阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的麻醉管理.doc

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的麻醉管理【关键词】 睡眠作者总结本院2000年5月至2005年9月通过手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征20例患者的麻醉过程，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 20例患者中男14例，女6例；812岁6例，2040岁5例，40岁以上9例。诊断标准参考杭州会议标准1，术前均行多道睡眠扫描仪（polysomnograply,PSG）检查，中度12例，重度8例。平均呼吸暂停通气指数(60.322.3)，术前平均最低血氧饱和度(68.215.4)%。术前检查发现高血压病2例，糖尿病1例，冠心病1例，脂肪肝伴肝功能异常2例，心电图异常2例，包括ST-T改变，右束支传导阻滞，早搏等。2例行腺样体切除，4例行腺样体切除加双侧扁桃体剥离，14例行腭咽成形术。1.2 术前病情评估 详细了解患者全身情况，排除手术禁忌证后评估能否耐受手术和有无气道困难。气道困难评估：检查舌咽的相对大小（Mallampati试验）；上、下切牙间距；下颌骨长度；甲颏间距；胸颏间距；颈部活动度2以估计气管插管难度。有合并症患者经处理后需达到以下标准：糖尿病患者空腹血糖<6.1mmol/L;高血压患者血压<140/90mmHg；心功能正常，心率得到良好控制；谷丙转氨酶150U/L。1.3 麻醉方法 6例患者局麻，行腺样体切除或腺样体切除加双侧扁桃体切除，14例静吸复合全麻，行腭咽成形术。术前30min予阿托品0.01mg/kg肌肉注射。局麻选用1%普鲁卡因局部注射，术中患者清醒。静吸复合全麻患者经术前气道评估有插管困难者，4例采用清醒结合少量镇静（咪达唑仑注射液0.05mg/kg）诱导下经鼻插管技术完成，其中1例在纤维支气管镜引导下插管成功，其余均用丙泊酚12mg/kg，芬太尼0.0030.005mg/kg复合肌松剂行快速诱导经鼻气管内插管。术中维持用异氟醚或七氟醚1%2%浓度吸入，丙泊酚14mg/(kgh)用注射泵持续静脉注射，间断追加肌松剂维持。术中常规监护血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、血压、心电图、呼吸。1.4 术后恢复期处理 术后拔管指征：（1）患者完全清醒；（2）肌松药作用完全消失，肌张力恢复；（3）自主呼吸平稳；（4）循环功能稳定；（5）上气道无血性分泌物吸出。根据患者的呼吸道和心血管情况，分别采用延迟拔管和同步清醒拔管技术。延迟拔管技术指术后保留气管插管2448h，待患者安全度过危险期后再行拔管，适用指征：（1）重度OSAHS患者；（2）术前最低血氧饱和度<60%患者；（3）舌咽部过度狭窄。此类患者4例，均转入ICU观察2448h病情稳定拔管后转回原病房观察治疗。同步清醒拔管技术是指在手术结束后，使呼吸和神志同步复苏后拔除气管导管，此类患者10例，拔管后改半卧位，防止低氧血症，严密监测呼吸频率、呼吸幅度和血氧饱和度。 2 结果 选择局麻的患者术中、术后生命体征均平稳，但术中仍感觉伤口疼痛，小儿不能合作。选择全麻的患者，术中生命体征平稳，同步清醒拔管后2例出现严重的舌后坠及低氧血症，经放置口咽通气道并加压面罩吸氧后改善，所有患者安全通过术后恢复期，无重大呼吸和心血管意外发生。3 讨论 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者长期夜间缺氧、高碳酸血症及睡眠结构紊乱导致机体一系列病理生理变化，常有多种合并症存在，全身情况较差，在中、重度患者中，其围术期风险更大。因此术前需要重视心肺等重要脏器的功能评估，处理好高血压、心脏病、糖尿病等并存疾病。局麻应用于扁桃体，腺样体切除，费用较低，但增加患者痛苦，若辅以静脉镇静、镇痛药，又存在对呼吸抑制之弊，可造成呼吸管理困难，故建议此类手术也应实施气管插管下全麻。全身麻醉的优点：(1)气管插管使患者可耐受已狭窄的呼吸通道，不加重呼吸困难。(2)全麻患者无痛苦，术中处于安静状态，有利于术者操作，有利于呼吸与循环的管理。对于气道评估确定有插管困难者，应选择清醒插管，心要时需在纤维支气管镜引导下进行，可避免插管不成功所致窒息、死亡发生3。 全麻术后拔管时机选择应根据患者呼吸道和心血管情况。一方面拔管过早患者未完全清醒，易致呼吸道意外，本组已发生2例；但另一方面，延迟拔管患者常对气管插管难以忍受，而产生焦虑躁动，容易增加心血管意外发生。因此作者选择有下咽部狭窄，过度肥胖，术前最低血氧饱和度<60%,重度OSAHS患者采用延迟拔管技术，并转入ICU观察治疗。对于其他患者采用同步清醒拔管，在保证安全的基础上减轻患者痛苦和经济负担。【参考文献】 1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应（杭州）. 中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(7)：403404.2 曾因