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文档简介

上消化道出血,中西医结合一科 胡雪瑞(七月份),案例:(胡雪瑞),患者,女,68岁。 主诉:20天内解出成形黑便20次,伴头晕乏力。现病史:于20天前无明显诱因下开始出现黑便,1天/次,成形黑便,量200g/ml,伴头晕乏力,无呕血。外院胃镜检查示“胃窦溃疡”,为进一步治疗收治入院。 入院后查:Hb:57g/L,白蛋白:33.9g/L,大便隐血实验+。,主要问题:(李文慧),易引起黑便的原因(何雨婷),1、消化道疾病:为便血最常见原因 2、血液疾病 3、其他全身感染性疾病 4、食物或药物的影响,上消化道出血和下消化道出血的鉴别(刘淑侠),1 出血方式呕血伴有便血,提示上消化道出血;单纯便血者提示下消化道出血。 2 血便颜色颜色越深,出血部位越高。黑便、柏油样便及隐血便多提示上消化道出血;而暗红特别是鲜红色血便多为下消化道出血。 4 伴随症状便血伴有急性上腹痛或节律性上腹疼痛、烧心、反酸者,多为上消化道出血;便血伴有急性下腹痛、脐周痛或里急后重者,多为下消化道出血。 5 病因病史既往有溃疡病、胃炎、及肝病史者,提示上消化道出血;无上述病史者,应考虑下消化道出血。,上消化道出血的定义:(张森),上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,出血部位在幽门以下者,可仅表现为黑便; 幽门以上者,往往伴有呕血,病因:(李静),1上胃肠道疾病 2门静脉高压 3上胃肠道邻近器官或组织的疾病 4全身性疾病,临床表现:(方晶晶),1.呕血和(或)黑粪; 2.出血量400ml以内可无症状 出血量中等可引起贫血 大量出血达全身血量30-50%(约1500-2500ml)即可产生休克, 3.氮质血症;由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收,易引起氮质血症,临床表现:,4.中度或大量出血病例,于24小时内发热,多在38.5度以下,持续数日至一周不等; 5.体征:消瘦,左锁骨上凹淋巴结肿大、上腹包块者多见于胃癌;蜘蛛痣、脾大、腹水者多见于门脉高压胃底食管静脉曲张破裂;黄疸、胆囊肿大、剧烈上腹痛,呕血呈条状血块,提示肝外型胆道出血;皮肤粘膜出血提示有全身性疾病,出血量的判断(袁晶晶):,1.粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml10ml。 2.黑便的出现一般须每日出血量在50100ml 3.一次出血量不超过400ml时,因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充,并不引起全身症状。 4.凡上消化道大量出血(1000ml),特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多,症状更为明显,引起出血性休克。,实验室检查:(李艳艳),Hb:53g/l -中度贫血 白蛋白:33.9g/l 成人白蛋白正常值范围为3550g/L-低于正常值 低蛋白血症:小于30g/l 当白蛋白降低至25g/L以下易产生腹水。,大便隐血试验,临床意义: 1上消化道有出血:OB呈阳性 2消化性溃疡:阳性率40%70%,呈间断性阳性,只要消化道出血大于5ml,即可出现阳性,若OB呈强阳性提示消化性溃疡合并出血 3消化道癌症:阳性率95%,呈持续阳性,可OB可作为消化道癌筛选指标 4流行性出血热:阳性率84%,OB为重要佐证 5药物导致胃粘膜损伤(Eg阿司匹林、消炎痛、糖皮质激素等)肠结核、溃疡性结膜炎、结肠息肉、钩虫病等,OB显示阳性。,护理诊断:(刘娟娟),体液不足:与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关 活动无耐力:与血容量减少有关 营养失调 :与上消化道出血血液丢失过多;限 制饮食,营养摄入不足有关,有感染的危险 :与机体抵抗力下降合并感染有关 恐惧和忧虑 :与消化道出血生命受威胁有关 睡眠形态紊乱 :与入院后环境改变,失血引起的 恐惧心理,持续接受治疗有关 潜在并发症:失血性休克 低蛋白血症,一般护理:(陶宁),1)密切观察: 1.血压、体温、脉搏、呼吸的变化。如发热者,可给物理降温,记录24h出入水量,尿比重。 2.在大出血时,每1530min测脉搏、血压,有条件者使用心电血压监护仪进行监测。 3.神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。 4.有头晕、心悸、出冷汗等休克表现,及时报告医师对症处理并做好记录。,出血期护理:(杨莹),1.绝对卧床休息至出血停止,取平卧位,呕血时头偏向一侧 2.烦躁者给予镇静剂,门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。 3.耐心细致地做好解释工作,安慰体贴患者的疾苦,消除紧张、恐惧心理。 4.污染被服应随时更换,以避免不良刺激。 5.迅速建立静脉通路,尽快补充血容量,用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品,准备双气囊三腔管备用。开始输液宜快,一般用生理盐水,林格氏液加乳酸钠,低分子右旋糖酐或其他血浆代用品,同时做好血交错试验,准备输血,输血量及速度,可依据出血的程度而定。如进行加压输血时,护士应密切守护,严防输血终了,空气随之进入血管造成栓塞。 6.注意保暖。,止血措施有哪些?(李正),(1)按医嘱给止血药,如6一氨基乙酸加入10Glucose中经静脉滴入等。 (2)食脉曲张破裂出血,用垂体后叶素时,稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入,速度不宜过快,以防出现副作用(对高血压、冠心病及孕妇忌用)。用三腔管压迫止血时,其护理参见三腔管的应用。 (3)冰盐水洗胃法:用特制有两个口的胃管插入胃内(无特制管可用普通胃管,肝硬化病人用三腔管即可)。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4生理盐水,而从另一开口吸引,反复进行持续灌洗,用水量根据病情而定,一般用水量为10,000ml左右,30分钟使胃内温度下降,起到止血作用。 (4)在500ml生理盐水中,加去甲肾上腺素10-20mg,经胃管缓慢滴入,如能口服者,可每2h口服50ml,以降低门静脉压,从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果,但对有动脉硬化者应慎用。 (5)如在紧急情况下,进行纤维胃镜检查者,应做好术前准备。,体液不足与上消化道大量出血、液体摄入不足等有关 1).体位与保持呼吸道通畅: 病人大出血平卧位,下肢略抬高 呕吐时头偏向一侧 2).治疗护理:立即建立静脉通道;配合医生输血输液;观察治疗效果及不良反应 3).饮食护理: 少量出血无呕吐者温凉清淡流质 出血停止后半流质,软食,少量多餐,过渡到 正常饮食,(袁自为),护理措施,4).病情监测 出血是否停止的判断 病人呕血、便血停止 排便次数减少,大便由鲜红变为暗红或柏油样便(或)几日无排便 血压、脉搏稳定在正常范围,护理措施,继续出血征象: 反复呕血,或黑粪次数增多、粪质稀薄,甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色,伴有肠鸣音亢进; 经补液输血,血容量未见明显改善 红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降,网织细胞计数持续增高; 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。,护理措施,监测24小时出入水量,生命体征 观察患者的精神和意识状态 观察周围循环状况 观察呕吐物和粪便的性质,颜色及量,并估计出血量 定期复查三大常规,护理措施,营养失调:与上消化道大出血血液丢失过多;限制饮食,营养摄入不足有关 小量出血者应鼓励病人进食温凉的高热量、高蛋白、高维生素饮食流食或半流食,避免进食生、冷、硬、热、辛辣、凉拌、粗糙等刺激性强的食物,并指导进食者细嚼慢咽,少食多餐,病情平稳后改为软食。 急性大出血、频繁呕吐不能进食者给予静脉补充营养,必要时给予静脉高营养。,护理措施,恐惧、忧虑:与消化道出血生命受威胁有护理措施:通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、忧虑的原因,加强对患者及家属的健康教育和心理指导,使患者和家属情绪稳定下来,在坦然、平静的心绪中接受治疗,活动无耐力:与血容量减少有关。护理措施: 遵医嘱给予静脉输血、输液。观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮肤、口唇黏膜的色泽、肢端的温度,判断病人的血容量恢复情况,护理措施,知识缺乏:与知识来源不足有关。护理措施:通过讲解、图片、健康教育处方等多种方式向病人及其家属介绍疾病的相关知识,使病人及其家属了解病因、发病机理、治疗和护理的过程以及配合的方法。掌握疾病的诱发因素,预防复发的方法。了解药物的作用及副作用。,睡眠型态紊乱:与入院后环境改变,失血引起的恐惧心理,持续接受治疗有关。护理措施:主动向病人及家属介绍病房的环境,介绍主治医生,责任护士。讲解疾病的有关知识及接受持续治疗的重要性。做好病人的心理护理。营造良好的睡眠环境,睡前做好晚间护理,尽量减少不必要的操作。,护理措施,护理措施:,1.出血期禁食,需每日2次清洁口腔。 2保温、防止着凉或过热 ,一般不用热水袋保温,过热可使周围血管扩张,血压下降同时避免不必要的搬动 4.便血护理大便次数频繁,每次便后应擦净,保持臀部清洁、干燥,以防发生湿疹和褥疮。 出血后3d未解大使患者,慎用泻药。 护理措施: 遵医嘱给予静脉输血、输液。观察病人的脉搏、血压、呼吸、心率、尿量、神志、皮

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