后冠脉介入时代中医药干预研究现状与展望.ppt

后冠脉介入时代中医药干预研究现状与展望,首都医科大学附属北京中医医院心血管科 刘红旭 褚福永,自20世纪80年代经皮冠状动脉腔内成形术引入我国以来，冠状动脉介入治疗（PCI）得到了迅速发展。 据2012年国际长城心血管病会议报告， 2000年中国内地完成2万例PCI手术，2011年已经超过40万例，并正在快速发展之中。 药物洗脱支架（DES）在临床的广泛推广应用和国内外一些大型临床试验结果的公布，介入治疗的适应症不断扩展，并再次迎来了一个快速发展的阶段。,介入治疗日益成为冠心病治疗的重要手段，但是OAT和COURAGE研究结果的公布引发了较多的争议。 OAT研究显示，STEMI患者发病3-28天后择期开通梗死相关血管加药物治疗，和单纯药物治疗相比，并不能降低患者再发心肌梗死、严重心力衰竭的发生率和病死率。 COURAGE研究提示，对于EA患者，和药物治疗相比，介入治疗并不能有效降低远期MACE的发生率。 OAT和COURAGE试验结果告诉我们，介入治疗并不能解决所有的临床问题。,更为重要的是，尚有一些与PCI手术相关的问题需要解决。 无复流与慢血流 缺血再灌注损伤 支架内再狭窄 晚期血栓形成 围手术期心肌损伤 PCI及PCI术后人群尚存在较大的治疗空间。,近年来，随着冠脉介入治疗技术在国内大型临床中医医院的普及，中医药对介入术后干预的相关研究也得到了快速的发展并取得了长足的发展，对冠心病中西医结合防治产生了重要的影响。,1. 通心络防治急性心肌梗死PCI术后无复流的临床研究,“无复流”是介入手术开通闭塞或严重狭窄的冠状动脉后，TIMI血流仅为0-1级，心内膜无法获得有效血供。 目前文献报道的发生率约为5-12，在AMI急诊PCI中可高达30%。 研究表明，无复流是介入术后心力衰竭、心律失常、心源性猝死等心血管事件的独立危险因素。 术后“无复流”已经成为临床研究热点。,2004年，吴以岭院士和阜外医院杨跃进教授共同领衔开展了“通心络胶囊防治急性心肌梗死介入治疗后心肌无复流的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的研究”。 该研究由9家医院共同完成，纳入发病12以内的段抬高急性心梗患者219例，均在介入治疗后出现心肌无复流。 在常规西药治疗的基础上分别给予通心络胶囊或安慰剂治疗。,研究结果,通心络明显促进PCI术后24内ST段回落，改善AMI急性期和恢复期心肌有效再灌注，提高心梗后心脏收缩功能，减轻无复流，相关结果获得多项省部级科技进步奖。 此外，该课题组还在相关领域进行了深入的基础实验研究。,2. 复方丹参方预处理干预急性心肌梗死缺血再灌注损伤的基础研究,缺血再灌注损伤（IRI）是AMI血管再通后常见的并发症，也是AMI介入术后患者死亡的独立危险因素。 缺血性预适应（IPC）是一种心肌内源性保护机制，IPC可明显减少急性心肌梗死的梗死面积。 药物性预适应，即用药物替代缺血刺激产生缺血预适应样的保护作用。 目前，已发现多种中药可通过促进内源性活性物质释放而产生缺血预适应样心脏保护作用，如大蒜素、川芎嗪、黄芪、温心汤、复方丹参滴丸等。,天津中医药大学张伯礼院士领导的课题组研究表明，复方丹参方预处理具有较强的抗缺血再灌注损伤作用。 可以降低AMI大鼠缺血再灌注损伤心肌梗死面积，降低LDH和MDA的含量，减少再灌注后恶心心律失常的发生率。,研究结果,3. 芎芍胶囊防治冠心病PCI术后再狭窄的临床研究,介入术后再狭窄（RS）是冠心病介入治疗后的常见并发症，也是一直困扰冠心病介入治疗的重要难题。 近年来，随着药物洗脱支架在临床的广泛应用，PCI术后再狭窄率已降至10%以下。 但是对于临床一些伴有胰岛素依赖的糖尿病患者PCI术后1年内的再狭窄率仍高达30%。,2006年，中华医学杂志英文版，陈可冀院士报道了我国第一个前瞻、随机、双盲、安慰剂对照的中药干预PCI术后再狭窄多中心临床试验。 该研究成功纳入335例成功行冠状动脉介入治疗的冠心病患者，以术后6个月冠状动脉造影结果证实的再狭窄为一级终点，以术后6个月内的死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建术作为联合终点。,芎芍胶囊治疗组再狭窄发生率显著低于安慰剂对照组（26.0%vs47.2%，P0.05）； 主要心脏不良事件发生率显著低于对照组（10.4% vs 22.7%，P0.05）。 PCI术后3个月、6个月再次心绞痛发生率，治疗组低于对照组（19.5%vs42.9%，P0.05）， 两组的不良事件差异无统计学意义。 该研究结果证实了PCI术后服用芎芍胶囊能降低冠心病PCI术后再狭窄事件发生率，为PCI术后中医药长期应用提供了新的临床依据。,研究结果,4. 芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验研究,抗血小板药物是冠心病二级预防的基石，其可以降低PCI术后再狭窄的发生率、减轻无复流及降低术后亚急性及晚期血栓形成的风险。 然而，研究表明，有8%-40%的患者存在阿司匹林抵抗，而且在阿司匹林抵抗的患者中，PCI术后远期心血管事件和死亡事件的风险大大提高，降低了PCI术本身给患者带来的益处。,中国中医科学院张伯礼院士领衔，天津天士力药业集团组织“芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验研究” 。 采用随机、双盲、多中心的研究方法，以肠溶阿司匹林为阳性对照药，以心血管性死亡、非致死性再梗死、非致死性脑卒中为主要复合终点。 在5年多的时间里，共纳入3508例心肌梗死患者，平均随访达37个月。,芪参益气滴丸在心血管性死亡、非致死性再梗死、非致死性卒中发生率方面，和阿司匹林相比无统计学差异，芪参益气滴丸和阿司匹林对冠心病二级预防效果相当。 同时，在改善患者心绞痛积分和西雅图生活质量方面，二组患者亦没有统计学差异。 芪参益气滴丸组安全性更好。 该研究的顺利完成为冠心病PCI术后中医药干预提供了新的思路和切入点，对扩大PCI术后中医药应用范围。,研究结果,5. 丹参制剂干预PCI围手术期心肌损伤的临床研究,围手术期心肌损伤（PMI）指冠心病PCI过程中心肌细胞发生微损伤。在1996年Abdelmeguid报道的3478例PCI病人中，24%出现了PMI ；2005年，Hermann报道4484个接受PCI的病人中，高达15.8%的患者出现了PMI。 PCI术后CK-MB升高大于5倍正常值的患者病死率显著升高。Saadeddin报道，以cTnI 2mg/L为正常上限，术后24h cTnI增高发生率为27，24个月患者心绞痛复发、再次PCI、搭桥、心源性死亡的发生率分别为54、46、4和4。 针对PMI发生机制探寻有效的冠心病PCI围手术期心肌保护疗法已成为一个刻不容缓的临床课题。,我们观察了丹参粉针、丹参酮注射液、丹红注射液以及北京中医医院院内制剂参元丹胶囊对不稳定型心绞痛择期PCI围手术期的心肌保护作用。 初步的研究结果现实，丹参类中药制剂可以降低择期PCI围手术期血清CK、CK-MB的升高，具有一定的围手术期心肌保护作用。,研究结果,综合国内外大量研究结果： 无复流及再灌注损伤主要发生于急性心肌梗死； 支架内再狭窄DES时代发生率大约在5%,晚期支架内血栓的发生率大约在1%； 2010年国内完成的近30万例PCI患者中，AMI急诊PCI所占比例仅为28%，而择期PCI患者占总病例的72%；,如何减轻 择期PCI人群围手术期心肌损伤 peri-procedure myocardial injury, PMI 应该成为人们关注的焦点,同时我们也不能忽视 传统中医药辨证施治 对于那些失去血运重建机会的患者 仍然是一种宝贵的治疗途径,病例特点 女性，55岁，2009年起反复发作劳力性胸痛。 危险因素：高血压病2级（很高危）2年，2型糖尿病2年，高脂血症 6月； 其他既往史：心律失常，阵发性室上性心动过速，射频消融治疗术后。,LCX之OM近段狭窄90%。,2009.04Angiographic results,Final result,预扩球囊： Voyager 2.525mm OM Voyager 2.515mm 左房支 STENT： OM Cypher 3.523mm 10atm,2009.07Angiographic results,LCX支架近段狭窄超过50%，OM起始部支架内闭塞。,Final result,预扩球囊： LCX Voyager 2.520mm Voyager 3.513mm STENT： LCX Endeavor 3.530mm 10atm,2009.10Angiographic results,LCX近段100%闭塞，属于支架内再狭窄。,Final result,预扩球囊：LCX Ryujin 1.2515mm Ryujin 2.515mm STENT： LCX Firebird 2.529mm 18atm Firebird 2.7518mm 24atm 后扩球囊： NC Mercury 2.7510mm,2010.11Angiographic results,左主干开叉处偏心狭窄70%，LAD近段偏心不规则狭窄90%，LCX近段100%闭塞，RCA侧枝开放，属于支架内再狭窄。,Final result,预扩球囊：LAD Sprinter 2.015mm STENT： LAD Excel 3.536mm 16atm 后扩球囊： NC Voyager 3.512mm,2011.03Angiographic results,左主干原支架内内膜增生，LAD近段弥漫不规则95%狭窄，LCX近段100%闭塞。,Final result,预扩球囊：LAD Fire Star 2.015mm STENT： LAD Xience V 3.028mm 22atm,2011.07Angiographic results,LAD近段弥漫不规则95%狭窄，LCX近端100%闭塞。,行冠脉旁路移植术：2011.07 桥1：左乳内动脉前降支 桥2：升主动脉（大隐静脉）对角支1 此次入院期间行血栓弹力图： 肝素未起效，ADP抑制率52%，AA抑制率100%。,左乳内动脉前降支桥血管通畅，吻合口以远管腔显影好， 升主动脉对角支桥血管吻合口以远显影欠佳， 左主干、前降支及回旋支内充盈缺损，考虑再狭窄或闭塞。,2011.10 冠脉CTA,现代医学治疗的瓶颈 有效的中医治疗 仍可使患者进一步获益,2011.10.18中药治疗初诊,胸闷痛每日均有发作，动则加重，步行5米即有发作，持续约5-10分钟，含服硝甘缓解。 乏力气短，口干不苦，喜热饮食，呃逆，眠差，大便不干。 平素性急焦虑，咽痛、背痛，发作与情绪有关。 舌边齿痕，舌质淡暗，舌苔薄白。 脉象沉细。,中医诊断：胸痹心痛病气虚血瘀证 治疗法则：益气逐瘀，通络止痛，本院院内制剂参元丹加减 生黄芪 30g 丹 参 30g 党 参 30g 玄 参 30g 元 胡 10g 水 蛭 3g 土鳖虫 6g 地 龙 10g 瓜 蒌 30g 姜半夏 9g 薤 白 10g 赤 芍 10g 7付水煎服,诉仍时胸闷痛，发作次数减少。紧张焦虑，余症状同前。 舌边齿痕，舌质淡暗，舌苔薄白。 脉象沉细。 中医诊断辩证同前。,2011.11.01中药治疗复诊,方药 上方元胡改为20g，加香附10g，娑罗子10g ，去赤芍： 生黄芪30g 丹 参30g 党 参30g 玄 参30g 元 胡20g 水 蛭3g 土鳖虫6g 地 龙10g 瓜 蒌30g 姜半夏9g 薤 白10g 香 附10g 娑罗子10g 14付水煎服,胸闷胸痛好转，仍易情绪激动，纳可，眠差，二便调。 舌边齿痕，舌质淡暗，舌苔薄白。 脉象沉细。 中医诊断辩证同前，兼有肝气郁结证。,2011.11.22中药治疗复诊,方药如下： 生黄芪 30g 丹 参 30g 党 参 30g 玄 参 30g 元 胡 20g 水 蛭 3g 土鳖虫 6g 地 龙 10g 瓜 蒌 30g 姜半夏 9g 薤 白 10g 川楝子 6g 合欢花 15g 娑罗子 10g 郁 金 10g 茯 神 15g 14付水煎服,近日天冷后有胸前区疼痛不适，气短，持续约10分钟至30分钟不等，可自行缓解。 时有头痛，无头晕，手足凉，怕冷。纳可，眠差，二便调。 舌质淡暗苔薄黄。 脉沉滑。,2011.12.05中药治疗复诊,主症治同前，兼有阳虚。 治疗上加温阳药物，方药如下： 生黄芪30g 丹 参30g 党 参30g 玄 参30g 元 胡20g 水 蛭3g 土鳖虫6g 地 龙10g 瓜 蒌 30g 姜半夏9g 薤 白10g 川楝子 6g 合欢花 15g 娑罗子10g 郁 金10g 茯 神 15g 肉 桂 6g 14付水煎服,此后胸闷胸痛症状逐渐减轻，方药均在辨证论治的基础上以参元丹加减。 治疗至目前，病情平