提升农村卫生室服务水平的调查和思考

提升农村卫生室服务水平的调查和思考调研报告：提升农村卫生室服务水平的调查和思考农村卫生室是农村三级医疗卫生网的“网底”，是我市600多万农民健康的守门人。新医改实行三年来，我市下大力气进行了农村卫生室的标准化建设和整合，自2012年起，又推进了农村基本药物“零差率”销售，造福了百姓，回归医疗机构的“公益性”。然而，随着新医改的不断深入，也暴露出农村卫生室在运行中存在着一些突出问题，影响到农村卫生服务网底的正常运行。因此，加强农村卫生室建设，提升服务水平已迫在眉睫。一、取得的主要成效（一）基本落实了“一村一室一址”。我市采取新建和改扩建的方式，投入资金3.08亿元，为3965个行政村（不含辛集市和循环化工园区）建成标准化卫生室3881所，总面积达34.4万，目前3352个村卫生室已正常运行。同时投资1.61亿元，为全市村卫生室配置了必要的医疗设备，进一步健全了农村基层医疗卫生服务设施。（二）建立了乡村医生待遇补助机制。2012年4月，为贯彻落实国家和省文件精神，我市出台了关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见，明确了基本公共卫生服务补助、基本药物零差率销售补助以及一般诊疗费（简称“三项补助”）为乡村医生收入的主要来源；建立了乡村医生补助增长机制。主要规定了以工龄十年月补300元为基数，工龄每增长十年递增100元为最低标准等内容；同时要求各县（市）、区为符合条件的在职乡村医生按每人每年不低于500元的标准资助其参加新农保。（三）加强了乡村医生队伍的建设和培训。目前全市村卫生室从业人员15314人。2011年，我市在全省率先实施了“大学生村医”工程，由政府出资为医疗空白村和有条件的村招录了177名具备资质的大学生村医，享受当地乡镇新录用公务员待遇。2012年开始，我市利用三年时间，由市财政出资，组织实施30至50岁的中青年乡村医生骨干的专项培训，到今年年底，全市将完成3750名乡村医生骨干的培训工作。二、存在的主要问题（一）村医队伍发展不容乐观一是年龄构成偏大。全市15314名村医中，50岁以上的6811人，占44.48%（其中60岁以上的4264人，占27.85%），35岁以下的2458人，仅占16.05%左右，并且年轻人进入村医队伍的人越来越少，存在青黄不接的问题；部分地区严重缺少村医，并导致256个卫生室未正常使用，占未正常使用村卫生室总数的48.39%。二是专业水平偏低。全市村医队伍中具备执业（助理）医师资格的只有2606人，仅占17.02%；村医中无医学专业学历的3976人，占25.96%，具有大专及以上学历的1127人，仅占7.36%，中专学历比例达到了66.68%，成为乡村医生的主流。三是服务水平不高。许多医生专业知识老化，标准卫生室配置的仪器设备不会使用，导致部分闲置成摆设；村医的诊疗水平普遍偏低，多数仅限于常见病的初级诊疗，治疗方式也十分单一，多采取“三素一汤”（即激素、维生素、抗生素，输液或注射治疗），抗生素滥用的问题比较突出。四是整体收入降低。在调查中，村医们普遍反映，个体开诊所时，人均年收入基本在3-4万元，高的能达到5万元以上。而实行基本药物零差率销售后，人均年收入还不到2万元，比以前降低了近一半，少部分村医放弃了本行，还有一部分村医正处于观望状态。（二）农村卫生室普遍面临生存困难一是未正常使用的多。调查显示，全市3881所标准卫生室中，由于布局不太合理、偏远地区缺少村医和村医间矛盾难以解决等因素，造成529所未能正常使用。二是日常运行成本高。村卫生室属于非营利公益事业，但是其日常开支没有相关政策规定，绝大部分都是村卫生室自行负担。尤其是冬季取暖问题更为突出，全市因取暖困难，而在家执业的卫生室达175个。另外，在用水、电、暖、网等方面，不仅缺少优惠政策，而且还把其归属到商业用途，加大了运行成本。三是医疗风险大。医疗责任事故保险没有覆盖到村卫生室，一旦出现问题，村医们担心难保“全身而退”，这严重影响村医的工作积极性以及岗位稳定性。（三）基本药物制度实施效果有待提高一是目录药物不能满足群众用药需求。被调查者均反映，基本药物目录狭窄，药品种类不全，一些常用、百姓认可、价格合理的药物缺乏，比如安痛定、维生素B1、沐舒坦等质优价廉的药品，没有在基本药物目录中。二是药品配送不及时。一方面按规定配送企业应每周送药1次，实际上2周才送一次；另一方面是生产药品企业或配送企业因成本涨价等原因，出现不配送或配送不及时的问题。特别是在山区县，这个问题更加突出。三是部分村医落实政策打折扣。村医收入的主要来源是“三项补助”，如果按每千人一个村医计算，村医收入的理论值应该是3.4万元，但是由于县、乡卫生部门政策落实不到位，实际收入才2.2万元，并且还存在发放不及时问题，部分收入较低的村医迫于生存压力，重回“靠卖药赚钱”的老路，还有少数村医存在“套取”一般诊疗费问题。四是保障政策落实欠佳。绝大部分县（市）由于财力和重视度不够等原因，没有落实乡村医生补助增长机制；在养老保障方面，大部分县没有落实每人每年不低于500元的新农保资助金政策，有的县调低了标准，只有个别县（市）按照政策落实。三、对策建议（一）建立“稳得住、下得去、干得好”的基层医疗卫生队伍建议通过“三个一批”建设，充实农村医生队伍。一是“村来村去”定向培养充实一批。参考太原的做法，每年面向各县（市）选拔初、高中毕业生，进行村医定向培养。在校期间的基本费用（学费、生活补助等）由财政负责，毕业后由市、县卫生局负责安排到医疗卫生机构免费进行各种临床实习，期满后，由县级卫生行政部门统筹安排，乡镇卫生院统一聘用、统一管理，分到村卫生室工作。二是通过考核合格转化一批。参考江苏的做法，推动村医“转身份”，按照每万服务人口3-4人的标准，增加乡镇卫生院人员编制，择优选聘取得执业助理医师资格的乡村医生纳入事业编制管理。三是在岗培训提升一批。鼓励村医参加在岗培训、脱产培训，参加成人教育、远程教育。健全村医培训制度，继续实施村医岗位培训项目工作，由市财政出资，每年免费培训一定数量的村医骨干，做好上级医疗机构对村医的“传、帮、带”工作，努力提高村医的实践技能和服务水平，逐步培养一专多能的全科医生。（二）完善有利于农村卫生室运行的长效机制一是加大运行成本的补助力度。建议对实行基本药物零差率销售的基层医疗卫生服务机构（农村卫生室、社区卫生服务站及乡镇卫生院等）所用的水、电、暖、网等按公益事业价格收费，甚至出台更优惠的支持政策，以减轻费用负担；推广赞皇县的做法，由财政每年补助村卫生室6000元的工作运行经费，以保障村卫生室的顺畅运行。二是建立村医财务管理制度。为保障村卫生室的健康运行，应在妥善解决村医间矛盾的基础上，合理制定村医间的收入分配指导意见，同时建立规范、公开、透明的财务管理制度，以便激发村医的积极性和干劲。三是建立医疗事故责任保险制度。探索建立符合我市实际情况的医疗风险保险机制，在全市范围内统一购买医疗事故责任险，政府提供部分经费支持，通过商业保险形式，增强村卫生室的风险防御能力。（三）加大对基本药物制度执行的监管基本药物由省级卫生部门统一招标、定价、采购，县级卫生部门负责网采审核，乡镇卫生院统一网采，市级不参与基药目录的制定与招投标，建议省级相关部门尽快启动新一轮基本药物招标，解决百姓用药难、用药贵问题。而作为市、县两级卫生部门应加强监管。一是加强村医服务行为的监管。加强县（市）卫生行政部门及其监督机构的建设，特别是在人员编制和配备上予以加强，提高对村卫生室的监管能力，防止重蹈“以药补医”覆辙；市、县卫生部门应定期对一般诊疗费补助情况进行抽查，并按照一定比例进行电话或现场随访受益群众，发现问题及时整改，杜绝弄虚作假、套取“一般诊疗费”的行为。二是加强网上采购审核的监管。督促县（市）卫生部门加强力量，提高网上采购审核效率。缩短村卫生室到乡镇卫生院集中取药的周期，保障及时用药。（四）严格落实各项支持政策措施一是灵活把握整合政策，适时调整村卫生室的布局。对现有闲置的村卫生室，以及交通方便、临近县城和市区而效率低的村卫生室进行合并或撤销，提高村卫生室的服务效率；对人口大于6000人的村，可酌情增设一个服务点，即“一室两个服务点”。二是保证政策性补助足额、按时发放，用待遇留住乡村医生。建议以县为单位，给每位村医发放专用卡，按期由县财政直接把村医的公共卫生补助和基本药物零差率销售补助直接打到卡上，避免层层克扣，以保障补助足额、按时发放。同时，应建立基本药物零差率销售补助的增长机制，以便使村医的收入既能得到保障又能得到合理增长；对服务人口500人以下的村卫生室医生，可以采取基本工资