血透充分性及评估.ppt

血液透析的充分性及评估 岳红军,汝州市第二人民医院肾内科,内 容,血液透析充分性的定义及评估指标 达到充分性所采取的措施 尿毒症毒素及其分类 尿素清除指数Kt/V的测定 影响血透充分性的因素及对策 汝州市第二人民医院肾内科,透析充分性的定义,广义 患者通过治疗达到并维持较好的临床状 态，包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量 汝州市第二人民医院肾内科,透析充分性的定义,狭义 透析对小分子的清除，常以尿素为代表，即尿素清除指数Kt/V，包括单室Kt/V（spKt/V），平衡Kt/V（eKt/V）和每周标准Kt/V（std-Kt/V）和尿素下降率（URR）. 汝州市第二人民医院肾内科,评价指标,临床综合指标 临床症状如食欲、体力等；体征如水肿、血压等；干体重的准确评价；血液生化指标如血肌酐、尿素氮、电解质、酸碱指标、营养指标包括血清白蛋白；影像学检查如心脏超声波等 尿素清除指标： URR spkt/V ekt/V std-kt/V 汝州市第二人民医院肾内科,充分性评估及其标准（-）,病人自我感觉良好 透析并发症少，程度较轻 血压和容量控制较好，透析期间体重增长不超过干体重的3%-5% 透前血压140/90mmHg，透后血压130/80mmHg,充分性评估及其标准（二）,电解质和酸碱平衡指标基本在正常范围 营养良好，有适当的肌肉组织 血液透析溶质清除较好，小分子溶质清除指标单次血透URR65%，spKt/v1.2；目标值URR70%，spKt/v达1.4,血透充分性的目标,达到干体重、血压控制 溶质清除充分 贫血纠正 钙磷代谢平衡 酸中毒纠正 营养良好 并发症少或无 症状轻微 生活质量好，回归社会 患病率、死亡率低,透析不充分的表现,毒素潴留过多 皮肤干燥、瘙痒、汗排不出，肤色黯 贫血症状 消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振） 钾、磷潴留过多 高钾血症 钙沉着 水潴留过多 高血压 心功能不全 心包炎 肺水肿,检测血透充分性的重要性,血透充分性是规范化透析治疗的重要组成部分 透析剂量与病人存活率显著相关,采取哪些措施达到充分透析呢？,达到充分透析可采取措施（一）,1.加强患者教育，提高治疗依从性，以保证完成每次设定透析时间及每周计划。 2.定期评估、调整干体重 3.控制透析间期体重的增长，间期体重增长不超过3%-5%，一般每日体重增长不超过1kg。 4.加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预。,达到充分透析可采取措施（二）,5.调整透析时间和频率，用生物相容性和溶质清除性能好的透析器，调整透析参数等方式，保证血透对毒素的有效充分清除。 6.改变透析模式（如血液透析滤过、高通量透析等）提高对中大分子毒素的清除。 7.定期评估有无尿毒症综合症（心血管、钙磷代谢、贫血），及时调整治疗方案。,干体重的定义,通常指透析结束后患者将要但还没有发生低血压综合征时的体重。 两种含义： 1.每次透析时超出正常的细胞外液量的纠正 2.如果再进行额外超滤将要出现低血压,干体重的评估,A.临床评估方法 通常干体重是根据患者的症状、体检和辅助检查共同设定的粗略值，包括患者无不适主诉、血压正常、无水肿及体腔积液（胸、腹水、心包积液）、无肺淤血、X线胸片心胸比55%时的体重。 B.有条件的单位可采取：,干体重评估新方法,干体重,干体重是个变量，随病情及营养状况等变化而变化，如病情稳定，营养状况良好，则干体重增加；反之则下降。 干体重的评价尚无金标准，临床物理检查对干体重的判断准确性欠佳，新技术有助于较准确地设定干体重，但新技术亦存在各自的局限性，故对干体重的判断需结合患者自身状况综合考虑。 定期检测，至少每月一次,尿素清除指数Kt/V的测定,Kt/V Kt/V是评价小分子溶质清除量的重要指标。 主要是根据尿素动力学模型，通过测定透析前后血尿素水平并计算得来。 目前常用的spkt/V、ekt/v 和stdkt/V，其中以spkt/V因计算相对简单而应用广泛。,Kt/V,K 是透析器的尿素清除率，单位是L/min，它是单位面积的清除率（K0A）和血液流速与透析液流速的函数。 t是透析时间，单位是min V是尿素分布容积（体重*0.58），单位为L Kt/V是无单位的比值，反映每次透析的尿素清除分数，也叫尿素清除指数。,（一）spKt/V的计算,spKt/V=-In(R-0.008t)+（4-3.5R）*UF/W In为自然对数 R=透后BUN/透前BUN t=透析时间（h） UF=超滤量=透后体重-透前体重（L） W=透后体重（kg）,Kt/V测量偏差的原因分析,治疗时间 血流速度 血标本采集 透析器 其它,治疗时间,没有达到透析处方要求 1.透析中出现并发症，并因此提前中止或中间暂停透析 2.患者迟到，或因穿刺困难影响治疗时间 3.机器报警，使实际时间短于处方时间,血流速度,1.因血管通路或透析并发症等原因，透析中减慢了血流速度 2.血流速度相对减慢；如血管通路原因导致血流速度难以达到透析处方要求，此时虽然设定血流速度较高，但大部分为在循环血流，为无效血流,血标本的采集,血标本的采集不规范可影响Kt/v计算 1.透前血，是否在透析开始前采血，使用导管者是否将封管液全部抽出并丢弃。 2.透后血，是否停止了超滤，血流速度是否调低或停泵，是否将透析液设为旁路，血流调低后是否有一定的稳定时间。,血标本的正确留取方法,准确留取血标本是精确评价Kt/V的前提 按血管通路及抽血时间不同，如下操作： 1. 透前； 动静脉內瘘者；于透前从静脉端內瘘穿刺处直接抽，针不要预冲 深静脉置管；于透前通过导管先抽出10ml血并丢弃，在收集血样，避免被肝素溶液等稀释。,血标本的正确留取方法,透后；透后样本若被再循环或回血生理盐水污染，将过高估计透析剂量。 在透析将结束时，将超滤率设为零，减慢血流量50-100ml/min，维持10秒停血泵，在20秒内从动脉端采血。 设超滤率为零，然后将透析液设置为旁路，血液仍以正常速度运转3-5min后，从血路管任何部位采血。 另注意；透析器是否有凝血。 血标本尽快送检,透析方案的调整,是否每次透析时间充分，必要时适当延长。 保证血流量达到处方要求。 规范采血 定期评估血管通路，检测血流量及在循环情况。至少