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文档简介

室性早搏-是否需要治疗?,第三军医大学西南医院心内科 宋治远,一、室早的发生率、病因与危险分层,室性早搏是最常见的心律失常 室性早搏:临床医师必须面临的问题 是否需要治疗? (取决于室早的病因与危险分层) 如何进行治疗? (药物治疗?非药物治疗?),长期以来, 部分医务工作者对室早的认识一直存在着一个误区!,室性早搏,器质性心脏病,青少年室早,老年人室早,心肌炎,冠心病,室早有功能性与器质性之分,室早既多见于各种器质性心脏病患者(如冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病及酸碱失衡、电解质紊乱、洋地黄中毒等) 亦常见于无器质性心脏病及烟、酒、茶、咖啡过量或情绪激动的正常人 对未发现器质性心脏病, 且长期观察室早为唯一临床表现者, 应诊断为功能性室早 并非所有的室性早搏均需进行治疗!,1. 室性早搏的发病率,一般人群:高达70%-90%。 采用不同的检测方法,VPB的检出率不同 健康人中室早的检出率为: 常规心电图法:5% 动态心电图法:24h:50%; 48h:75%,1.室性早搏的发病率,年龄:室早的发生率和复杂性随年龄的增长而增长 一次24h动态心电图检测:室早发生率 婴幼儿11岁: 1% 30岁: 50%55% 中年: 6473% 老年(7585岁):90%以上的人有室早,1. 室性早搏的发病率,性别:男性女性 伴有器质性心脏病者 男性室早较女性高40% 而成对室早将高出60%,冠心病: AMI最初23天VPB的发生率可达85%91%,随病程的后延VPB的发生率显著下降10%左右 1月1年内室早发生率约为6.8% 冠心病患者VPB检出率随心功能减退而增加,当EF小于40%时VPB的发生率为15%18%(心功能正常者仅5%7%),2. 室性早搏的病因学,2. 室性早搏的病因学,左心功能不全 Holter显示随着LVEF下降,室早发生率上升 CHD伴LVEF正常患者室早发生率5% LVEF40%患者室早发生率升至15% Holter发现心衰患者室早二联律或多形性室早可达7195%,高血压病:伴LVH心功能正常者,室早和短阵室速发生率2%-10% 风心病:无心功能不全者室早发生率7% 二尖瓣脱垂:室早发生率43%56% (乳头肌异常张力、腱索增厚而导致心内膜机械性激惹、血儿茶酚胺异常增高和复极异常),2. 室性早搏的病因学,2. 室性早搏的病因学,肥厚型心肌病:47%64%,与心肌肥厚程度有关 扩张型心肌病:几乎所有患者都有室早,且近50%患者有短阵室速,且随疾病的恶化而增加 先心病:法乐氏四联征术后室早频发,昼夜节律:全天24h的室早有两个高峰 清晨 下午35点 这两个时段都是交感经兴奋性较高的时间 运动反应性: 多数功能性室早在运动后减少 病理性室早则在运动后新出现或数量增多,3. 室性早搏的特性,室早的自然变异率 定义:自然情况下,不同时间的室早可能有增加或减少,这种现象称为室早的自然变异率 室早的自然变异率:5070%,3. 室性早搏的特性,4. 室早的危险分层(1),Lown氏分级:1971年由Lown提出,该分级法是针对心肌梗死 患者伴发室早的危险分层 级以下:轻度室早 级:室早危险度高,有着较高的猝死预警意义,并应 进行适当的干预性治疗,对Lown氏分级的评价,Lown氏分级简明扼要,为临床医生认识和防治室早提供了重要的理论指导 随着临床研究的深入,亦认识到Lown氏分级的局限 Lown 氏分级未结合临床情况判断预后, 而有无器质性心脏病对室早患者的预后至关重要 考虑基础电生理机制,而折返激动, 后除极与异位自律性增强所致室早的预后也不尽相同 过分夸大了R on T 室早的危险性 不应把Lown 氏分级推广至AMI以外的情况, 特别是无器质性心脏病个体,4. 室早的危险分层(2),Myerburg分级 根据室早频率和形态提出的危险度分级称为Myerburg分级 是一种较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法,4. 室早的危险分层(3),Schamaroth室早的分类 根据室早的QRS-ST-T形态,Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点,其也适用于动态心电图,4. 室早的危险分层(4),室早指数:室早危险分层的指标 1968年,Buechner提出 定义:早搏指数(PI)是指早搏的联律间期 与前次心律QT间期的比值 公式:室早指数(PI)=RR(联律间期)/QT间期 判定:室早指数与室速和室颤的发生相关 PI0.85:容易引发室速或室颤 PI0.85:相对安全。,4. 室早的危险分层(4),室早指数: 同一患者同次或不同次心电图记录中,室早指数可能不同 A条:室早的联律间期400ms,室早指数0.95 B条:室早的联律间期350ms,室早指数0.83,该次室早诱发了室颤,4. 室早的危险分层(5),心室的易颤指数 有学者根据室早的联律间期计算心室的易颤指数 该指数=RRQT/RR 判定:易颤指数1.4的室早易引发室颤 易颤指数为1.1-1.4的室早易引发室速,4. 室早的危险分层(6),R on T 室早 R on T室早是最具潜在危险的室早 T波的峰顶是心室两种不应期的分界线,前为有效不应期,其后为相对不应期 在相对不应期,心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100% T波峰顶前2030ms为心室易颤期,落入此期的室早如同导火索,可引发室颤,ERP,RERP,4. 室早的危险分层(6),R on T室早 发生率很低 AMI前24h:R on T室早仅占2%。但不是所有R on T室早都能引发室速和室颤 ACS发生10min内:R on T室早发生率为8%,但仅有4%的室速或室颤被R on T室早引发 R on T室早是否引发室速、室颤与多种因素有关 心脏基础状态 交感神经的活性 室颤发生的阈值等,二、室性早搏的治疗策略,并非所有的室性早搏都需要治疗!,室早是否需要治疗,主要取决于其临床意义? 在评价室早的临床意义时, 应结合患者的临床情况, 包括有无器质性心脏病、心功能状况、存在心肌缺血与否进行综合分析, 而不应仅孤立地考虑室早的频发程度与类型 多数室早不需积极的抗心律失常药物治疗!,1.无器质性心脏病的室性早搏,首先使患者明确早搏的良性本质,打消其各种顾虑,进行心理治疗 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而无法耐受者,可用-受体阻滞剂 可短期应用抗心律失常药物缓解症状,如Ib类(美西律)和Ic类(普罗帕酮) 不宜选用Ia类或类抗心律失常药物 尽量不用数早搏或Holter方法评价“治疗效果”,CAST试验:心律失常抑制试验(The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) 目的: 评价心肌梗死后的无症状或轻度症状的室 性心律失常(每小时6个室性早搏)进行抗心律失常治疗的效果 方法: 心肌梗死后无症状或轻度症状室性心律失常病人随机分为2组(安慰剂对照组及治疗组),治疗组药物为氟卡胺或英卡胺, CAST使用莫雷西嗪,2. CAST试验,N Engl J Med, 1991, 324: 781-788, 1992, 327:227-233,2. CAST试验,19871989年,美国为主的31家医院参加 2309例心肌梗死后6天2年,室早6次/小时,梗死后90天以上者要求LVEF0.40 结果(1) 1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组 药物组 安慰剂组 心律失常死亡率 4.5% 1.2% 总死亡率 7.7% 3.0% 任何亚组分析均示用药组死亡率高于安慰剂组,CAST试验的意外结果震惊世界,是心脏病学史的里程碑,也是心律失常药物治疗领域安全性研究最重要的事件之一 药物增加死亡率的机制至今不清,可能与负性肌力、致命性心律失常有关 美国FDA规定:I类药物不能用于心梗后无症状的室性心律失常患者,仅限于治疗威胁生命的恶性室性心律失常,CAST试验的启示-治疗要慎重,3. 室早-不需积极的抗心律失常药物治疗,多数室早不需要治疗! 无论偶发室早、频发室早或三联律、二联律者 无论功能性室早或病理性室早 青年人的病理性室早多见于病毒性或风湿性心肌炎 老年人病理性室早多见于冠心病、高血压、心力衰竭等 即使病理性室早数量较多,甚至伴有症状时,也不针对室早进行抗心律失常药物治疗,而是针对病因学治疗(如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等), 伴有眩晕、黒朦或晕厥的室早 合并器质性心脏病(如冠心病、AMI、心肌病、 瓣膜病等)的室早 已有心脏结构和功能的改变(如心脏扩大、 LVEF40%或心衰表现等)的室早 有遗传性心律失常病史或家族史的室早 存在多源、成对、成串的室早,以及在AMI或 QT延长的基础上存在R on T室早,4. 需要格外重视的室早,首要任务是治疗基础心脏病 注意寻找有无造成早搏的诱因 处理使猝死危险性增加的因素(心肌缺血,交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋,肾素-血管紧张素系统的激活,电解质紊乱) 药物治疗 受体阻滞剂首选,有效率 2550% 钙拮抗剂 有效率 2030% IC类 抗心律失常药物有效率 2550% 类药物和胺碘酮 更有效,5.室早的药物治疗,器质性心脏病伴频发室早的治疗,目的与重点 预防心源性猝死, 而非治疗室早本身 针对基础心脏病本身或触发室速的机制的治疗比治疗室早更为重要,冠心病与心肌梗死,过去主张AMI后无论有无室早都应常规预防性静注利多卡因, 但临床试验并无证据表明利多卡因预防性应用可降低AMI患者的病死率。因此, 已不再主张常规预防性应用此药。 目前治疗建议: 频发室早、成对、非持续性室速, 可严密观察或利多卡因治疗, 加速性室速与偶发室早应予观察 心肌梗死后室早的长期治疗, CAST 试验显示了心律失常抑制与病死率增加的矛盾现象, 因此不宜把单纯抑制心律失常作为治疗的最终目标,心功能不全伴室早 ,对于心功能不全伴室早者, 其治疗重点首先是改善心功能。 非冠心病伴心力衰竭者, 服用胺碘酮可降低猝死发生率。因胺碘酮对心功能的负性影响小, 疗效确切而在临床上多作为心力衰竭伴室早患者的首选用药 左心室肥厚伴室早者, 左室心肌肥厚本身为猝死的高危因素, 而室早并不直接增加其猝死发生率, 除非症状明显, 否则无需预防性使用抗心律失常药物,适应证 1.室早数量过多:10000次/24h,不耐受、不依从 2.室早介导性心律失常性心肌病 3.室早诱发室速 4.室早诱发室颤,6. 导管消融,27例(4715岁)反复单形性VPC,其中8例(30%)有左室功能降低(EF45%),其年龄明显大于左室功能正常者(5814岁比4218岁) 两组室早负荷相似(1785913488次

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