长及运动,维护肠壁结构与细胞功能的完整，减少肠道细菌易位,维护肠道细菌的生态平衡,改善胃肠黏膜血液循环,MV患者肠内营养的重要性(续),维护肠道功能，减少肠源性感染,MV患者肠内营养的风险,返流 肠内营养会增加胃内容物的返流，胃内的细菌随返流物进入呼吸道，导致VAP的发生,人工气道内痰液性质观察法：痰液呈乳白色 口腔分泌物观察法：口腔分泌物和营养液相近 口腔定植菌检测法：同时检测胃液和口腔分泌物的定植菌，如果一致，说明有返流。,返流的判断标准与方法,口腔PH值测定法：正常口腔PH值6.57.0，危重病人的口腔PH值均在5060之间。肠道喂饲会令胃PH值升高，如果出现返流，口腔PH值也随之升高。,食管返流的判断标准与方法（续）,有什么方法来防止 返流和误吸？,并发症的观察和处理,误吸是最为严重的并发症,在不同状态下，误吸发生率不同 睡眠状态约为45 ，意识障碍者约为70 ，放置肠内喂养管(enteral tube feeding，ETB)约为50 ，气管插管约为50 75 误吸导致的吸人性肺炎发生率为10 43 不等,主要为弥漫性急性肺损害(ALI)，这已被Ashbaugh描述为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，一旦形成ARDS，则病死率在40 50,误吸的原因,胃肠的排空延迟导致胃内潴留 贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全导致返流 人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压 返流液若未及时吸出可致误吸,误吸的预防及处理-胃内潴留,通常每6小时监测胃残留量 胃内储留量200 ml，维持原速度 胃内储留量100 ml，增加输注速度20ml/h 胃内储留量200 ml，暂停输注或降低输注速度 也可使用胃动力药,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,推荐意见: 经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量(E级),误吸的预防及处理-床头抬高 30451,2,3,临床研究表明,可有效降低呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生 Kollef等提出, 机械通气第1个24 h内, 仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导(VAP)致病人死亡的独立危险因素,.吴玉琴. 机械通气病人肠内营养并发症的预防及护理.护士进修杂志，2003，18(8):763764,2.王慧. 机械通气病人致肠内营养误吸的相关因素探讨. 现代护理, 2006, 12(8),3. 史倩. 机械通气病人肠内营养支持应用及护理.临床护理杂志. 2005, 4(4),推荐意见: 重症患者在接受肠内营养 (特别经胃) 时应采取半卧位，最好达到3045度(D级),误吸的预防及处理-翻身,翻身拍背注意事项 应在管饲前进行 翻身时暂停管饲，以免因搬动 翻身后听诊双肺呼吸音是否对称 判断气管插管无移位后继续管饲滴入,吸痰注意事项 管饲前吸尽气道内痰液 痰多的患者，应随时按需吸痰 管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰 动作轻柔，吸痰管插人不宜过深 一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管,误吸的预防及处理-吸痰,误吸的预防及护理-返流,返流时 应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内返流物 暂停管饲 记录返物的色、质、量 必要时行气管切开 做好口腔护理,意识障碍患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物 抬高床头30-45 尽量幽门后置管 采用泵输注，低流速 营养制剂恒温 每4小时测定胃内残留量，大于150ml，延缓EN 优先选择螺旋形鼻肠管 人工气道患者行声门下吸引1次/4h 检查有无误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h 腹腔高压的患者定时测定腹腔压力,返流、误吸处理推荐意见,临床营养护理指南2011版,采用输液泵持续喂养，因滴数适中，泵入量精确，使胃内液体随肠蠕动匀速流入小肠，从而减少胃内容物返流。 中国现代临床医学，2008年7月，第7卷，第7期 持续经泵滴注进行肠内营养是适合ICU危重病人肠内营养支持的最佳方法。 国际护理学杂志，2010年7月第29卷第7期 间断喂养时，如果鼻饲速度过快，可引起胃残留、肠功能低下和胃排空延迟等，鼻饲量过多、速度过快均可导致返流误吸发生。 医学信息，2010年9月第23卷第9期,其他推荐意见,用螺旋形鼻肠管匀速滴入EN液至空肠，可避免胃潴留的发生，降低呕吐和胃内容物返流，有效地降低了吸入性肺炎的发生率。 肠内与肠外营养，2010年7月，第17卷，第4期,其他推荐意见,胃肠道并发症 恶心、呕吐 胃潴留、返流、误吸 腹泻 便秘 腹胀 代谢性并发症：血糖代谢紊乱、水过多 机械性并发症：导管阻塞、移位 其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等,肠内营养并发症,腹泻是EN最常见的并发症,腹泻是EN最常见的并发症 发生率可高达65,不适当肠内营养是腹泻的主要原因,吴铁军等. 综合重症监护治疗病房患者发生腹泻的相关因素分析. 中国危重病急救医学，2004，12：747-749,不适当肠内营养关键因素,腹泻,护士,病人,医生,医护合作,量由少到多,速度由快到慢 采用经专用营养泵持续滴入,血糖控制不良的糖尿病患者 优化血糖浓度! 采用喂养泵持续喂养! 采用糖尿病配方! (低碳水化合物，高膳食纤维) 甲状腺疾病患者 基础疾病治疗! 采用含膳食纤维肠内营养!,代谢紊乱导致腹泻,低钠血症 肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加1/21茶钥的食盐 实验室指标控制! 低白蛋白血症 (3.5g/dl) 营养不良患者经常发生! 肠道水肿 输注白蛋白以纠正低蛋白,后用肠内营养,低蛋白及低钠导致腹泻,药物治疗所致？ 排泄药物 (部分是出自于患者本身要求) ？ 抗生素 (细菌过度增殖)？,药物导致腹泻,使用益生菌，增加膳食纤维 建议使用含膳食纤维的肠内营养 请不要使用以下药物: 山梨醇、镁制剂、乳糖、或高渗透压药物充分稀释分散药物!,腹泻处理推荐意见,量由少到多,速度由快到慢 严格执行无菌操作 推荐使用含纤维素的肠内营养剂 推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方 推荐使用含益生菌的肠内营养制剂 尽量避免食物中含短链碳水化合物 使用持续加温器,保证营养液的恒定温度 采用经专用营养泵持续滴入 避免使用引起腹泻的药物 发生腹泻时,及早查找原因,及早治疗,加强皮肤护理,临床营养护理指南2011版,胃肠道并发症 恶心、呕吐 胃潴留、返流、误吸 腹泻 便秘 腹胀 代谢性并发症：血糖代谢紊乱、水过多 机械性并发症：导管阻塞、移位 其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等,肠内营养并发症,.,危重症患者普遍存在应激性高血糖的临床现象，无论既往是否存在糖代谢异常。,许媛.重症病人的血糖控制J.外科理论与实践,2008,13(3):189-190.,血糖代谢紊乱,分解激素： 糖皮质激素 胰高血糖素 肾上腺素、去甲肾上腺素,影响胰岛素的信号传导 游离脂肪酸浓度增加,应激时的代谢激素改变,胰岛素体内不敏感,高血糖,免疫介质细胞因子的变化,TNF(肿瘤坏死因子) IL-1 IL-6.,胰高血糖素、皮质醇等激素分泌增加,肌肉和肝脏等组织受体后的胰岛素抵抗,糖代谢异常,.,选用低糖膳食 降糖药物的应用 喂养泵的应用 及时测血糖,高血糖预防,ICU患者： 超过40%的患者出现应激性高血糖现象,Fish LH et al.Endocr Pract.2007;13:705-10,康全力糖尿病、应激性高血糖患者专用,输注泵与重力输注相比,更好地控制输注的剂量,速度,和时间 减少恶心、呕吐、腹泻 预防返流、误吸 预防管道堵塞 稳定患者血糖水平,ASPEN09指南,测定血糖 6.1 8.3 mmol/L 78 100 mmol/L 不稳定：1次/ 12 h 比较稳定： 1次/ 4h 稳定：12次/日，尿糖46次/日 轻症：尿糖4次/日，23次/周 在营养支持治疗时 进行相对严格的血糖控制（B 级）,1Garber AJ,Moghissi ES,Bransome ED,et al.American College of Endocrinology position statement on inpatient diabetes and metabolic controlJ.Endocr Pract,2004,10(1):77-82. 2Dellinger RP,Levy MM,Carlet JM,et al.Surviving sepsis cam-paign:international guidelines for management of severe sepsisand septic shock:2008J.Intensive Care Med,2008,34(1):17-60.,ASPEN09指南,37,.,注意：呕吐、腹泻（胰岛素泵应用） 喂养泵的应用 及时测血糖,血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。（A）,低血糖预防,胃肠道并发症 恶心、呕吐 胃潴留、返流、误吸 腹泻 便秘 腹胀 代谢性并发症：血糖代谢紊乱、水过多 机械性并发症：导管阻塞、移位 其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等,肠内营养并发症,导管堵塞为管饲肠内营养的机械并发症之一，保持营养管通畅是肠内营养成功实施的重要环节，对改善患者全身营养状况，减少并发症，促进早日康复有着重要意义 针对导管堵塞，防大于治,堵管是常见并发症,堵管的原