医学课程《程糖尿病(diabetesmellitus）》.docx

糖尿病(diabetes mellitus） 定义 是由于多种原因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性紊乱 由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素生物作用障碍或二者同时存在致血糖水平升高。慢性高血糖可导致各种组织损伤，特别是眼睛、肾脏、神经系统、心脏及血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭一、糖尿病分类 包括临床分期及病因分类 （一）临床分期 指无论病因类型，糖尿病自然病程中血糖控制状态可能经过的阶段： 正常血糖: 正常糖耐量; 高血糖: IGT及/或 IFG及/或DM 糖尿病发展中的三个过程： 不需胰岛素治疗 为代谢控制而需胰岛素 为生存而需要胰岛素（二）、糖尿病的病因学分类 1型糖尿病:自身免疫/特发性 2型糖尿病:胰岛素抵抗/胰岛素分泌减少 其他特殊类型（包括8个亚型） 妊娠糖尿病 1999WHO分类特点： 1. 取消IDDM / NIDDM 2. 用1、2代替I、II 3. 取消营养不良相关性糖尿病 4. 取消以往2型糖尿病中肥胖与非肥胖分型 5. 保留妊娠糖尿病但含义不同, 新分型包含妊娠糖尿病及妊娠糖耐量降低两部分二、病因和发病机制 （一）、免疫介导1型糖尿病： 由于胰腺B细胞发生细胞介导的自身免疫反应损伤引起 本型起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起 自身免疫标志： 胰岛细胞自身抗体(ICA) 胰岛素自身抗体(IAAs) 谷氨脱羧酶自身抗体(GAD65) 酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2自身抗体 与HIA-DQ/DR基因连锁 B-细胞破坏的速度快慢有个体差异 多数为非肥胖，也可有肥胖 自身免疫疾病，如GD、HT、白癜风、Addison病 （1）分期 第一期：遗传学易感性 染色体6 p 21 HLA-DQ/DR编码基因 易感基因 (T1D 中80-90%)：DQA52Arg(+) DQB57ASP(-) 保护基因：DQA52Arg(-) DQB57ASP(+) 第二期：启动自身免疫反应 病毒感染 第三期：免疫学异常： ICA：新诊断T1D：ICA 80%(+) 6个月3年后下降。 新诊断T2D：ICA(+)者1.5%8.3%。其中1/2成发展为T1D GAD65：新诊断T1D：GAD65 6096%(+) 敏感性高、特异性强、出现早、持续时间长 IAA：新诊断DM：IAA（+）40%50% GAD65和ICA皆阳性者: 10年后T1D的发生率达5070%。 第四期： 胰岛B细胞功能破坏 早期Ins分泌的第1相受损， 后期Ins的分泌减少 第五期：临床糖尿病 第六期：晚期糖尿病 (2)T1D的临床特点： 年龄小于30岁 发病较急、症状明显 体型偏瘦 易发生酮症或酮症酸中毒 空腹及餐后C肽低 免疫指标阳性（二）、特发性1型糖尿病 指在某些人种如美国黑种人迹南亚印度人所见特殊类型 研究尚不多，其他种族是否存在也不明 呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现，有胰岛素缺乏，无自身免疫的证据；遗传性强，与HLA无关联（二）、 2型糖尿病 糖尿病人群主要部分, 分类定义不明确, 提示2型糖尿病具有遗传异质性. 今后仍可能不断地从中分出其他类型糖尿病 (1)、遗传易感性： 遗传倾向已明确。多基因疾病。家族发病倾向 遗传异质性(genetic Heterogeneity)(表型相同而基因型不同)同卵双生的双胞胎中，2型糖尿病有较高的相同发病机率(2)、胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷： 胰岛素抵抗(Insulin Resistance)： 胰岛素介导的周围组织摄取和清除葡萄糖的作用减低胰岛素（分泌）缺陷 正常人： 510早期分泌峰90第二分泌峰 T2D： 早期相缺失或减弱 第二时相分泌延缓高峰延迟临床表现： 第一阶段：相对不足 分泌量可正常或高于正常； 第二阶段：绝对不足 分泌量低于正常； 由部分代偿转为失代偿状态。 (3)、糖耐量异常（IGT） (4)、临床糖尿病三、病理生理： 由于Ins生物活性或其效应绝对或相对不足引起。 Insulin的生物效应： 介导Glucose的摄取、氧化、贮存。 抑制糖异生。 促进蛋白质合成。 促进脂肪合成，抑制脂肪分解及酮体生成。 主要效应器官： 肝脏、肾骼肌、脂肪组织早期代偿性胰岛素过多（为代谢综合征主要病因） 代谢综合征(Metabolic Syndrome)：指多种代谢异常集簇发生在某一个体异常病理生理现象。 包括：胰岛素抵抗、高胰岛素血症、IFG及/或IGT、高血压、高TG血症、低HDL-C血症、肥胖、MAU、高尿酸血症及高PAI-1等胰岛素分泌不足 肝、肌肉、脂肪组织摄取利用葡萄糖障碍 糖原异生增多、肝糖输出增多 蛋白质合成减少，脂肪合成减少，脂肪分解及酮体生成四、临床表现 1、代谢紊乱症候群： 多尿（渗透性利尿）、口渴、多饮、多食、消瘦、 生长发育受阻、皮肤瘙痒、视力模糊。 2、并发症或伴发病 3、反应性低血糖 4、围手术期高血糖 5、无明显症状五、并发症 （一）急性并发症 1、糖尿病酮症酸中毒(DKA) Diabetic Ketoacidosis 2、高渗性非酮症糖尿病 Hyperosmolar nonketoacidotic diabetes 3、乳酸中毒 4、低血糖 5、感染：皮肤化脓性 真菌 DM合并肺 结核 肾盂肾炎 膀胱炎（二）、慢性并发症： 1. 大血管病变：动脉粥样硬化(Atherosclerosis，As) 易患因素： 肥胖、高血压、Ins、GH、CA LDL-ch、VLDL-ch、HDL-ch 器官损害： 脑血管病、冠心病、糖尿病性心肌病、高血压、周围血管病变2. 微血管病变 微血管：微小动脉-静脉之间(10年者常见 可见于T1D（为其主要死因） T2D（冠心病，脑血管As、DN） 病理类型： 结节性肾小球硬化 高度特异性 弥漫性硬化 最常见 肾损重 特异性低 渗出性病变 非特异性分期：I期：肾脏体积增大，GFR升高、入球小动脉扩张、球内压增加；II期：毛细血管基底膜增厚、AER间歇升高；III期：早期肾病，出现MAU：AER20200ug/min (N 200ug/min 尿Alb 排出量 300mg/24h 尿蛋白总量 0.5g/24h V期：尿毒症(2). 神经病变：微血管病变及山梨醇旁路代谢增强引起。周围神经病变 运动神经病变 单神经病变（动脉神经、外展神经麻痹） 自主神经病变： 瞳孔改变，排汗异常，胃轻瘫，糖尿病腹泻， 体位性低血压，持续心动过速，糖尿病性膀胱(3). 糖尿病足 病因： 1. 末梢神经病变； 2. 下肢动脉供血不足； 3. 细菌感染。 表现： 1. 足部疼痛； 2. 深溃疡； 3. 肢端坏疽。 (4). 糖尿病心肌病、营养不良性关节(5). 糖尿病视网膜病变 病程10年者：视网膜病、白内障、青光眼、黄斑病、 屈光改变、虹膜睫状体病变； 糖尿病视网膜病变的分型 单纯型 表现 I 期 微血管瘤 少量出血点 II 期 有硬性渗出(血浆渗出) III 期 绵絮状软性渗出(纤维层小梗死灶) 增生型 IV 期 新生血管形成 玻璃体出血 V 期 纤维化增生 VI 期 继发性视网膜脱离正常眼底单纯型 I单纯型 II单纯型 III增殖型 IV增殖型 V六、实验室检查 1、血糖测定：葡萄糖氧化酶法。静脉血。 正常范围 3.96.0 mmol/L (70108mg/dl)。 2、葡萄糖耐量试验： 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)： 清晨8am，空腹及口服75g Glu后2h 测静脉血浆糖。 静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT)： 胃肠吸收功能不好或者临床研究注意事项： 确诊为DM者 应激状态、感染、使用了影响糖代谢药物、进食过少（ 5 不受外源胰岛素影响七、诊断和鉴别诊断 空腹血浆葡萄糖(FPG) FPG 3.96.0mmol/L (70108mg/dl) NFGFPG 6.16.9mmol/L(110125mg/dl) IFG FPG 7.0mmol/L (126mg/dl) DM (需另一天证实) 空腹: 8小时无热量摄入 OGTT2小时血浆葡萄糖分类 2hPG 7.7mmol/L (139mg/dl) NGT 2hPG 7.8 11.1mmol/L (140199mg/dl) IGT 2hPG 11.1mmol/L (200mg/dl ) DM (需另一天证实) 糖尿病诊断标准 有糖尿病症状: 随机PBG200mg/dl(11.1mmol/L) FPG126mg/dl（7.0mmol/L） OGTT2hPG200mg/dl(11.1mmol/L) 症状不典型者，需要在另一天再证实鉴别诊断 疾病：甲亢、应激状态、慢性肝病; 药物：维生素C、水杨酸盐、青霉素、 DHCT、Cortisol、避孕药、抗忧郁药 内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合症八、治疗 （一）、一般治疗： 糖尿病教育 （二）、饮食治疗: 1、制订总热量：计算理想体重(kg)=H(cm) 105 成人每日供热量（千卡/公斤标准体重）体型 劳 动 强 度体力 卧床 轻体力 中体力 重体力 消瘦 2025 35 40 4045 正常 1520 2530 35 40肥胖 15 2025 30 352、计算每日总热量 举例： 170cm 105 = 65(kg) 休息状态：2530kcal 总热量: 65 2530 = 16251950 食物成分交换表3、合理分配： 适度控制体重 总热量分配： 碳水化合物 55-65% 脂肪和油 20%-25% 蛋白质 15% 每日三餐分配：1/3 1/3 1/3 适度控制体重 可溶性食用纤维：绿叶蔬菜 限制饮酒 可用非热卡性而不是营养性甜味剂（山梨醇和果糖） 食盐10克/天，尤其是高血压患者（三）、糖尿病运动治疗 运动强度(心率/分) = 170 年龄 运动量 = 运动强度 时间 注意事项： 规律、强度合适、激烈、长时间运动要监测血糖并调整药量、运动前血糖较低时先加餐、餐后1小时运动、血糖 4.8mmol/L pH -2.3mmol/L 血淀粉酶升高（出现率约为 40% 75%） 低钾、低氯、BUN、Cr升高 WBC、 N上升诊断及鉴别诊断 诊断：年青患者(30岁) 起病急 体重下降明显 症状重 实验检查特点. 鉴别诊断: HNAD ； 乳酸酸中毒； 低血糖昏迷;防治: 1.补液: 失水10%；生理盐水 24h总量 4000ml- 5000ml- 8000ml 开始2h: 1000 - 2000ml, 后2 - 6h: 1000 - 2000ml BG 13.9mmol/L，5%葡萄糖液体 2.胰岛素治疗： 首次负荷量 RI：10 - 20U iv; RI 0.1U/kg/h 2h 后BG不降低, RI剂量加倍3. 纠正电解质和酸碱平衡失调: pH 7.1, 5%碳酸氢钠 85ml iv; 开始2 - 4h补钾(氯化钾1.0 - 1.5g) 尿量 150 mmol/L; 血糖 33.366.6 mmol/L; 血浆渗透压330 mmol/L； 血浆渗透压：冰点渗透压计测定或计算： 有效渗透压=2(钠+钾)+葡萄糖 (mmol/L) 正常范围：280 310mOsm/(kg.H2O) 正常血钠：142mmol/L(135 145mmol/L) 血浆主要阳离子、占血浆阳离子总量92%、总渗透压50% 高钠性高血浆渗透压； 高糖性高血浆渗透压； 混合性高血浆渗透压；诊断： 1) 临床表现； 2) 实验室 鉴别诊断： 1) 糖尿病酮症酸中毒 2) 乳酸酸中毒 3) 脑血管病治疗要点 补液： 失水10%，生理盐水1000 - 2000ml