《哮喘精美医学资料》PPT课件.ppt

支气管哮喘,Bronchial asthma,支气管哮喘：是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症，引起气道高反应，导致可逆性气道阻塞性疾病。,定义,定义的要点为： 1、 哮喘是慢性气道变应性炎症 allergic inflammation 2、 气道高反应性 airway hyper- responsiveness (AHR) 3、 气道阻塞具有可逆性,特点：表现为反复发作的喘息、呼吸困 难、胸闷或咳嗽。常在夜间或清晨 发作或加剧.,10,流行病学,哮喘发病率近年呈上升趋势，全球有1亿哮喘患者，我国儿童哮喘发病率高达0.9-1.1%，70-80%的儿童哮喘发病于5岁前，3岁前发病者占50%，最幼者为3月。 儿童期男孩患病率2倍于女孩，至青春期无性别差异。,发病机制,复杂，尚未完全清楚 1.免疫因素 2.神经、精神、内分泌因素 3.遗传学背景 4.诱发因素,（一）免疫因素 特应质（atopy）是发生哮喘的最确定因素 机理：型树突状细胞（DC）成熟障碍，致Th1/Th2细胞功能失衡，Th2细胞促进B细胞产生大量IgE和分泌炎性细胞因子，刺激其他细胞，产生一系列炎症介质，最终诱导速发型（ IgE ）变态反应和慢性气道炎症。,影响DC分化成熟的因素包括抗原和过敏原的性质、数量、接触途径和次数，以及DC自身及其所在的微环境。 新生儿期是影响DC发育的关键时期，存在生理性TH2细胞功能亢进，此时接触过敏原将加强DC诱导TH2细胞有时，有利于特应质的形成和增加哮喘的发病几率。反之，新生儿期以微生物及其蛋白质（如卡介苗）诱导DC分泌IL-12则可抵抗TH2细胞功能，减少特应质的形成及日后哮喘发作。,（二）神经、精神、内分泌因素 1.神经 气道炎症上皮脱落、神经末梢暴露植物神经功能紊乱 -肾上腺素受体功能 迷走神经张力亢进 -肾上腺素能神经反应 非肾上腺素能非胆碱能（NANC）功能发生障碍进一步加重气道高反应性,2.精神：一些患儿哮喘发作与情绪有关，原因不明。 3.内分泌：约2/3患儿于青春期哮喘症状完全消失，于月经期、妊娠期及患甲亢时症状加重，均提示可能与内分泌功能紊乱有关，机理不明。,（三）遗传学背景 哮喘具有明显遗传学倾向，患儿及其家庭成员患过敏性疾病或特应性体质者明显高于正常人群。 （四）诱发因素 1.呼吸道感染：“卫生学说” 2.其他诱因：非特应性刺激物（如灰尘、烟、化学气体、油漆、冷空气）、气候变化、剧烈运动、食物（鸡蛋、花生、鱼虾）和药物（如阿司匹林）均可作为哮喘急性发作的诱因。,病理和病理生理,（一）病理 肺气肿，大小气道内添满粘液栓（粘液、血清蛋白、炎症细胞、细胞碎片） 显微镜：支气管和毛细支气管上皮细胞脱落，管壁嗜酸性细胞和单核细胞浸润，血管扩张，微血管渗漏，基底膜增厚，平滑肌增生肥厚，杯状细胞和粘膜下腺体增生。,（二）病理生理 支气管痉挛、管壁炎症性肿胀、粘液栓形成和气道重塑是造成气道受阻，气道受阻是哮喘病理生理的核心改变。 1.速发型哮喘（型变态反应） IgE依赖型介质的释放（包括肥大细胞释放组胺、前列腺素、白三烯等）急性支气管痉挛 肺功能：疾病早期一过性一秒用力呼气容积（FEV1）下降。,2.迟发型哮喘（炎症诱导） 抗原刺激6-24小时发生小气道壁炎性渗出，粘膜水肿，使管腔变窄，无气管痉挛。 炎症因子刺激神经介质或直接刺激暴露的植物神经引起支气管痉挛。 肺功能：发作4-6小时后持续FEV1下降。 无论是IgE（速发型哮喘）或炎症诱导（迟发型哮喘）的支气管痉挛，均称为气道高反应性。,3.粘液栓形成 主要发生于迟发型哮喘 4.气道重塑 慢性和反复的炎症损害，气道管壁增生变厚，气道内径不可逆性狭窄。肺功能进行性下降，治疗困难。,临床表现,（一）典型表现 夜间、清晨阵发性的咳嗽和喘息，发作前可有流鼻涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难、呼气相延长伴哮鸣音，严重者端坐呼吸、恐惧不安、大汗淋漓、面色青灰。 体检：桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音，严重者哮鸣音消失。 分度：,分度 临床表现 PEF 血气分析 间歇发作 发作1次/周，夜间 肺功能 正常 发作2次/月 正常 轻度发作 行走时出现呼吸困难 改善到 PaO2正常 可平卧，较安静，无 60-80% PaCO26KPa 三凹征和心动过速 SaO295% 中度发作 稍活动后出现呼吸困难 60-80% PaO28-10.5KPa 喜坐 PaCO26KPa SaO291-95% 重度发作 休息时呼吸困难，端坐 60% PaO28KPa 呼吸，大汗、烦躁，三 持续小 PaCO26KPa 凹征，肺部哮鸣音，心 于2h SaO290% 率增快,（二）咳嗽变异性哮喘 无喘息症状，仅表现反复和慢性咳嗽，常在夜间和清晨发作，运动可加重。,辅助检查,（一）肺功能 FEV1/用力肺活量（FVC）、呼气峰流速了解 有无气流受阻 FEV1/FVC70-75%说明气流受阻，吸入支扩 剂15-20分钟后增加15%或更多表明可逆。 24hPEFR变异率20% FEV1/FVC正常者可作激发实验 （二）胸部X线检查：急性期间质性改变，可有 肺气肿或不张 （三）过敏原测试：血清特异性IgE有一定价 值， 血清总IgE对诊断过敏没有价值,哮喘的诊断,婴幼儿哮喘诊断标准 1、年龄3岁，喘息3次。 2、发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长。 3、具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等。 4、父母有哮喘或其他过敏史。 5、除外其他引起喘息的疾病。,具有1、2 、5条即可诊断哮喘。 如喘息发作2次，并具有第2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎（3岁）。 如同时具有第3和（或）第4条时 可考虑给予哮喘诊断性治疗。,3岁以上儿童哮喘诊断标准 1、年龄3岁，喘息呈反复发作者，3次/年（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）。 2、发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音伴呼气相延长。 3、支气管舒张剂有明显的疗效。 4、除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。,疑似哮喘病人可作以下任何一种支气管舒张试验: 1、 用2受体激动剂气雾吸入； 2、0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大量 0.3ml)。 15分种后喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减; 1秒钟用力呼气容积（FEV1）上升 15，为 支气管舒张试验阳性，可作哮 喘诊断。,咳嗽变异性哮喘的诊断 1、咳嗽持续或反复发作1月，抗生素治疗无效； 2、支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）； 3、有个人或家族过敏史； 4、气道呈高反应性，支气管激发试验阳性。 5、除外其他引起慢性咳嗽的疾病。,哮喘的鉴别诊断,1、毛细支气管炎 2、先天性喉喘鸣、喉蹼、血管瘤、息肉 3、异物吸入 4、各种引起下呼吸道压迫性阻塞的情况： 支气管淋巴结结核、双主动脉弓或环状 血管压迫气管 5、先心病、充血性心力衰竭,哮喘的治疗,哮喘治疗 目的：减轻症状，减少发作次数，预防 不可逆气道阻塞，维持正常或接 近正常的肺 功能，保证正常的生 活和体育活动。 原则：长期、持续、规范、个体化 发作期：抗炎、平喘快速缓解症状 缓解期：长期抗炎、避免触发因素，自 我保健,治疗哮喘的药物 糖皮质激素 支气管扩张剂 免疫抑制剂 其他,（一）糖皮质激素（首选药） 抗炎机理：抑制TH2类细胞因子合成，抑制炎症细胞向气道粘膜迁移。 诱导嗜酸性细胞的凋亡。 阻止白三烯、前列腺素、血栓素和内皮细胞等炎症因子的释放。 1、吸入用药：一旦确诊即应使用糖皮质激素吸入剂，常用的有二丙酸倍氯松（必可酮）、布地奈德（普米克）,用量 重度持续 300-600ug/日（分3次） 中度持续 200-400ug/日 轻度持续 200-300ug/日 间歇发作 100-200ug/日 潴雾罐 重度持续 600-800ug/日（分3次） 中度持续 400-600ug/日 轻度持续 200-400ug/日 间歇发作 200ug/日,持续至少6月，每1-3个月评估疗效，哮喘持续控制3个月后，可降级治疗，若哮喘反复，应即刻升级治疗。 以最小而有效但随病情而变化的剂量进行长期治疗，即阶梯治疗方案。 吸入治疗局部不良反应：口部念珠菌感染、声音嘶哑、上呼吸道不适感。故应在吸药后清水漱口。,2、口服用药 病情较重者给泼尼松短程治疗（1-7d），每日1-2mg/kg，分2-3次 3、静脉用药 严重哮喘发作：琥珀酸氢化可的松/氢化可的松每日5-10mg/kg/次 或甲基泼尼松龙每日2-6mg/kg，分2-3次，静点 一般用1-7d，症状缓解后停药，若需持续用激素者，可该为口服泼尼松,（二）支气管扩张剂 激素控制哮喘需2-4d才发挥作用，支扩剂可迅速控制支气管痉挛，缓解气道高反应性。 1、2受体激动剂 短效：作用时间4-6h：羟甲异丁肾上腺素（沙丁胺醇、舒喘灵）叔丁喘宁（喘康速）、酚丙喘宁等 长效：作用时间8-12h：美喘清、施力稳，帮备时间最长，为24h,长期使用2受体激动剂可致2受体功能下调，效应降低，甚至加重气道炎症和气道高反应性，因此不主张长期规律用药，而采用间断使用或不用。 2、茶碱类 机制：抑制磷酸二酯酶，扩张支气管 调节Th1/Th2细胞因子 舒氟美、优喘平作用时间达12h，用于慢性和夜间发作者。,3、其他支扩剂 胆碱类药物：异丙阿托品 钾通道激活剂：卡马克林 钙拮抗剂：硝苯地平 镁剂：硫酸镁,（三）免疫抑制剂 用于对糖皮质激素不敏感者：氨甲喋呤、 环孢素A。 （四）其他药物 肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠抑制肥大 细胞释放组胺、白三烯和前列腺素，减 少气道炎症。用量4mg/次，2-4次/日 白三烯受体拮抗剂（安可米、顺尔宁） 抗过敏剂：酮替酚（一般不用），目前 多用开瑞坦,哮喘持续状态的治疗,定义：哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和氨茶碱药物仍不见缓解，病情进行性加重，称为哮喘持续状态，又称哮喘严重发作。,镇静(水合氯醛)、吸氧、补液、纠酸 静注甲基泼尼松龙在2-3天内控制气道炎症，亦可静滴氨茶碱、受体激动剂缓解支气管痉挛。 出现严重持续呼吸困难者应机械通气。,预防复发,长期正确使用糖皮质激素是预防复发的关键（个体化，阶梯治疗） 避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，去处各种诱因（被动吸烟，呼吸道感染和气候变化等） 特异性免疫治疗（脱敏疗法）：将皮试阳性的过敏原以小剂量反复皮内注射，达到免疫耐受，效果尚待进一步观察。,预后 较成人好，病死率2-4/10万，约70-80%年长后症状不再反复，但仍可能存在不同程度的气道炎症和高反应性，30-60%的患儿可完全治愈。,要求： 1.了解支气管哮喘的病因及发病机制 2.熟悉小儿支气管哮喘的临床表现及诊 断、鉴别诊断。 3.掌握小儿支气管哮喘的治疗原则，了解 具体措施。,GINA Global Initiative for Asthma 全球哮喘防治的创议（GINA）,升级治疗： 如果控制没有达到，则考虑升级治疗，但应先审核病人的用药技术及陈述环境控制（避免过敏反应及触发因素等情况）,经常发作 症状持续 经常夜间发作 体力活动受限 PEF60预计值、变异率30,每日有症状 发作影响活动及睡眠 夜间哮喘症状1次/周 每日需用吸入短效2激动剂 PEF或FEV16080预计值 变异率30,发作1次/周 发作可影响活动及睡眠 夜间哮喘症状2次