肺外科治疗方式.ppt

首都医科大学附属北京胸科医院 刘志东,肺外科治疗方式,肺部疾病,1、肺大疱 2、肺部感染性疾病 3、肺癌 4、肺良性肿瘤,胸壁和肋间腔 (右侧视图),胸部解剖 (正视图),右上肺叶,主支气管,右下肺叶,横肺裂,肺上静脉,肺动脉,前,斜肺裂,右 肺,右中肺叶,斜肺裂,肺下静脉,后,下,左 肺,前,后,下,左上肺叶,斜肺裂,斜肺裂,肺动脉,肺上静脉,肺下静脉,主支气管,下肺叶,肺癌概述,肺癌发生于支气管粘膜上皮亦称支气管肺癌，一般指的是肺实质部的癌症。是全世界癌症死因的第一名。,发病率：337万/年；死亡率： 200万/年。 男女比例：2.3:1,肺癌的治疗方式,1、化学治疗 2、放射治疗 3、靶向治疗 4、外科治疗,肺癌的外科治疗已经历百年的发展历程,对于期前的非小细胞肺癌和部分高选择性的局部晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者,外科治疗对于改善患者生存仍然具有重要的作用，同时也是肺癌的多学科综合治疗模式中的主要治疗手段和重要组成部分。,.外科治疗原则： 依然遵循两个“最大”原则：最大限度切除肿瘤， 最大限度的保存肺功能和正常组织。 .术前评价与分期： 术前分期已逐步成为非小细胞肺癌的外科治疗规范之一。,胸外科治疗模式,仍然是肺癌外科治疗传统和标准的治疗模式,3.早期非小细胞肺癌的切除范围 肺楔性切除与肺段切除： 局部复发率在30%左右，适应证有限，部分可采用放射粒子植入预防局部复发。 肺叶切除： 仍然是早期肺癌的标准化治疗方式。,4.早期肺癌的外科治疗方法选择： 标准后外侧切口： 肺癌的标准外科治疗方法。 术野显露好，可达到彻底的完全性切除，手术时间短。 切口创伤大，不能达到创伤与治疗效果的兼顾。, Muscle sparing 切口: 听诊三角非肌肉离断切口：适用于右肺上叶切除 或右肺下叶切除。处理右上肺动脉尖前支及上肺 静脉上叶属支有时需应用腔镜血管缝合器。 背阔肌前缘前缘切口：右上叶可选右第四肋间切 口，右下叶可选右第五肋间切口。多数不需要腔 镜血管缝合器处理肺血管，部分需要VATS辅助。 二者均可达到保留胸壁肌肉的微创伤目的。,cVATS肺叶切除： 手术创伤小，可达到最大化微创目的。 不需肋骨牵开，术后疼痛明显减轻。 胸腔严重粘连患者需中转Muscle sparing切口。 属于外科治疗方法的优化。 适用于期肺癌及良性疾病需行肺叶切除患者。 手术时间相对延长。,治疗方式的转变,年代前多为标准后外科侧开胸切口,近年来治疗方法丰富且多样化： 普通小切口 腋下小切口 Muscle sparing切口 VAMT VATS,肺癌治疗应用,治疗方式,肺癌治疗应用,胸腔镜辅助小切口 ( VAMT ),Muscle sparing切口 电视胸腔镜视频辅助 需行肋骨牵开 可适用于分期在Ia患者 三维视野为主并与两维视野结合,利于掌握和开展,胸腔镜辅助小切口 ( VAMT ):,治疗方式,肺癌治疗应用,治疗方式转变的原因,现代科技发展推动了外科器械与材料的巨大进步，90年代初期视频辅助胸腔镜技术（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)逐步发展与应用，肺癌外科治疗方式发生转变。,在遵循两个最大“限度”的疗效的前提下， 减少手术创伤，使肺癌外科治疗达到个体化选择，是现代胸外科的发展方向之一。,患者对微创观念的理解与需求。,原因二,原因三,原因一,肺癌治疗应用,治疗方式的选择取决于患者的临床分期,患者分期构成变化 早期发现和诊断延误，年前就诊收治肺癌患者 以期以上肺 癌患者为主。 近十年来随着体检和就诊意识增强，期肺癌患者比例逐渐增多。 外科治疗方法趋向于个体化需求。,肺癌治疗应用,胸腔镜外科的传统阶段（18821922） 1910年瑞典Jacobaeus创立了胸腔镜手术这门新的技术， 也标志着近、现代实质性胸部微创手术技术的诞生。解 决了肺结核空洞患者胸膜粘连问题。 传统胸腔镜外科的黄金阶段（19221945） 肺萎陷疗法 胸膜疾病活检 1946年朱烨在国内报告了用胸腔镜检查胸内疾病及胸腔 电灼术。 传统胸腔镜外科的低潮时期（19451986） 1945年抗结核病特效药物链霉素问世以后，胸腔镜开始 主要用于诊断性检查。,电视胸腔镜的发展与应用,现代胸腔镜外科的发展阶段（19861990） VATS 电视胸腔镜发展的黄金时代（1990,电视胸腔镜的发展与应用,胸膜肺活检 胸膜固定术 肺楔形切除 肺叶切除术,肺结核治疗应用,肺结核治疗应用,肺结核治疗应用,肺结核治疗应用,肺结核治疗应用,完全VATS肺叶切除,完全VATS肺叶切除,完全VATS肺叶切除技术方法,1个4-8cm 的主操作孔，2-3个 1.5cm的视频及辅助操作孔 非肋骨撑开及离断胸壁肌肉 实施解剖性肺叶切除及系统性淋巴结清除术,解剖性肺切除外科处理,全肺切除术,肺动脉 上肺静脉 下肺静脉 主支气管,肺叶切除术,上或下肺静脉 肺动脉肺叶分支 叶支气管 叶间肺裂,病人置于侧卧位,手术步骤 - 镜入孔的位置,腋中线第七或第八肋间1.5cm 电刀切开胸壁各层结构，壁层胸膜常用钝性分离的方法穿透 通过胸腔穿刺器置入胸腔镜，进行胸腔内的探查,手术步骤 - 操作孔的位置,主操作孔位置：腋前线第四或第五肋间3-5cm 副操作孔位置：肩胛线第八或第九肋间2cm 插入套管，可经套管插入操作器械，进行胸腔内病变手术,产品: 柔性穿刺器 FP015/FP020,手术步骤 - 确定病变,在确认肺内病变后，用肺镊，抓钳，或卵圆钳去抓取包含病变的肺组织,手术步骤 - 切除或横断标本,将腔内切割缝合器张开的钳口置于病变下面的组织周围，完成第一次击发 第二次击发时，开口的末端在可视的情况下移过带有第一次击发的缝钉线的组织边缘处，完成第二次击发 附加的击发是根据被切除组织（标本）的大小决定的,产品: 腔內直线型切割缝合器 EC45/60 EC45A/60A PEF45/60 ETS35/45/60,手术步骤 - 标本的取出,标本置于标本袋内主操作孔中取出 主操作孔可以依照标本的大小扩大 当怀疑是癌变时，必须用标本袋自胸腔内移除标本以防止种植转移,手术步骤 - 检查止血情况,小心检查缝钉线和已完成的手术的位置区域 用冲洗来检查出血和漏气 当有需要时，用超声刀，电刀或腔内切割缝合器,产品: 多功能冲洗吸引器 超声刀,手术步骤 - 胸管的放置和切口的关闭,胸管的放置可以依照切除肺叶的部位决定 胸管可排出手术后出血及伸出，并排除在胸膜腔内的气体，使肺重新复张 切口常规逐层关闭,术 式- 全肺切除术,切除一侧肺 需要处理一侧肺的解剖结构 不需要处理肺裂,手术步骤 - 病人体位,侧卧位(手术边朝上) 进行选择性的健侧肺的双腔管气管插管 使手术侧肺塌陷,手术步骤 - 游离肺,超声刀，电刀游离肺韧带 切开纵隔胸膜，暴露肺门部组织，依次处理上肺静脉、下肺静脉、肺动脉和主支气管,手术步骤 横断肺动脉,识别肺动脉，将其从周围组织中游离出来 通过切口放入腔内切割缝合器（白色钉仓），闭合横断肺动脉,产品: 腔內直线型切割缝合器,手术步骤 横断肺动脉（开放手术）,通过扩大的切口放入一个开放的切割缝合器（TLV30），在肺动脉近端和远端闭合后，在完成的闭合线之间小心的横断,手术步骤 横断肺上静脉,游离上肺静脉，将其从周围组织中分离出来 通过切口放入腔内切割缝合器（白色钉仓），闭合横断上肺静脉 通过扩大的切口放入一个开放的切割缝合器（TLV30），在上肺静脉近端和远端闭合后，在完成的闭合线之间的横断（开放手术）,手术步骤 横断主支气管,游离主支气管，分离至气管起始部位 通过切口放入腔内切割缝合器（绿色钉仓），闭合横断主支气管,手术步骤 横断主支气管,为了防止支气管内容物的溢出，在主支气管将横断部位的远端上一止血钳 将一个开放的切割缝合器放在主支气管的近端，关闭到，以最小程度地减少闭合线近端残留的主支气管的长度,产品: OR 直线型缝合器 TLH30 TX30G,手术步骤 - 胸导管的放置切口的关闭,先放置引流管，再做切口的关闭 引流管可排出手术后可能的积液，并排除在胸膜腔内的气体，使肺重新复张,胸腔镜小切口应用,VATS手术有时需要扩大某一器械操作口38cm，称为胸腔镜小切口 （Video-assisted minthoracotomy,VAMS） 这种胸腔镜小切口主要用于较大的纵隔肿瘤、肺叶切除术和巨大肺大泡切除等手术 能使常规手术器械和内镜器械相配使用，同时也便于切除标本从切口取出。 辅助小切口的胸腔镜手术接近