重症胰腺炎的治疗与护理.ppt

,重症胰腺炎的治疗与护理,解剖图,急性胰腺炎是多种病因导致胰腺酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰腺酶增高为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称重症胰腺炎。,定义,一、病因及发病机制,1.胆石症与胆道疾病。 2.大量饮酒和暴饮暴食。 3.胰管阻塞。 4.手术和创伤。 5.内分泌与代谢障碍。 6.感染。 7.药物。 8.其他。,二、病理,1.急性水肿型 2.急性坏死型,三、临床表现：,1.症状： 1、腹痛：为本病主要表现和首发症状，突然起病，程度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能被一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧。多在中上腹部，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，水肿型3-5天即可缓解，坏死型病情发展快，腹痛剧烈，时间长，极少数老年体弱患者可无腹痛或轻微腹痛。 腹痛机制：1.胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其包膜上的神经末梢2.胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜后组织3.胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和畅麻痹4.胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛。,2.恶心、呕吐 3.发热 4.低血压或休克 5.水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱：重症者可有低钙（2mmol/L）,部分伴血糖增高，酮症酸中毒或高渗性昏迷。,三、临床表现：,2.体征：,1.轻症：无明显体征，部分有上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛。 2.重症：上腹部或全腹压痛明显，并有肌紧张，反跳痛。肠鸣音减弱或消失，可出现移动性浊音，并发脓肿示可扪及有明显压痛的腹块。伴麻痹性肠梗阻且有明显腹胀，腹水多呈血性，其中淀粉酶明显升高，少数患者因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙及肌层深入腹壁下，致两侧胁腹部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征；可致脐周皮肤青紫，称Cullen征。在胆总管或壶腹部结石、胰头炎性水肿压迫胆总管时，可出现黄疸。后期出现黄疸应考虑并发胰腺脓肿或假性囊肿压迫胆总管或由于肝细胞损害所致。患者因低血压引起的手足抽搐者，为预后不佳表现，系大量脂肪组织分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙，大量消耗钙所致，也是胰腺炎时刺激甲状腺分泌降钙素有关。,Grey-Turner征,Cullen征,3.并发症,1.局部并发症：胰腺脓肿、假性囊肿 2.全身并发症：多器官功能衰竭。 1.急性呼吸衰竭 2.急性肾衰竭 3.心力衰竭和心率失常 4.消化道出血 5.胰性脑病 6.高血糖 7.败血症及真菌感染 8.慢性胰腺炎。,五、辅助检查：,1.血常规 2.血、尿淀粉酶 3.血清脂肪酶测定 4.CRP 5.生化检查：血钙2mmol/L，见于重症急性胰腺炎，若低于1.5mmol/L，提示预后不佳。 6.影像学检查：腹部平片、腹部B超、CT。,六、诊断及鉴别诊断：,重症：1.临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；2.体征：腹肌强直，腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；3.实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血尿淀粉酶突然下降，血糖11.2mmol/L（无糖尿病史），4.腹腔诊断性刺穿有高淀粉酶活性的腹水。 鉴别诊断：要与消化性溃疡急性穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、心肌梗死鉴别。,七、治疗：,轻症者：常规治疗即可，腹痛剧烈可用杜冷丁，重症除按轻症治疗外，要以下侧重治疗：1.监护2.维持水、电解质、酸碱平衡，抗休克：大量补液，高蛋白、输血等。 3.营养支持：早期使用全胃肠外营养（TPN），如无肠梗阻，应尽早进行空场插管，过渡到肠内营养（EN）。营养支持可增强肠道粘膜屏障，防止肠内细菌移位引起胰腺坏死合并感染。 4.抗菌素：喹诺酮类药或亚胺培南，余用抗厌氧菌药。 5.减少胰液分泌：生长抑素3mg加入生理盐水50ml中以4.2ML/h泵入，7-10天。 6.抑制胰酶活性：抑肽酶：20万-50万u/d，可抵抗胰血管舒缓素、蛋白酶、糜蛋白酶和血清素作用，还有加贝酯也可用，100-300mg+GS500-1500ml，以2.5mg/kg.h速度静滴。 7其他治疗：内镜下Oddi括约肌切开术（EST）、外科手术等。,八.中西医结合特色护理,1. 禁食及胃肠减压期间的护理 禁食期间，由于禁食禁饮及胃肠减压管压迫的刺激，患者常有口干，咽部疼痛等不适。护士首先要耐心反复向患者及家属解释禁食禁饮的重要性，告知患者进食会刺激胰腺的分泌，加重病情。其次，做好每日两次的口腔护理，保持患者口腔清洁，无异味；指导患者使用漱口液，缓解口干及咽部疼痛的不适。再次，注意观察胃肠减压管的引流情况，包括是否有效吸引，引流物的色、质、量。若胃管内有咖啡色液体引出，说明有应激性胃出血，遵医嘱予生理盐水加去甲肾上腺素注入胃管，夹管30min。若患者有刺激性呛咳和打喷嚏，注意用手扶住胃管，避免内压增大，导致胃管滑脱。清晨洗漱时，避免湿润固定胃管的鼻贴，鼻贴每日更换。,八.中西医结合特色护理,2. 疼痛的护理：按医嘱给予解痉镇痛药物治疗，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃、胆管和胰管的痉挛而达到止痛的目的。常用药物有抗胆碱药，如阿托品。禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛而加重疼痛。疼痛严重、止痛效果不佳者，根据医嘱可配合使用哌替啶以缓解疼痛。需注意哌替啶反复使用会成瘾。,八.中西医结合特色护理,3. 生长抑素的护理 生长抑素是一种具有很强的抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺内分泌和外分泌作用的肽类激素,其在治疗急性重症胰腺炎的过程中可减少胰酶的分泌而减弱胰酶的消化作用：可松弛Oddi 氏括约肌，进而利于胰液的通畅排出：亦可通过调节细胞因子的作用环节和前列腺素的产生来降低内毒素对胃黏膜、胰腺及肝脏细胞损害，促进损伤胰腺细胞的愈合还增强肝脏清除内毒素的能力：对血小板激活因子的释放起抑制作用，减少毛细血管外渗的作用，可有效预防ARDS的发生。我科一般建立两条静脉通道，一路用于补液，消炎，补充电解质以及静脉营养，一路用于生长抑素持续微量泵入。配置一般为生长抑素3mg加入生理盐水50ml中，以4.2ml/h 24h持续静脉泵入。生长抑素如果快速静脉注射时，会导致患者恶心，呕吐加重。所以在另一路液体结束封管时，一定要夹闭生长抑素组液。生长抑素半衰期很段，只有3min，故应有预见性的提前配置好下一次的生长抑素用药。因为此组液体泵入速度很慢，故应每班用生理盐水冲管，保持管道通肠。,八.中西医结合特色护理,4. 清胰汤灌肠的护理 清胰汤由生大黄、黄芩、白芍、木香、厚朴，柴胡、芒硝、胡黄连、元胡组成，临床可随证加减。方中大黄、芒硝合用泻下攻积，软坚散结，加以柴胡和解与攻下并举。白芍、元胡有活血止痛作用。黄芩、胡黄连属清热燥湿药，具有清肝胃热之功。木香善行脾胃、大肠之气滞，具有清肝理气之功效。诸药合用能使气机运行正常，腑气通畅，湿热祛除。灌肠时，患者左侧卧位，臀下垫一软枕，用细软的肛管插入20cm后以70d/min滴入，每次中药汤剂200ml，保留30min以上，每日两次。使用清胰汤灌肠，可以防止肠道菌群异位感染。,八.中西医结合特色护理,5.穴位贴敷的护理 用药：甘遂、冰片、大黄。用法：将上述药物研成细末，蜂蜜调之，软硬适度,贴敷于脐中，外以胶布固定，每日2次。急性胰腺炎腹痛明显，多为饮食肥甘厚味、暴饮暴食等导致湿热蕴结中焦，腑气不通，不通则痛所致，治疗遵循“六腑以通为用”原则。清代吴师机在理瀹骈文说;“外治之理，即内治之理， 外治之药，即内治之药，所异者法耳“。笔者采用中医外治法，神阙穴为任脉之气聚集之地，予甘遂、大黄、冰片寒凉药物穴位贴敷，清腹中湿热。,八.中西医结合特色护理,6. 电针疗法的护理 用电针针刺中脘，天枢、关元、足三里，留针30分钟,每日2次。观察患者的反应。天枢为大肠之募穴，关元为小肠之募穴，可疏调肠腑,理气消滞通便；中脘为胃之募穴；“肚腹三里留”，针刺这些穴位，可调理气血,理气止痛。,八.中西医结合特色护理,7.耳穴压豆的护理 耳穴是耳廓皮肤表面与人体脏腑、经络、组织器官、四肢百骸相互沟通的部位。选取患者耳部的神门，交感，胃等穴位进行耳穴埋豆，每日按压3-4次，每次5-10下，能够有效缓解患者恶心呕吐情况。操作时首先用探棒选穴，当患者有麻，胀，痛等感觉时定穴，然后用酒精消毒，附上王不留行籽。教会患者用拇指和食指对按，直到有得气的感觉。,九.一般护理,1. 病情观察 重点观察患者生命体征，呼吸功能，神智，小便量，24h出入量，警惕急性呼吸功能衰竭，急性肾功能衰竭及低血容量性休克。密切监测血糖及血钙情况，若血糖后期升高或血钙降低，都提示预后不良。 2. 对症处理 若患者高热，可使用温水擦浴，冰袋等给患者物理降温。若效果不明显，可配合药物降温，静脉注射地塞米松或吲哚美辛栓塞肛。热退应及时更换衣服，注意保暖，避免受凉。若患者腹痛厉害，可肌肉注射盐酸布桂嗪或盐酸哌替啶，禁用吗啡。,九.一般护理,3. 基础护理 给予患者持续5-6L/min吸氧，能够改善细胞代谢，促进胰腺细胞的自身修复。病情稳定后，使患者处于半卧位，促进引流。患者绝对卧床休息，减少自身消耗，促进机体恢复。老年患者，做好皮肤护理，严防压疮的发生。 4. 心理护理 因为禁食，疼痛，患者一般存在紧张，焦虑，恐惧