驻乡审核员管理办法.doc

临武县驻乡审核员管理制度为进一步规范我县驻乡审核员的管理，充分发挥驻乡审核员作用，提高工作效能，促进我县新农合工作的健康发展，特制定本制度。一、管理模式驻乡审核员实行分片包干、集中稽查的管理模式，即将全县22个乡镇分成4个大片区，分别由合管办4个副职负责管理。平时各自负责本辖区的新农合工作，每月由片区负责组织对每个定点医疗机构进行一次常规稽查，每个季度进行一次大规模稽查。每次稽查必须有稽查记录，包括稽查时间、医疗机构名称、稽查内容、存在问题、整改意见（处罚情况）、稽查人员等。（一）分区：片 区辖 区片 长联系人第一片区香花、三合、镇南、麦市、万水黄鹏飞雷华民第二片区金江、接龙、水东、大冲、土地、汾市邝武平艾兰英第三片区城关、同益、武水、南强、广宜、岚桥陈立志骆艳群第四片区花塘、双溪、武源、楚江、西瑶唐三花黄小毛将城关、武水合管站的办公地点设置在合管办，主要负责城关、武水两镇的新农合日常工作及城区的定点医疗机构监审工作。（二） 办公场地与办公设施1.办公场地：各乡镇医院为驻乡审核员提供工作、生活场地和条件。2.办公设施：县合管办为驻乡审核员提供相关办公设施，其它办公用品统一采购统一分配。（三）人事管理：驻乡审核员的人事编制、福利待遇都统一归县合管办管理。（四）福利待遇：驻乡审核员按规定享有四金(医疗保险金、养老保险金、住房公积金、失业保险金)，其它相关补贴由县合管办根据各审核员的工作情况酌情发放。（五）出勤考核：驻乡审核员每周休息两天，无墟场的乡镇审核员休礼拜，有墟场的乡镇审核员赶墟日必须在位在岗。二、工作职责1.协助乡镇政府宣传新农合各项政策；2.协助乡镇政府搞好新农合筹资工作；3.负责对参合信息的收集、整理、录入、变更工作；4.负责开具和发放参合缴费收据，发放医疗证；5.负责搞好外伤调查、特殊门诊等专项工作；6.负责本辖区的补偿公示；7.负责做好与乡镇政府及村支两委的关系协调工作；8.负责本辖区医疗机构的监管，同时协助做好本片区医疗机构的集中稽查工作；9.完成县合办交办的其它临时工作。 三、对医疗机构的监管办法（一）日常监管：负责做好住院患者的实名查验、把握入院指征、费用及治疗情况、病历完善、补偿规范等方面的监管。同时督促医疗医疗机构及时录入患者住院信息、严格执行“一日一清单”、补偿公示制度等。（二）补偿程序：所有医疗机构实行住院费用结算与新农合费用补偿分开的模式，即患者先与医院财务办理好出院手续，然后再凭收费收据、诊断书、身份证（户口本）、医疗证到新农合兑付窗口办理新农合补偿手续，必须经驻乡审核员在补偿结算单签字审核后才可以兑付。医疗机构新农合补偿业务经办者必须在系统中真实填写患者或领款人的姓名和联系电话。（三）结算程序：医疗机构在与县合管办办理垫付金结算时必须提供经驻乡审核员签字审核的结算汇总单和每例补偿的补偿结算单。有下列情况的，审核员不能签字审核，并拒付相关费用：1.未坚持“一日一清单”录入制度的；2.没有提供住院费用收据的；3.补偿结算单未经患者或患者家属签字并留下联系电话的；4.系统补偿信息中未如实填写领款人姓名和联系电话的；5.补偿结算单未经审核员签字审核的；6.没有完整病历的；7.未按规定进行补偿信息公示的。有下列情况的，审核员可以按规定扣除相关费用并上报公安机关立案查处：1.住院天数与实际不一致的；2.用药与处方不一致的；3.有检查单但未做对应检查的；4.写虚假病历，伪造住院套取新农合基金的；5.未如实支付患者补偿款的；6.门诊病人纳入住院治疗的。 四、纪律要求 1.驻乡审核员工作期间必须坚守岗位，不得擅自离岗。请假一天以内由片分管领导审批，一天以上需合管办主任审批。2.必须爱岗敬业、克已奉公，忠于职守。不能接受患者和医疗机构的宴请和馈赠，不能放任或伙同医疗机构套取新农合基金。3.必须坚守国家工作人员的其它相关行为准则。五、违规违纪处罚1.对工作不认真，纪律涣散，监管不力者，将在年度考核中视为“不称职”处理；2.在监管过程中有严重违纪、违规者将移交纪检监检部门依法处理。 六、考核测评合管办出台与管理制度配套的临武县新型农村合作医疗驻乡审核员的考核细则，评分以区分管领导根据对所管片区的驻乡审核员全年各项工作的总评为依据，提交办委会综合审定。考评排前两位的评选为当年县级先进工作者，前三至六名的评为内部先进工作者。对一贯工作懈怠，有较大工作失误、三次以上群众投诉和年度总分最后一位者，年度考核均为不合格。临武县驻乡审核员工作考核细则（试行）考核项目序号考核内容基本分考核方法评分标准自查得分考核得分作风建设(廉政建设)12分1加强思想政治学习教育。学习贯彻十七大精神，学习上级有关文件精神，做到有制度、有计划、有记录。3查看学习制度、计划及学习记录无学习制度扣1分，无学习计划扣1分，每少一次学习记录扣1分，扣完为止。2严格执行廉政建设相关规定，无“索、拿、卡、要”现象，无以权谋私等违规行为。6平时督查、走访谈话1.反映有“索、拿、卡、要”现象的，一经查实，不得分；2.有其它违规行为的每次扣2分。3严格执行工作纪律.不迟到，不早退，不无故旷工，上班期间不做与工作无关的事情，执行请假、考勤制度。3查看考勤记录，走访谈话1.迟到、早退的每次扣1分；2.工作时做私事、看股票、玩游戏、闲聊等每次扣1分；3.请假未经合管办领导批准的每次扣2分；4.旷工者不得分。能力建设10分4妥善保管乡镇合管站的办公设施，资料接收、审核、报帐流程方便、快捷。4现场查看未妥善保管的扣2分，流程不清楚的扣2分。5按时参加业务学习培训，及时上交月、半年、全年工作总结。6查看学习记录、相关资料1.业务学习无记录的每次扣1分；2.半年、全年总结不及时上交的每次扣1分；3.考试未达到培训要求的每次扣2分业务管理44分6宣传筹资工作参与乡镇政府组织开展的一年一度的农村合作医疗宣传动员和农民参合资金筹集收缴工作，3查看相关资料不积极参加宣传工作的扣2分，筹资不力（参合率低于全区平均水平）的扣1分。7在合管站醒目位置粘贴工作职责、报账须知、工作时间安排，及时粘贴紧急通知等。4现场查看1.缺一项或1次扣1分2.造成工作不能及时完成的扣2分8审核工 作建立住院和门诊档案。3查看相关资料无或不全扣2分；9及时办理参合农民的补偿兑付手续。2查看相关资料，走访谈话兑付不及时造成不良影响的扣3分；考核项目序号考核内容基本分考核方法评分标准自查得分考核得分业务管理44分10审核工作按补偿方案审核参合农民、定点医院提交的各项资料并签名,发现问题及时纠正或上报处理。4查看相关资料，走访医疗机构未发现问题或上报处理扣2分；11准确审核每份报账资料，不得出现审核错误6查看相关资料每例审核金额错误在100元以下扣1分,100元以上扣2分，并追回补偿资金。12每月10号前对定点医院新农合补偿情况进行分析，并结合本乡镇新农合各项工作以书面形式上报县合管办.4查看相关资料，走访医疗机构缺一次扣1分，上报不及时一次扣0.5分。13对定点医疗机构的监管认真履行外伤调查职责，客观、公正的写好调查审核表。3查看相关资料调查不实一例扣1分。14实行查房制，每天一次 ，并由医院和住院病人签名。2查看相关资料，走访医疗机构每缺一次扣1分。15督促定点医疗机构因病施治，合理用药、检查、收费；严格控制定点医疗机构的住院率、自费药品比例和次均费用；督促定点医疗机构严格落实县合管办下发的相关文件和安排的工作。10查看相关资料走访医疗机构1.无登记记录的每次扣1分。2.定点医院住院率、次均住院费用等指标超标的扣6分（指标下达后实行）。3.督促不到位，欠一次扣2分。16和医院一起做好住院病人实名查验工作，并在查验单上签名。3查看相关资料，走访医疗机构少一次扣0.5分。信息管理12分17录入参合人员信息及时、准确。3查看相关资料未及时准确录入参合信息一人次扣0.2分。18缴费人数与金额一致，无随意更改与注销参合信息现象。2查看相关资料没有以上情况满分，否则不得分。19补偿错误时及时冲账。3查看相关资料当月不及时冲账扣1分。20每月补偿情况及时在乡村二级公示。2查看相关资料公示不及时每次扣1分。 21补偿信息及时打印在合作医疗证上。2查看相关资料没有打印补偿记录者每次扣1分考核项目序号考核内容基本分考核方法评分标准自查得分考核得分财务管理12分22每月按规定格式报送汇总表，参合农民报账资料、凭证真实、完整，整理规范，有单独的柜子存放，无遗失现象。4现场查看，查看相关资料随意抽查审核资料，一份不合格扣1分。23认真保管新农合基金专用收款收据，按规定发放及核销，认真核对，保证票据、存款金额、参合人数的一致性。4查看相关资料1.无票据领用台账的扣1分；2.票据、存款金额、人数不一致的扣1分；3.票据填写不规范的扣1分。4.票据丢失一本扣2分24及时发放和妥善保管农民的报账资金，及时上缴或协助上缴农民的参合资金，无贪污、挪用和截留行为，基金运行安全。5查看相关资料1.补偿表或汇总表无领款人亲笔签名、电话号码和领款日期的每份扣0.5分；2.