职能部门工作质量与绩效考核实施方案

名称职能部门工作质量与绩效考核考核实施方案部门大质量管理科生效日期年 月 日文件编号修订次数1修订日期年 月 日批准人院长：适用对象医院职能部门行政副院长：业务副院长：修订：大部分内容更改 少部分内容更改 句/段更改 新文件职能部门工作质量与绩效考核实施方案根据医院职能部门监管质量考核实施方案（试行）（XXXX【2015】3号）运行近一年情况，结合各职能部门职责及等级医院相关条款要求，为完善我院质量考核体系建设，加强医院职能部门管理，增强执行力，切实提高工作效率，确保各项工作落实到位，促进医院快速、健康、可持续发展，结合我院实际，特对原考核标准进行细化考核修订。现将职能部门工作质量与绩效考核实施方案修订如下：一、考核对象：党办、院办、人事科、财务科、审计科、医保科、设备科、信息科、总务科、保卫科、医务部、质控科、院感科、病案科、医患协调办、科教科、护理部、门诊部、质管科。二：考核领导小组组长：XXX成员：XXX XXX XXX XXX XXX职责：负责考核部门考核结果的裁定及审核。三、考核标准及考核部门1.考核标准：由医院质管科组织修订考核标准，考核标准详见附件。2.考核部门：除质管科考核由考核领导小组实施考核外，其余职能部门考核由XXX副院长组织质管科实施考核。四、考核实施办法1、考核方法：采取季度考核与不定期考核相结合。2、考核级别评定：绩效考核根据得分情况分为五个等级，具体标准见下表：级 别一级二级三级四级五级基准分100分100分100分100分100分考核得分100分85-99分75-84分60-74分60分以下3、考核奖惩：3.1 考核每季根据职能部门工作质量与绩效考核标准评出部门考核分数，以百分制计算，对照等级标准，得分为一级、二级发全额绩效工资，三级以下按实际考核分值计算扣发绩效工资金额。五级由分管院长进行针对性强化培训，帮助部门改善绩效，由考核领导小组决定处罚措施。季考核扣罚金额与综合评定考核当月绩效工资挂钩。3.2绩效考核扣发金额列入年度考核奖励/罚没基金帐户，对先进、优秀人员实施奖励。3.3被考核部门年度内连续二个季度或累计三个季度考核分为三级以下者，不得参与年度评先评优评选。3.4处罚金额计算公式：处罚金额月绩效工资季考核系数考核系数（季考核得分基准分）/100例如：某部门本季度考核得分84分，当月绩效工资5000元，处罚金额5000元（84分100分）/100分-800元五、生效日期：2016年 月 日XXX人民医院二0 年 月 日医务部工作质量与绩效考评标准（标准分100分）检查人员： 检查日期： 年 月 日考核项目考核标准与要求分值考评办法考核频次扣分情况及理由督导工作1. 依据等级医院评审服务能力，指导临床、医技科室开展诊疗技术，有具体的建设实施方案并组织实施。5无建设实施方案不得分；方案不切合实际扣0.5分/科。（6月考核）年度2. 负责指导和考核临床、医技科室主任的工作（季/年），有具体的绩效考核与评价标准，有考核方案并组织实施。5无考核方案或标准不得分。考核标准未量化或考核不到位扣1分/次。季度3. 每年组织应急培训与演练至少1次有记录。定期（季）进行医疗管理核心制度、患者安全目标相关制度、法律法规等方面的教育与培训。5一项不符合要求扣1分季/年科室管理1.负责全院的医疗管理行政工作。部室组织架构明晰，人员分工与职责明确，责任到人，工作标准化、规范化，有较为完善的内部管理制度与流程。4组织架构不明晰、科内人员分工不明或职责不明扣1分/人。无内部管理制度与流程不得分。未履行职责或无故出错扣1分/次。季度2.及时更新和不断完善医疗管理各项规章制度及流程、应急预案、疾病诊疗常规、技术操作规程并符合国家新的管理要求。部室人员熟悉重要管理制度、流程、本部室规章制度、流程。4未及时对各项制度、方案、常规、标准、办法等进行动态修订扣1分/项。访谈科室员工未掌握重要医疗管理制度、流程以及本科室规章制度、流程扣1分/人/次。季度3. 作为医疗质量与安全管理委员会的常设机构，组织制定医院医疗质量与安全管理计划和方案并落实，有半年、年度总结。定期（半年）组织召开委员会会议，确定年度重点管理目标和质量指标提交委员会审议后组织实施与考核。4缺方案、计划、总结，每份扣2分 。不按计划实施或计划目标完成率未达90%者，扣2分。不按时上交计划、方案、总结超过1周扣2分。（6、12月考核）半年4.科室台帐资料分类归档有序、保存规范，各类监管资料、文件资料健全、完整，符合等级医院管理标准要求。4不符合等级医院评审标准管理要求每项扣1分。（12月考核）年度5.运用质量管理工具解决医疗管理中突出或重点的问题，年初对拟解决问题应进行PDCA立项（年度至少1-2个重点监控项目），落实项目负责人与监控频率，每季度有统计分析，年底有成效分析，支撑材料真实。4未进行PDCA立项不得分，过程资料不完善扣1分/项，项目未完成或无成效总结分析扣3分，支撑材料不真实不得分。季度工作质量（续）1. 依法执业，健全全院医、技人员档案。档案管理符合要求并及时更新，对医、技人员资格实施准入与授权制，并实施动态管理。4未及时更新或处理准入与授权相关事项扣1分/人次，未进行监管不得分，抽查科室发现1例不符合要求扣1分/人次。（6、12月考核）半年2.对医疗技术实行分级分类动态管理；建立全院全面完善的医疗技术分类目录清单、医务人员医疗技术操作资质档案，对医、技人员技术资格相关数据库进行动态管理和维护。4缺一项或资料不全扣1分/人次，未及时更新维护扣1分/人次。（6、12月考核）半年3.严格执行新技术、新项目准入管理制度。对已实施的新技术、新项目履行准入、登记、评价手续，并为新开展的医疗技术建立档案（履行全程追踪监管），及时收集已开展例数及效果相关资料，有完整的督查记录（督查各科室是否严格执行医疗技术准入、临床应用等相关制度，人员工资质是否符合要求）。6未履行评价、准入、登记程序扣1分/项；未建立档案不得分，档案资料不完整扣1分/项；未及时追踪已开展例数及效果评价扣1分/项；无相关监管记录不得分；抽查科室发现开展新技术项目未经审批或未作完善处理不得分。（6、12月考核）半年4.制定并组织实施医疗技术风险预警机制及医疗技术损害处置预案。组织对重大医疗差错、纠纷等进行分析讨论或责任认定，相关记录或资料完整。4缺一项或资料不全扣1分/项/次。未及时组织分析讨论或责任认定扣2分/次。（12月考核）年度5.加强急诊绿色通道管理，及时改进门急诊服务流程与规范。监督急诊、急救的质量与安全指标的落实，每季有检查、有分析与评价。4一项不符合要求扣1分。季度6.负责各类突发事件应急医疗救治管理，每次有分析、总结、改进措施（季度检查），及时修订应急预案3一项不符合要求扣1分。季度7.负责组织并参加重大的院内外联合抢救、会诊并登记。负责医师外出会诊管理并有记录，年度有总结。2组织大型急诊、抢救工作不及时扣1分/次。登记不全，每少登记1例扣1分。（6、12月考核）半年8.及时修订完善医患沟通与知情同意制度，规范各类知情同意书，使其符合最新管理要求并适应临床医疗管理流程和实际操作，定期（季）监管执行与落实。2一项不符合要求扣1分。季度9.每年完成对口支援任务，有年度计划、实施方案、总结及监管工作记录（每半年检查）。3一项不符合要求不得分。（6、12月考核）半年工作质量（续）10.落实医师定期考核管理办法各项要求，开展定期考核与再授权管理。2未完善医师考核办法和评估标准不得分，医师考核档案不完善扣1分/人次。（12月考核）年度11.每季度对落实患者入院、出院、转科转诊的制度与服务流程进行督查，持续质量改进服务与流程。年度有分析总结。3一项不符合要求扣1分。季度12.作为临床路径管理委员会的常设机构，定期（半年）组织召开委员会会议，议题明确，记录完整。4未执行不得分，资料不全扣1分/项。（6、12月考核）半年13.每季对“临床路径”的病例指标进行检测，每半年总结分析，持续改进。4一项不符合要求扣1分。季度服务质量1.临床、医技科室对本科室工作满意度80%。5满意度每降5%扣2分。季度2.部室团结协作好，服务好，无投诉。5有一例投诉经查实不得分。季度执行力1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协作好。5不配合其他科室完成需协作的工作扣2分；未在限定时间内完成，每延迟1天扣0.5分；不能保质保量完成每项相关工作扣1分/项。季度2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施并追踪整改成效。5未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。季度合计100得分科室负责人签字： 年 月 日 院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日质控科工作质量与绩效考评标准（标准分100分）检查人员： 检查日期： 年 月 日考核项目考核标准与要求分值考评办法考核频次扣分情况及理由督导工作1. 依据等级医院评审要求，负责临床医技质控标准体系的建立和完善，每年及时修订考核标准、考核办法与方案并组织落实，质控标准体系能适应管理需要并可实际运行良好。5体系不完善扣1分/项；每年未及时更新和修订不得分；未落实考核办法与方案（按时提交考核成绩）不得分。季度2.成立院科两级医疗质控小组。科室负责人为组长，质控小组结构示意图分工、职责明确。组长每月对成员的质控工作有督导、检查记录，质控小组每月开展科室质量管理评价活动，针对上级检查及科室自查存在问题进行分析、整改，有记录。5未成立科室质控小组或结构示意不清晰或分工、职责不明扣1分/项，无对成员质控工作的督导、检查记录扣2分。科室质控活动资料不完善或缺扣2分/项，未按时上交整改资料扣2分。季度3.每年组织全院性质控员质控管理培训不少于2次（掌握质量指标与标准体系的应用、统计与分析，掌握科室质控活动方法）。51项不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年科室管理1. 负责具体实施全院的医疗质控工作。定期组织实施全院医疗质量考核与评价工作（月有检查反馈，季有分析与评价、年度有总结成效）。科内组织架构明晰，人员分工与职责明确，责任到人。 5科内人员分工不明或职责不明扣1分/次人。未组织医疗质量考核与评价、反馈不得分（月、季）。季度2.拟定年度医疗质量控制与持续改进方案和计划，经委员会审议后组织实施。定期总结（半年、年度）并向医疗质量与安全管理委员会汇报医疗质量控制情况和存在的突出问题及下一阶段改进措施。5缺方案、计划、总结扣2分/项 。不按方案、计划实施或目标完成率未达90%者扣2分/项/次。不按时上交计划、方案、总结超过1周扣2分。（6、12月考核）半年3.运用质量管理工具解决质量控制中突出或重点的问题，年初对拟解决问题应进行PDCA立项（要求年度至少2个重点监控项目），落实项目负责人与监控频率（月检查、季检查、半年检查、年度检查、夜间抽查），每季度有统计分析，年底有成效分析，支撑材料真实。5未进行PDCA立项不得分，过程资料不完善扣1分/项，项目未完成或无成效总结分析扣3分，支撑材料不真实不得分。季度4.科室台帐资料分类归档有序、保存规范，各类监管资料、文件资料健全、完整，符合等级医院管理标准要求。5不符合等级医院评审标准管理要求每项扣1分。（12月考核）年度工作质量1.负责指导和考核临床、医技科室的质控管理工作（月/季/年）。2考核不到位扣0.5分/项/次。季度2.制定并落实缩短患者平均住院日的具体措施，明确年度各临床科室出院患者平均住院日指标并进行有效监控。每季度有分析、评价，年度有成效总结。31项不符合要求扣0.5分。季度3.每月对住院时间超过30天的患者进行监控、反馈，每季度有分析、评价，年度有成效总结。31项不符合要求扣0.5分。季度4.制订医疗核心制度、临床诊疗指南、操作规范的考核标准。每月对临床科室执行情况进行检查及反馈，有记录。每季度有分析、评价，年度有成效总结。31项不符合要求扣0.5分。季度5.制定医疗质量关键环节、重点部门的考核标准，每月针对关键环节、重点部门进行检查及反馈，有记录。每季度有分析、评价，年度有成效总结。31项不符合要求扣0.5分。季度6.明确手术科室的质量与安全指标，有效监控手术科室的质量与安全管理（包括对围手术期、手术安全、急诊手术等相关制度执行情况的检查），每月有检查记录及反馈。每季度有分析、评价，年度有成效总结。31项不符合要求扣0.5分。季度7.落实患者安全目标管理措施，定期（月）检查和反馈手术安全核查与手术风险评估制度、危急值管理制度、不良事件管理制度的执行情况，每季度有分析与评价，年度有成效总结。41项不符合要求扣0.5分。季度8.对“非再次计划手术”进行监督管理，每月有检查，每半年进行分析与评价。31项不符合要求扣0.5分。季度9.每月检查麻醉科医疗质量指标、麻醉评估及知情告知等相关制度的执行情况并反馈，每季度进行分析评价。31项不符合要求扣0.5分。季度工作质量(续)10.建立和完善病历质量控制制度并落实，每月对运行病历质量实施监控（覆盖率达20-30%）并及时反馈(有记录)；每月组织开展终末病历质量追踪（覆盖率达20-30%）并及时反馈。要求病历质控做到每季度有分析与评价、年度有成效总结。41项不符合要求扣0.5分。季度11.对单病种质量进行监控管理，每月有检查、反馈，每半年进行总结分析，年度有成效分析。31项不符合要求扣0.5分。季度12.组织对医技科室质量与安全管理进行考核与评价，做到每月有检查、反馈，每季度有分析与评价。51项不符合要求扣1分。季度13.组织对各临床科室合理用药、处方点评、输血管理等进行考核与评价，每月有检查、反馈，每季度有分析与评价，年度有成效分析 。31项不符合要求扣1分。季度13.每季对“临床路径”的病例指标进行检测，每半年总结分析，持续改进。3一项不符合要求扣1分。季度服务质量1.临床、医技科室对本科室工作满意度80%。5满意度每降5%扣2分。季度2.部室团结协作好，服务好，无投诉。5有一例投诉经查实不得分。季度执行力1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协作好。5不配合其他科室完成需协作的工作扣2分；未在限定时间内完成，每延迟1天扣0.5分；不能保质保量完成每项相关工作扣1分/项。季度2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施并追踪整改成效。5未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。季度合计100得分科室负责人签字： 年 月 日 院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日病案科工作质量与绩效考评标准（标准分100分）检查人员： 检查日期： 年 月 日考核项目考核标准与要求分值考评办法考核频次扣分情况及理由督导工作1.建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。按规定负责医院运行与医疗业务指标数据上报，每月及时编报上级规定的报表和提供院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料。统计资料核对准确，按期上报。51项不符合要求扣1分。未按时上报超过1周扣2分。季度2. 有病历首页书写的相关培训与训练计划并落实。51项不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年3. 每年至少2次对临床医师进行疾病分类与手术操作分类知识的培训、有记录、总结、反馈及改进。51项不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年科室管理1. 负责具体实施医院的病案管理工作。病案管理规范，符合国家政策法规。科内组织架构明晰，人员分工与职责明确，责任到人。病案科相关人员知晓相关工作制度、工作流程、本部门、本岗位职责并履行，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。有科内人员培训规划，有参加病案专业继续教育的记录3科内人员分工不明或职责不明扣1分/次人。每次现场抽考一人，不了解或基本不掌握扣2分，掌握不全或由明显缺陷扣1分季度2.作为医院病案管理委员会常设办事机构，有组织机构示意图，分工明确、有岗位职责、有医院病案管理方案、年度工作计划及总结。每年至少组织召开2次医院病案管理委员会工作会议并有记录3缺方案、计划、总结扣2分/项 。不按方案、计划实施或目标完成率未达90%者扣2分/项/次。不按时上交计划、方案、总结超过1周扣2分。（6、12月考核）半年3.病案管理各项规章制度、工作流程、岗位职责、预案完善并落实，并根据卫计委新的文件精神在2个月内及时制定或修改相关制度2缺一项资料或资料不全扣1分/项，超过2个月未制定或修订制度扣3分。（6、12月考核）半年4.科室台帐资料分类归档保存，各类监管、文件资料归档有序，完整、规范、真实，符合等级管理标准要求。2不符合等级标准管理要求每项扣1分。（12月考核）年度5. 成立科室质控小组，科室负责人为组长，质控小组分工、职责明确。组长每月对成员的质控工作有督导、检查记录，质控小组每月开展科室质量管理评价活动，针对上级检查及科室自查存在问题进行分析、整改，有记录。5未成立科室质控小组或结构示意不清晰或分工、职责不明扣1分/项，无对成员质控工作的督导、检查记录扣2分。科室质控活动资料不完善或缺扣2分/项，未按时上交整改资料扣2分。季度6.运用质量管理工具解决质量控制中突出或重点的问题，年初对拟解决问题应进行PDCA立项（年度至少1-2个重点监控项目），落实项目负责人与监控频率，每季度有统计分析，年底有成效分析，支撑材料真实。5未进行PDCA立项不得分，过程资料不完善扣1分/项，项目未完成或无成效总结分析扣3分，支撑材料不真实不得分。季度工作质量1.病案管理有序，保存规范，调取方便，去向明确，保持病案的可获得性及完整性、连续性。对病案借阅期限和使用范围有明确的规定并落实。对未归还的病案有催还的实际记录5随机抽查，发现不能明确去向的病案每例扣2分。缺一项资料扣2分，资料不全扣1分。缺催还记录扣2分，记录不全扣1分。季度2.有为患者及时调取病案的具体时间规定并落实。严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止病案丢失、损毁、篡改、非法借阅使用和泄露患者隐私。51项不符合要求扣1分。有患者投诉，经核实每例扣2分。有违反规定，经核实一例扣5分季度3.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。4查记录，资料不全每例扣1分季度4.有专人负责病案安全管理。病案库房有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施，有检查记录，配置消防器材，消防安全符合规定。有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案，工作人员知晓应急预案及处理流程。41项不符合要求扣1分。季度5.疾病分类编码人员有资质与技能要求。科内有疾病分类与手术操作分类编码培训计划并落实。有出院病案信息的查询系统。资料完整，功能完善。41项不符合要求扣1分。季度6.负责医院终末病历质量监控评价标准的建立并及时修订。每月对住院患者终末病历的病历质量进行监督督导检查，并作为科室考核内容。及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，有记录。每季度对住院患者终末病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。61项不符合要求扣1分。季度7.年度住院病案总检查数占住院病案数10%。5检查数10%，扣1分，每减少2%扣2分。（12月考核）年度8.每月15日前对上月迟交病历的科室和病案首页质控情况进行统计并及时上报质控科。 4未及时上报超过1天扣1分.季度工作质量(续)9.每季度对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。41项不符合要求扣1分。季度10.定期（季）做好疾病分类统计工作，有记录、分析、总结，按时在医院质量与安全管理信息简报上通报。41项不符合要求扣1分。季度服务质量1.临床、医技科室对本科室工作满意度80%。5满意度每降5%扣2分。季度2.部室团结协作好，服务好，无投诉。5有一例投诉经查实不得分。季度执行力1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协作好。5不配合其他科室完成需协作的工作扣2分；未在限定时间内完成，每延迟1天扣0.5分；不能保质保量完成每项相关工作扣1分/项。季度2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施并追踪整改成效。5未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。季度合计100得分科室负责人签字： 年 月 日 院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日院感科工作质量与绩效考评标准（标准分100分）检查人员： 检查日期： 年 月 日考核项目考核标准与要求分值考评办法考核频次扣分情况及理由督导工作1、开展医院感染防控知识的培训与教育，针对各级各类人员进行医院感染管理知识培训，培训教材及培训资料完善，相关人员知晓培训内容。5一项不符合要求扣1分。季度2、有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。5一项不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年3、定期开展临床医技等科室手卫生知识与技能培训并有记录5未开展培训不得分，效果不好扣2分。（6、12月考核）半年科室管理1、负责全院的感染监控工作，院感管理科各项规章制度、操作规范、工作流程、及岗位职责完善并落实,并及时修订。4未及时对各项制度、流程、标准等进行动态修订扣1分/项，修订不符合要求扣1分。（12月考核）年度2、科室制定有年度、半年、季度计划和并按时完成，科长督促检查，认真组织实施，计划中有具体的工作目标和完成指标。4缺方案、计划、总结，每份扣2分 ，计划不具体扣1分，不按计划实施或计划目标完成率未达90%，扣2分。不按时上交计划、方案、总结超过1周扣2分。（6、12月考核）半年3、成立科室质控小组，主任为第一责任人，有成员名单及组织结构示意图，分工、职责明确，科主任每月对成员的质控工作有督导、检查记录。（月检查）4未成立科室质控小组，无组织结构示意图扣1分，科室工作分工、职责不明确扣1分，科主任每月对成员的质控工作无督导、检查记录扣2分。季度4、科室台帐资料分类归档专盒保存，各类监管资料、文件资料健全，归档有序，完整、规范、真实，符合管理标准要求。4缺一份台帐或资料扣1分，记录不及时或不全扣0.5分/处。（12月考核）年度5、运用质量管理工具解决科室管理中突出或重点的问题，年初对拟解决问题应进行PDCA立项（要求每年至少有1-2个重点监控项目），落实项目负责人与监控频率，每季度有统计分析，年底有成效分析，支撑材料真实。5未进行PDCA立项不得分，过程资料不完善扣1分/项，项目未完成或无成效总结分析扣3分，支撑材料不真实不得分。季度工作质量1、利用医院各种信息资源，收集、整理分析医院感染资料，明确感染的重点区域、易感因素、主要病原菌及感染发病率，掌握其发病规律并及时采取控制措施。3未进行分析扣1分，资料不完善扣1分。季度2、有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。4缺一项资料扣2分，资料不全扣0.5分/项。季度3、负责医院感染的流行病学监测，对监测或临床报告的疑似医院感染暴发，及时组织开展流行病学调查，已被确定发生医院感染流行、暴发时，按医院感染管理办法规定要求上报医院领导及上级有关部门并配合进行调查分析；针对感染源、感染途径和感染人群提出专业控制建议，写出调查控制报告。4未采取相应措施扣2分，未上报扣2分.季度4、定期召开感控工作会议，研究、分析现状，解决有关医院感染方面的重大事项，感控工作会议体现持续质量改进，遇有紧急问题应随时召开会议，并制订改进措施。4未定期召开会议扣4分，感控工作会议未体现持续质量改进扣1分。季度5、按计划开展多重耐药菌感染、手术部位感染、高危新生儿及ICU病人等医院感染目标性监测,监测结果有分析总结，持续改进措施并有反馈，每月或季度有记录4未开展工作扣3分，资料不全扣0.5分。季度6、每月有对重点环节、重点人群与高危险因素的监测记录，对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。4未开展工作扣3分，资料不全扣0.5分。季度7、每月对ICU、新生儿科、产房、血透室、介入室、手术室、消毒供应室、口腔科等重点科室、部门进行医院感染防控措施进行抽查，对存在问题及时反馈，有持续改进评估记录。4未进行抽查扣1分/科，资料不全扣1分.季度工作质量（续）8、每季督查普通病房医院感染防控措施落实情况,对督查和监测结果有分析总结，持续改进措施并有反馈。（季度检查）4缺一项资料扣1分，资料不全扣0.5分季度9、每月对医务人员手卫生进行督导、检查，有总结、反馈记录，每季度对全院手卫生情况有总结分析、反馈及改进措施。4缺一项资料扣1分，资料不全扣0.5分/项。季度10、不定期（半年查）督查消毒设备、设施及消毒剂，医用耗材、消毒隔离产品相关证件。3查看记录，缺一项扣1分。（6、12月考核）半年11、加强对院感质量的管理，每季对全院各部门的院感工作质量进行检查、分析、总结反馈，各种指标达到目标要求。对院感发生的不良事件及进行原因分析。4一项不符合要求扣2分。季度12、做好员工职业安全管理，对职业损害的案例有原因分析及改进防范措施。职工发生职业暴露后给予协调处理并进行跟踪。3未进行分析扣1分，未予处理并进行跟踪扣1分。季度服务质量1.临床、医技科室对本科室工作满意度80%。5满意度每降5%扣2分。季度2.部室团结协作好，服务好，无投诉。5有一例投诉经查实不得分。季度执行力1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协作好。5不配合其他科室完成需协作的工作扣2分；未在限定时间内完成，每延迟1天扣0.5分；不能保质保量完成每项相关工作扣1分/项。季度2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施并追踪整改成效。5未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。季度合计100得分科室负责人签字： 年 月 日 院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日科教科工作质量与绩效考评标准（标准分100分）检查人员： 检查日期： 年 月 日考核项目考核标准与要求分值考评办法考核频次扣分情况及理由督导工作1.有医务人员年度三基培训、考试考核计划并组织实施。把病历书写纳入三基和岗前培训内容与计划之中并有实施记录（培训、考核资料完整）。5无计划不得分，未按计划实施或无培训记录扣1分/项次，无课件或无考核相关资料扣1分/项次（含病历书写、技能考核）。季度2.制定继续教育培训实施方案并组织实施，有监管记录（督查科室培训、业务学习/月）。定期（季度）组织对急危重症救治科室（如急诊、ICU）进行专科能力与技能的考核与评估。年度有继续教育成效分析。5无方案不得分，无督查记录（每月一次）扣1分/次。未定期组织考核扣1分/次。不按计划实施或计划目标完成率未达90%者扣2分/项。无成效分析扣2分。季度3.有医院年度住院医师规范化培训实施方案并实施，承担住院医师规范化培训相关台帐资料健全。台帐资料分类归档专盒保存，档案资料管理符合等级医院管理标准要求。5资料缺失扣2分/项，资料不全扣1分/项。（6、12月考核）半年4.有住院医师、进修生培训计划和实习生实习计划及措施，定期检查落实，每季度汇同医务部对住院医师进行业务考核（理论和技能操作的抽查考核）并有记录。5无计划、措施扣1分/项；无检查、记录扣2分/项。无培训效果考核记录与考核成绩扣1分/项。季度5.定期（季）组织学术活动1次以上，及时做好记录及摄像工作，积极引导职工学习本专业技术知识，并将结果按医院学分折算方法记入个人技术档案。5未定期组织学术活动扣5分/次，开展学术活动无记录或无摄像资料扣2分/次，未将学分记录个人档案扣0.5分/人次。季度6.各级各类医、技、护（护理部分管护理的培训考核）培训计划落实，达到培训目标。院内培训率达到90%，院外培训率10%。三基及专科理论、技能合格率100%（理论考试合格分为80分，技能考核合格分为90分）。51、考试合格率不达标，每项扣0.5分/次2、查看资料，院内培训率低1个百分点扣0.5分。（12月考核）年度科室管理1.负责医院科研、教学及全院职工的继续教育与培训工作。负责住院医师规范化培训工作。负责指导和考核（半年一次）临床医技科室的科教、学科与人才队伍建设、继续教育与培训工作。科内组织架构明晰，人员分工与职责明确，责任到人。有较为完善的内部管理制度与流程。 5科内人员分工不明或职责不明扣1分/人。未履行职责或无故出错扣1分/次。未制订考核标准或考核标准未量化不得分。考核不到位扣1分/次。未按时将考核结果报质管科扣1分。未考核不得分。（6、12月考核）半年2.及时更新和完善科研、医学继续教育与培训、人才队伍建设、学科建设等相关管理制度并适应医院发展需要和符合国家新的管理要求。科室人员熟悉相关领域重要管理制度、流程、本科室规章制度、流程。5未及时修订不适应的相关规章制度和方案扣1分/项。访谈科室员工未掌握本领域重要管理制度、流程以及本科室规章制度、流程扣1分/人/次。季度3. 作为伦理委员会的常设机构，有年度工作计划和方案并落实，有半年、年度总结。定期（半年）组织召开委员会会议，年初确定年度重点管理项目或内容提交委员会审议后组织实施与考核。5缺方案、计划、总结，每份扣2分 。不按计划实施或计划目标完成率未达90%者，扣2分。不按时上交计划、方案、总结超过1周扣2分。（6、12月考核）半年4.科室台帐资料分类归档保存，各类监管、文件资料归档有序，完整、规范、真实，符合等级医院管理标准要求。5不符合等级医院标准管理要求每项扣1分。（12月考核）年度工作质量1.建立健全并组织落实有关科研项目管理制度、科研成果奖励制度、科研经费管理制度、学术活动管理制度、科研档案管理制度等。5未及时完善相关制度（以适应医院发展）扣1分/项，未按制度执行或落实扣1分/人次。季度2.有科研规划、年度计划且内容齐全，目标明确，重点突出，组织实施工作有记录、立项课题有档案。年度有科研工作的成效分析与评价。5无规划或计划不得分，课题未建立档案扣2分/项。不按计划实施或计划目标完成率未达90%者，扣2分/项。无分析扣2分。（12月考核）年度3.每年承担省（部）级以上科研课题1项。每年承担市（厅）级及校级科研课题3项。5每年度科研少1项扣1分，多1项，每项加2分。（12月考核）年度4.有临床重点专科建设发展规划、年度计划且内容齐全，目标明确，重点突出，组织实施工作有记录，年度有成效分析与评价。5无规划或计划不得分，未落实措施扣2分/项。不按计划实施或计划目标完成率未达90%者，扣2分/项。无成效分析扣2分。（6、12月考核）半年5.有人才培养与人才梯队建设计划，落实学科带头人选拨与激励机制，组织实施工作有记录，年度有成效分析与评价。（年度检查）。5无年度计划不得分，未落实措施扣2分/项。不按计划实施或计划目标完成率未达90%者，扣2分/项。无成效分析扣2分。（6、12月考核）年度6.承担临床教学任务；有健全的教学工作规章制度并落实，做到有检查、有评价。教学组织健全，有教学工作计划。有比较稳定的教师队伍，教学查房和理论教学均由主治以上医师（或主管护师）承担；临床带教任务由三年以上住院医师（护师）承担。5未组织检查评价扣2分，无教学工作计划扣2分，缺教学工作记录扣1分/次。师资资质不符合扣2分/人次。 教学查房和临床带教人员资历不符合扣2分/人/次。无科教科督查记录扣2分/次。季度服务质量1.临床、医技科室对本科室工作满意度80%。5满意度每降5%扣2分。季度2.部室团结协作好，服务好，无投诉。5有一例投诉经查实不得分。季度执行力1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协作好。5不配合其他科室完成需协作的工作扣2分；未在限定时间内完成，每延迟1天扣0.5分；不能保质保量完成每项相关工作扣1分/项。季度2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施并追踪整改成效。5未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。季度合计100得分科室负责人签字： 年 月 日 院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日门诊部工作质量与绩效考评标准（标准分100分）检查人员： 检查日期： 年 月 日考核项目考核标准与要求分值考评办法考核频次扣分情况及理由督导工作1、根据门诊专科设置及工作量督促各科合理安排出诊医师人数及时间（含普通、专科专家门诊）；负责监督、检查门诊医师出勤情况并有记录。4不按时出诊扣1分/人次。空岗扣1分/人次。不按时巡查门诊，一次扣0.5分，资料不完善扣0.2分。无督查记录不得分。季度2、科室定期（月）召开门诊质量与安全管理联系会议，进行相关知识的培训，记录完善。3一项不符合要求扣1分。季度3、对新出诊医师有门诊相关管理制度的培训，记录完善。3未培训1人次扣1分，资料不完善扣1分。季度科室管理1、科室各项规章制度、服务规范、服务流程、工作流程、及岗位职责完善并落实,及时修订并符合实际工作开展。2未及时对各项制度、流程、标准等进行动态修订扣1分/项，修订不符合要求扣1分。（6、12月考核）半年2、 科室制定有年度、半年、季度计划和并按时完成，主任、护士长督促检查，认真组织实施，计划中有具体的工作目标和完成指标。2缺方案、计划、总结，每份扣1分 ，计划不具体扣1分，不按时上交计划、方案、总结超过1周扣1分。季度3、科室内管理分工明确，责任到人，工作标准化、规范化2工作无标准化缺1项扣1分，资料不全扣0.5分. （6、12月考核）半年4、成立科室质控小组，主任为第一责任人，有成员名单及组织结构示意图，分工、职责明确，科主任每月对成员的质控工作有督导、检查记录。3未成立科室质控小组，无组织结构示意图扣1分，科室工作分工、职责不明确扣1分，无科主任每月对成员的质控工作有督导、检查记录扣2分季度5、科室质控小组每月开展科室质量管理评价活动，针对上级检查及科室自查存在问题进行分析、整改，有记录。4缺一项资料扣2 分，资料不完善扣2分，未按时上交整改资料扣2分。季度6、每年有优化门诊流程的工作计划及措施，并落实。2无计划不得分，未落实扣1分。（6、12月考核）半年7、科室台帐资料分类归档专盒保存，各类监管资料、文件资料健全，归档有序，完整、规范、真实，符合管理标准要求。2缺一份台帐或资料扣1分，记录不及时或不全扣0.5分/处。（12月考核）年度8、运用质量管理工具解决科室管理中突出或重点的问题，年初对拟解决问题应进行PDCA立项（要求每年至少有1-2个重点监控项目），落实项目负责人与监控频率，每季度有统计分析，年底有成效分析，支撑材料真实。3未进行PDCA立项不得分，过程资料不完善扣1分/项，项目未完成或无成效总结分析扣3分，支撑材料不真实不得分。季度工作质量1、有各种便民措施，以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。3措施缺陷扣1分，措施不全扣0.5分。季度2、做到向患者公示出诊信息并及时更新，有替代方案，保证门诊出诊率达到100%。3未及时更新和公示出诊信息或公示信息错误1分/次季度3、落实首诊负责制，提高门诊首诊确诊率，保障门诊诊疗质量。首诊医生对疑难病例或复诊两次仍不能确诊者，应及时会诊。同时，按照要求填写门诊会诊登记表。3提问制度和流程，回答不正确扣0.5分/项/人次。未严格执行制度扣1分/项/次人。季度4、有急危重症患者优先处置相关制度、流程并落实，有记录。3缺一项资料扣1分，资料不完善扣0.5分。季度5、针对门诊重点区域和高峰时段的诊疗秩序和连贯性有保障措施并落实，有记录。3缺一项扣1分，资料不全扣0.5分。季度6、每月完成门诊工作质量的监控工作，如门诊病历、检查申请单、抗菌药物处方、书面知情同意合格率和门诊劳动纪律的检查，按要求每月15日前上报质控科。并做好抽查工作的总结与反馈。要求每月抽查门诊普通病历至少100份。7未按要求进行项目抽查，每项扣1分，不准时上交门诊质量监控记录扣2分，抽查病历份数不够，每少一份扣0.2分。季度7、执行并落实多学科综合门诊工作制度，有会诊记录，有多科综合门诊成效分析评价，持续改进工作。3缺一项扣1分，资料不全扣0.5分。季度8、有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。3缺一项扣1分，资料不全扣0.5分。季度9、每年对门诊就诊情况有分析评价，持续改进门诊工作。2缺一项扣1分，资料不全扣0.5分。年度10、有出诊医师管理措施并落实，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3缺一项扣1分，资料不全扣0.5分。季度11、有医疗资源调配方案。有门诊与辅助科室之间的协调机制及落实记录。2缺一项扣0.5分，资料不全扣0.2分。（6、12月考核）半年12、有预约诊疗工作制度和规范流程并落实，专人负责预约具体工作登记，资料完整。3缺一项扣0.5分，资料不全扣0.2分。季度13、不断提高预约就诊比例，门诊预约率每年较上一年均有上升，对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。2缺一项扣1分，资料不全扣0.5分。（12月考核）年度14、完善门诊突发事件应急预