《周期性麻痹》PPT课件.ppt

周期性麻痹 Periodic paralysis,姜韫赟,定义,以反复发作的骨骼肌迟缓性瘫痪为特征的一组肌病，发作时多伴有血清钾含量的改变。 肌无力可持续数小时或数周，发作间歇期完全正常 根据发作时血清钾的浓度，可分为低钾型，高钾型和正常钾型。,内容,钾的代谢 钾代谢障碍（高钾和低钾） 低钾型周期性麻痹 高钾型周期性麻痹 正常钾型周期性麻痹,钾的代谢,钾是人体最重要的无机阳离子之一。 正常人体内含钾量约为50-55mmol/kg。 90%在细胞内，骨钾约占1%，跨细胞液钾约占1%，仅约1.4%的钾存在于细胞外液中。 摄入钾的90%经肾随尿排出。 多吃多排，少吃少排，不吃也排。,钾的代谢,肾脏对钾的排出量取决于肾小球滤过量、肾小管对钾的重吸收量和肾小管对钾的分泌量。 决定尿钾排出量的最重要因素是远端小管和集合管钾的分泌量。 65%-70%的钾被肾小管重吸收，25%-30%在髓袢重吸收，该部位钾的重吸收比例是固定的。,钾的代谢,远端小管和集合管重吸收钾，也能分泌钾，并受多种因素的调节而改变其重吸收和分泌的速率。 钾的生理功能： 维持细胞新陈代谢，保持细胞静息膜电位，调节细胞内外的渗透压及调控酸碱平衡,内容,钾的代谢 钾代谢障碍（高钾和低钾） 低钾型周期性麻痹 高钾型周期性麻痹 正常钾型周期性麻痹,钾代谢障碍,测定血钾可取血清或血浆，血清钾浓度的正常范围为3.5-5.5mmol/L，血清钾浓度通常比血浆钾高0.3-0.5mmol/L。,低钾血症（hypokalemia）,血清钾的浓度3.5mmol/L 血钾浓度能反映体内总钾含量，但在异常情况下，两者之间不一定平衡。 低钾血症患者体内钾总量也不一定减少，但在多数情况下，低钾血症常伴有缺钾。,低钾血症,原因和机制： 1.钾的摄入不足：消化道梗阻、昏迷、厌食 2.钾的丢失过度：（1）消化道丢钾 （2）经肾脏丢钾 （3）经皮肤丢钾 3细胞外钾转移至细胞内,K+,K+,排钾利尿剂 肾小管性酸中毒 醛固酮 缺镁,肾失钾,K+,低钾血症,细胞外钾转移至细胞内： 1.碱中毒 2.过量胰岛素使用 3.-肾上腺素能受体活性增强 4.某些毒物中毒：钡、棉籽油 5.低钾性周期性麻痹,低钾血症对机体的影响,1.对神经,骨骼肌的影响 （1）肌无力、肌麻痹 机制：超级化阻滞（hyperpolarized blocking) 使肌细胞兴奋性,细胞外K+ 、,K+i/K+e比值,Em负值,Em-Et距离,兴奋性,肌无力、肌麻痹,Nernst 公式 EmEk+=-59.5lgK+i/K+e,Et,（2）横纹肌溶解（rhabdomolysis) 机制: 释出K+减少，引起组织缺血缺氧；糖原合成减少；Na+泵活性降低，细胞内高钠,2.对心肌的影响,变化基础 Em+心肌膜钾通透性 （1）兴奋性: Em - Et （2）传导性:0期去极速度及幅度 （3）自律性:钠缓慢内流相对 (4) 收缩性or:钙内流or结构受损,3.对肾脏的影响：,（1）尿浓缩功能障碍 （多尿，低比重尿） （2）缺钾性肾病,4. 代谢性碱中毒(反常酸性尿) 机制：低钾时 （1）细胞外H+进入细胞 （2）肾排K+降低而排H+升高,高钾血症(hyperkalemia),（一）概念: 血清钾浓度高于5.5 mmol/L称为高钾血症。,高钾血症原因和机制,钾摄入过多 钾排出减少 细胞内钾转运到细胞外 假性高钾血症,细胞内钾转运至细胞外,酸中毒 高血糖合并胰岛素不足 某些药物的使用 组织分解 缺氧 高钾性周期性麻痹,（三）对机体的影响,1.对骨骼肌的影响 （1）轻度高钾血症肌肉轻度震颤； 机制：肌细胞兴奋性,因Em ， Em Et距离,（2）严重高钾血症肌无力、肌麻痹 机制：Em Et距离过近，钠通道失活肌细胞兴奋性降低。去极化阻滞,2.对心脏的影响心律失常 机制： 轻度高钾血症时心肌兴奋性升高； 严重高钾血症时心肌兴奋性降低甚至消失； 传导性降低,3.对酸碱平衡的影响酸中毒（反常碱性尿） 机制：细胞内H+释出，肾小管排泌H+降低,内容,钾的代谢 钾代谢障碍（高钾和低钾） 低钾型周期性麻痹 高钾型周期性麻痹 正常钾型周期性麻痹,低钾性周期性瘫痪,Hypokalemic periodic paralysis:为周期性瘫痪中最常见的类型，以发作性肌无力、伴有血清钾降低、补钾后能迅速缓解为特征。 该病为常染色体显性遗传，在同一家族中数代均有患者，故又称为家族型周期性瘫痪，我国以散发为多见。,遗传学,系常染色体显性遗传，外显率不高。 本病与常染色体1q31-32上的L型钙离子通道的二氢嘧啶受体基因相关，此基因编码二氢嘧啶敏感性电压门控钙离子通道。,发病机制,发病机制尚不清楚，普遍认为与钾离子浓度在骨骼肌细胞膜内、外的波动有关。在正常情况下，钾离子浓度在肌膜内高，肌膜外低，当两侧保持正常比例时，肌膜才能维持正常的静息电位，才能为Ach的去极化产生正常的反应。而在患者中，肌细胞内膜经常处于轻度去极化状态，而且很不稳定，电位稍有变化即产生钠离子在膜上的通路受阻，从而不能传播电活动。在疾病发作期间，病肌对一切电刺激均不反应。,病理,肌纤维稍增大，最具特征性的肌浆网的空泡化。肌原纤维被圆形或卵圆形空泡分隔，空泡内含有透明液体和少数PAS染色阳性颗粒,临床表现,发病年龄：任何年龄均可发病，青壮年多发，随年龄增长而发作次数减少。 性别倾向：男性约为女性患者的3-4倍，病情多重于女性。 诱发因素：感染、创伤、寒冷、情绪激动、饱餐含大量碳水化合物的饮料等。 易发时间：一般在夜间入睡后或早晨清醒后发作。,临床表现,起病形式：肢体肌肉对称性无力或完全瘫痪，下肢重于上肢，近端重于远端 通常从双下肢开始，后延及双上肢。眼肌、面肌、舌肌、咽喉肌、膈肌、咀嚼肌不受影响。 一般数小时至1-2天达到高峰。,临床表现,体征：发病期间神智清楚、呼吸、吞咽、咀嚼、发音和眼球活动正常。 瘫痪肢体肌张力降低，腱反射减弱或消失，感觉正常。 少数病例可发生呼吸肌麻痹、心动过速或过缓、室性心律失常、血压增高而危及生命。,临床表现,发作一般经数小时至数日逐渐恢复，最先受累的肌肉最先恢复。 发作频率不等，一般数周或数日一次，个别病例每天均有发作，也有数年一次甚至终生仅发作一次。 伴发甲亢的周期性瘫痪发作频率较高，每次持续时间短，常在数小时至1天之内。甲亢控制后，发作频率减少。,辅助检查,血钾检查 心电图：典型低钾性改变，U波出现，T波低平或倒数，P-R间期和Q-T间期延长，ST段下降，QRS波增宽。 肌电图：示运动电位时限短、波幅低，完全瘫痪时运动单位消失，电刺激无反应。膜电位低于正常。,诊断,根据周期性发作的短时期的肢体近端迟缓性瘫痪，无意识障碍和感觉障碍，发作期间血钾低于3.5mmol/l，心电图呈低钾性改变，补钾后迅速好转。 有家族史支持诊断,鉴别诊断,1.高钾型周期性瘫痪 本病一般在10岁以前发病，白天运动后发作频率较高，肌无力持续时间短，血钾增高，补钙后停止发作。,鉴别诊断,2.正常钾型周期性瘫痪 常在夜间发作，肌无力持续时间更长，无肌强直表现。血钾正常，补钾后症状加重，服钠后症状减轻。,鉴别诊断,3.重症肌无力 本病症状呈波动性，晨轻暮重，病态疲劳。疲劳试验及新斯的明试验阳性，血清钾正常，肌电图重复神经电刺激检查可鉴别。,鉴别诊断,4.GBS： 呈四肢迟缓性瘫痪，伴有周围性感觉障碍和脑神经损害，脑脊液蛋白细胞分离现象，肌电图神经源性损害。,鉴别诊断,散发病除甲亢外，应与可反复引起低血钾的疾病鉴别，如原发性醛固酮增多症、肾小管性酸中毒、失钾性肾炎、腹泻、药源性低钾麻痹（噻嗪类利尿剂、皮质类固醇等）。,鉴别诊断,对个别诊断有困难的病人，可结合肌电图检查进行葡萄糖诱发试验。在1小时内静脉滴注葡萄糖100g及普通胰岛素20U，一般在滴注后1h随血糖降低而出现低血钾。在瘫痪发生前，可见到快速感应电刺激引起的肌肉动作电位幅度的节律性搏动，继而潜伏期延长、动作电位时限增宽、波幅降低甚至消失。瘫痪出现后可给予氯化钾静脉滴注以终止发作。诱发实验前应取得病人及家属的合作和同意，并做呼吸肌麻痹和心律失常抢救的准备。,治疗,1.发作时给予10%KCl或10%枸橼酸钾40-50ml顿服，24h内再分次口服，一日总量为10g。 2.对发作频繁者，在发作间期可用钾盐1g，每日3次口服；或乙酰唑胺250mg，每日4次口服；或螺内酯200mg，每日2次口服，以预防发作。低钠高钾饮食也有助于减少发作。,治疗,3.对呼吸肌麻痹者应予辅助呼吸，严重心律失常者应积极纠正。伴有甲状腺功能亢进者，甲亢控制后发作将明显减少或终止发作。,内容,钾的代谢 钾代谢障碍（高钾和低钾） 低钾型周期性麻痹 高钾型周期性麻痹 正常钾型周期性麻痹,高钾型周期性瘫痪,Hyberkalemic periodic paralysis:又成强直性周期性瘫痪，较少见，基本上限于北欧国家。 为常染色体显性遗传疾病 临床上有三个变异型：不伴肌强直；伴有肌强直；伴副肌强直。,遗传学,常染色体显性遗传，外显率高 致病基因位于17q35，为骨骼肌钠离子通道的亚单位基因突变所致。 当细胞膜近胞质面的钠离子通道基因突变，使钠离子通道通透性异常失活，而细胞外钾离子浓度升高。,临床表现,发病年龄：多在10岁前起病 性别特征：男性居多 诱发因素：饥饿、寒冷、剧烈运动和钾盐摄入可诱发肌无力发作,临床表现,发病情况：肌无力多从下肢近端开始，通常两侧对称，偶尔可发生四肢远端而且呈非对称性分布，然后影响到上肢、颈部肌和脑神经支配的肌肉，瘫痪程度一般较轻，但常伴有肌肉痛性痉挛。 呼吸肌一般不受影响 腱反射减弱或消失 每次发作持续时间短，约数分钟到1小时。 发作频率为每天数次到每年数次。,临床表现,部分病人伴有手肌、舌肌的强直发作，肢体放入冷水总易出现肌肉强直 肌电图可见到强直电位 发作时血清钾和尿钾含量升高、血清钙降低，心电图T波高尖 多数病例在30岁左右趋于好转，逐渐中止发作。,辅助检查,发作时血清钾水平升高至7-8mmol/L，血清酶如肌酸激酶可升高 心电图：T波高尖，快速型心律失常 肌电图：呈纤颤电位和强直放电，在肌无力发作高峰时，EMG呈电静息，自发的或随意的运动、电刺激均无动作电位出现，神经传导速度正常。,诊断,根据发作性无力伴肌强直，无感觉障碍和高级神经活动异常，血钾含量增高及家族史，易于诊断。 若诊断有