中医内科学——消渴(已完成).ppt

消 渴,导 学,介绍消渴的基本概念、病因病机、诊断、鉴别诊断、辨证要点、治疗原则、分证论治和临证要点。,概 述,（一）定义： 消渴是由于多种原因导致阴精亏损，燥热偏盛，临床以多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿有甜味为特征的一种疾病。 “消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等，均为本病的别名。,概 述,（二）源流 1、病名：最早见于内经。 素问奇病论曰：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。” 2、病因： 灵枢五变：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。 刘河间三消论：“三消者，燥热一也”。,概 述,3、证候特点： 外台秘要消渴消中门引古今录验方曰：渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”。 证治准绳消瘅：“渴而多饮为上消；消谷善饥为中消；渴而便数有膏为下消” 。,概 述,4、并发症： 诸病源候论消渴候：“其病变多发痈疽”。 宣明论方消渴总论：“故可变为雀目或内障”。 儒门事亲三消论：“夫消渴者，多变聋盲，疮癣，痤疿之类”；“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。,概 述,5、治疗： 金匮要略有专篇对消渴的证治进行阐述，立有白虎加人参汤、肾气丸等有效方剂。 诸病源候论消渴候主张“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。,概 述,三消论：“补肾水阴寒之虚，而泻心 火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液 之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血 利而不涩，则病日已矣。” 丹溪心法消渴更提出消渴治以“养 肺、降火、生血为主”。,概 述,（三）范围 消渴病主要与西医学的糖尿病相关，此外，尿崩症与下消的临床表现相近。精神性多饮多尿症与本病也有相似之处，均可参照进行辨证论治。,病因病机,饮食失节,过食肥甘 醇酒厚味 辛辣香燥,积热于胃,熏灼于肺,化燥伤津 消谷耗液,消渴,情志失调,郁怒伤肝，肝气郁结,劳心竭虑，营谋强思,郁久化火,消灼肺胃阴津,消渴,消渴,过度劳倦,脾胃受损,水谷精微不能上承 肺津干涸 不能输津滋润于胃 胃阳独旺 阴精化源不足 不能充养形体 脾气不升 津液趋下,消渴,劳欲过度,房事不节,劳欲过度,肾精亏损，虚火内生,肾虚肺燥胃热,禀赋不足,肾阳虚衰,无以化气上蒸 下焦不摄,消渴,日久,病因病机,肺,受燥热所伤,脾胃不得濡养,肾精不得滋助,脾胃,上可灼伤肺津,肾,受燥热所伤,肾阴不足,下可耗损肾阴,上灼肺胃,津液失于输布,阴虚火旺,肺燥胃热脾虚肾亏,变 证,（1）痈疽：燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓，发为痈疽。,由于本病以阴虚为本，燥热为标，燥热即使去除，然营阴难复，故消渴并发痈疽者，常久溃不收口。由此，在外科痈疽证中，久治难愈者，应考虑是否有本病的可能。,变 证,（2）白内障、雀目、耳聋：消渴日久，伤精耗血，以致肝肾两亏。肝开窍于目，肾开窍于耳，精血不能上承，以致耳目失养而成白内障、雀目、耳聋。,变 证,变 证,（3）肺痨：本病患者燥热素盛，熏灼于肺，耗伤气阴，正气衰弱，易感痨虫，而成肺痨。 （4）水肿：消渴后期，脾肾虚衰，水失输布及蒸化失常，以致水饮内停，泛溢肌肤，而成水肿，并可见小便混浊如脂膏、尿甘。,变 证,（5）血瘀证：消渴久病入络，瘀血阻滞；或阴虚燥热，耗津灼液，血运不畅而成血瘀；或燥热日久，耗伤气阴，气虚则血行无力，瘀血随之而生；或阴损及阳，阳虚寒凝，血液为之凝滞而成瘀。由于瘀血产生、停留的部位各异，临床所表现的血瘀证候也千变万化，常见的有胸痹、心悸、眩晕、中风、肢体麻木等。,变 证,（6）厥脱：若阴津极度耗损，虚阳浮越，而见面红，头痛，烦躁，恶心呕吐，目眶内陷，唇舌干红，息深而长等症，最终因阴竭阳亡而见昏迷，四肢厥冷，脉微细数欲绝等厥脱危象。,30年回首，糖尿病发病率迅速攀升,1980年 30万全人群 兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁 WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁 WHO1999,城市4.5% 农村1.8 %,糖尿病患病率,2010中国2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6万18岁 WHO1999,接近10%,中国糖尿病流行趋势严峻,Yang WY, Lu JM, Weng JP, et al. N Engl J Med. 2010; 362:1090-101,糖尿病前期,糖尿病,患病率9.7% 人数0.92亿,患病率15.5% 人数1.48亿,患病率（%）,糖尿病患病率急剧增加的原因,遗传因素 中国人是糖尿病的易感人群 环境因素 膳食结构改变：总热量过剩 生活方式改变：体力活动减少 老龄化 在调整其他因素后，年龄每增加10 岁糖尿病的患病率增加68% 筛选方法 使用一步法OGTT 的筛查方法，结果显示在新诊断的糖尿病中46.6%的患者是空腹血糖=11.1mmol/l，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT,新指南总结中国糖尿病流行特点,表型特点 肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均 25kg/m2， 白种人超过30kg/m2 中国人腰围男性85cm，女性80cm者常伴有多种心血管危险因素,与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差，更易出现B细胞功能衰竭,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,临床分型,特点,1型糖尿病 (5-10%),细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏,2型糖尿病 (90-95%),妊娠糖尿病,胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷,在妊娠期间出现或第一次被诊断,其他特殊类型糖尿病,细胞功能基因缺陷 胰岛素作用的基因缺陷 胰腺外分泌病 内分泌病 药物或化学制剂 感染等,糖尿病分型,1型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30岁. .起病迅速 . 中度至重度的临床症状 . 明显体重减轻 . 体型消瘦 . 酮尿或酮症酸中毒 . 空腹或餐后的血清C肽浓度低 出现免疫标记： 谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体 胰岛细胞抗体（ICA）， 胰岛抗原（IA-2）抗体,青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点 1 型糖尿病 2型糖尿病 起病 急性起病-症状明显 缓慢起病-症状不明显 临床特点 体重下降 肥胖 多尿 较强的2型糖尿病家族史 烦渴，多饮 种族性-高发病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症 常见 通常没有 C肽 低/缺乏 正常/升高 抗体 ICA阳性 ICA阴性 GAD抗体阳性 GAD抗体阴性 治疗 胰岛素 生活方式、口服降糖药或胰岛素,糖尿病的临床表现,糖尿病的不典型症状,临床有些2型糖尿病患者可能没有任何症状,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（科普版）, 2009年版,糖尿病的诊断,中国2 型糖尿病防治指南2010 讨论稿,糖尿病的诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L(mg/dl),糖尿病,糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加,或,葡萄糖负荷后2小时血糖,2. 无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断,随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）,11.1（200）,空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）,7.0（126）,或,11.1（200）,注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT,?,?,?,漏 诊,及时做OGTT， 早诊断，早干预！,糖尿病并发症是致死致残的主要原因,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,糖尿病视网膜病变,视力进行性下降直至失明！,失 明,眼底出血及渗出,眼底有新生血管,糖尿病肾病,肾脏损害逐渐加重直至肾衰竭,糖尿病性心血管病 糖尿病的第一“杀手”,警惕：很多患者无胸痛症状！,心肌梗死 心力衰竭,胸闷、胸痛,糖尿病性脑血管病,头晕、肢体麻木,严重者瘫痪、死亡,阳痿,腹泻,便秘,糖尿病神经病变的症状,痛觉过敏或丧失,肢端麻木,活动受限、肌无力、肌萎缩,溃疡和感染,糖尿病足,坏死和截肢,下肢缺血引起的溃疡、坏死,糖尿病周围神经病变,糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。,竟不知疼痛！,一个星期的图钉！,神经病变引起的溃疡,糖尿病急性并发症,与糖尿病相关的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症,糖尿病酮症酸中毒,高血糖可以再数小时内引起糖尿病酮症酸中毒发生。特征性的症状是严重的高血糖症，通常有烦渴和多尿，紧接着是腹部疼痛、恶心、呕吐、过度呼吸、皮肤干热、呼出的气体有烂苹果味，心跳过速和脱水。如果不进行治疗，病情将进一步变坏，患者将出现嗜睡、低血压，并且甚至有可能出现昏迷，脱水是酮症酸中毒糖尿病患者最明显的临床特点。,糖尿病高渗综合征,年龄通常发生在40岁以上患者中 加速因素 利尿剂和类固醇类药物有时会加速非酮症性高渗性昏迷 大约有50%的患者事先未被确诊有糖尿病 血糖经常超过40mmol/L 血浆渗透压增高 经常出现的高血糖症临床表现及症状有烦渴、多尿、身体不适、乏力、厌食、口干、体位性或卧位低血压 可以导致一系列继发性病变出现，如心肌梗塞、脑出血,低血糖的相关定义,低血糖：生化指标 非糖尿病患者：血糖2.8mmol/L 糖尿病患者：血糖3.9mmol/L 低血糖症：生化指标+临床表现多数患者属于此类 血糖2.8mmol/L,同时有临床症状和体征 低血糖反应：临床名词 易发生于血糖迅速下降时 指患者有与低血糖相应的临床症状及体征,血糖多 2.8 mmol/L,亦可不低,口服降糖药物,类别,直接刺激胰岛素分泌,噻唑烷二酮类,-糖苷酶抑制剂,二甲双胍,减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗,改善胰岛素抵抗,作用机理,磺脲类,促胰岛素分泌剂,直接刺激胰岛素分泌,格列奈类,减少体内GLP-1的失活，增加GLP-1水平，而增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖分泌,DPP-抑制剂,非促胰岛素分泌剂,延缓碳水化合物在肠道内的吸收,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,各类口服降糖药的作用部位,格列奈类 （Repaglinide) 磺脲类 DPP-IV 抑制剂,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍 胰岛素增敏剂,二甲双胍 胰岛素增敏剂,磺脲类药物,主要药物 格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,6/24/2019,54,磺脲类药物,不良反应 使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者 体重增加 注意事项 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者可选择每日一次服用的药物,6/24/2019,55,格列奈类药物,主要药物 瑞格列奈、那格列奈、米格列奈 作用机制及特点 刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖 吸收快、起效快和作用时间短 降糖效力：HbA1c 下降 0.3%1.5% 不良反应: 可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻,6/24/2019,56,二肽基肽酶-IV 抑制剂（DPP-IV 抑制剂）,主要药物 西格列汀 作用机制：抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV 而减少GLP-1 （胰高糖素样肽-1）在体内的失活，增加GLP-1 在体内的水平。GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%-1.0%,不良反应 肾功能不全的患者中使用时应注意减少药物的剂量,二肽基肽酶-IV 抑制剂（DPP-IV 抑制剂）,双胍类药物,主要药物：盐酸二甲双胍 作用机制：通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,6/24/2019,59,双胍类药物,其他作用： 减少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延缓IGT向糖尿病的进展 降低体重 不良反应: 胃肠道反应 乳酸酸中毒（罕见）,6/24/2019,60,双胍类药物,注意事项 与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险 禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者 使用碘化造影剂时，应暂时停用,肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73m2),6/24/2019,61,噻唑烷二酮类药物,主要药物： 罗格列酮、吡格列酮 作用机制： 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%,6/24/2019,62,噻唑烷二酮类药物,不良反应: 体重增加、水肿 增加心衰风险 单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险 与骨折和心衰风险增加相关。在有心衰（纽约心衰分级II以上）的患者、有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者、以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者中应禁用本类药物。,6/24/2019,63,- 糖苷酶抑制剂,主要药物 阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇 作用机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖 适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%,6/24/2019,64,- 糖苷酶抑制剂,其他作用： 不增加体重 阿卡波糖可防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病 可能降低IGT者发生心血管疾病的风险 不良反应: 胃肠道反应,6/24/2019,65,胰岛素起始治疗适应症（1） 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。,2010版中国2型糖尿病防治指南,胰岛素起始治疗的适应症（2）,对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。 根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。,特殊情况下胰岛素的应用,初诊糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转细胞功能，故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。方案可以选择各种胰岛素强化治疗方案，如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生。,GLP-1（胰高糖素样肽-1）受体激动剂,主要药物 艾塞那肽、利拉鲁肽 作用机制：GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空、和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量。 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%-1.0% 胰高糖素样肽-1：是由肠道L细胞分泌的一种肽类激素。,其他作用： GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药物联合使用。 GLP-1受体激动剂有显著的体重降低作用，单独使用无明显导致低血糖发生的风险。 不良反应: 胃肠道不良反应，如恶心，程度多为轻到中度,GLP-1受体激动剂,2型糖尿病治疗路径图,GLP-1受体激动剂,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂,二线药物治疗,胰岛素促分泌剂 或 -糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素 或 预混胰岛素,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 或噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,四线药物治疗,基础胰岛素+餐时胰岛素 或 每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,如血糖控制不达标（HbA1c7.0%），则进入下一步治疗,主要治疗路径,备选治疗路径,生活方式干预,或,或,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,以HbA1C达标为驱动 阶梯式治疗尽早控制血糖平稳达标,肥胖症的手术治疗,临床证据显示，手术治疗可明显改善肥胖症伴2型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈”。 此外，非糖尿病肥胖症患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。 2009年美国糖尿病学会（ADA）在2型糖尿病治疗指南中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴2型糖尿病的措施之一。 2011年3月2830日于美国纽约召开的国际第二届2型糖尿病介入治疗会上，国际糖尿病联盟（IDF）发表声明，承认减肥手术是2型糖尿病的治疗措施之一，并建议符合减肥手术条件的患者，应及早考虑使用手术方法治疗预防可能发生的并发症。,手术方式与疗效,通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少。 手术方式主要有 2种： 1、可调节胃束带术（adjustable gastric banding，AGB）：属限制性手术，将环形束带固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在 12mm，在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要，防止胃小囊扩张。术后2年2型糖尿病缓解率60%。 2、胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）：这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收，使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访 5年，2型糖尿病缓解率83%。,手术缓解标准,术后仅用生活方式治疗可使A1c6.5%，空腹血糖7.0mmol/L，2h血糖10mmol/L，不用任何药物治疗，可视为 2型糖尿病已缓解。,手术适应症（1）,虽然有小样本研究提示在BMI21-29kg/m 2 间的糖尿病采用减重手术治疗后亦有较好的疗效，但尚缺乏大规模随机前瞻对照研究的证据。 因此，手术适应症主要是肥胖症伴2型糖尿病并符合下述条件者：,手术适应症（2）,1、BMI35kg/m2，伴2型糖尿病； 2、BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物 联合胰岛素治疗6个月以上、A1c7%； 3、年龄在18-60岁之间； 4、2型糖尿病病程5年； 5、胰岛自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于 0.3mg/L； 6、无其他腹部手术的禁忌症。,2010ADA肥胖症手术治疗的建议 1、对于BMI35 kg/m2的2型糖尿病患者，特别是通过生活方式干预以及糖尿病药物治疗后体重仍难以控制者应考虑行手术治疗以控制体重。（B） 2、即将实施减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式管理咨询以及完善相关医学检查。（E） 3、 尽管目前部分小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖控制上是有益的，但本指南认为这一观点目前仍没有足够的循证医学证据证明。因此，除研究之外，尚不推荐BMI35 kg/m2 的2型糖尿病患者进行减肥手术。（E） 4、2型糖尿病患者实施减肥手术的长期获益、效益比以及风险的研究设计，应该与糖尿病药物治疗以及生活方式治疗进行随机对照研究。（E）,中国2型糖尿病的控制目标,运动是手段,教育是核心,饮食是基础,监测是保障,达标是关键,药物是武器,糖尿病的综合治疗,（三）分证论治 1肺胃燥热 主症：烦渴引饮，消谷善饥，尿频量多。 兼次症：尿混而黄，形体消瘦，大便秘结。 舌象：舌质红而干，苔黄。 脉象：滑数。 病机概要：肺胃燥热，阴液耗伤。,辨证论治,治法：清热生津止渴。 方药：消渴方、白虎加人参汤 白虎加人参汤： 石膏 清肺胃之烦热 知母 清泄肺胃燥热 人参、甘草、粳米 益津护胃,辨证论治,2气阴两虚 主症：多饮，多食，神疲气短，多汗，多尿。 兼次症：形体消瘦，大便不实。 舌象：舌红少津，苔薄黄。 脉象：脉细数无力。 病机概要：阴伤及气，气阴两伤。,辨证论治,治法：益气养阴，润燥生津。 方药：玉液汤合生脉散 生脉散： 人参 大补元气，生津止渴 麦冬 甘寒柔润，益津滋阴 五味子 味酸，收敛耗散之气,五、辨证论治,敛液生津,玉液汤： 黄芪 葛根 知母、山药、天花粉 养阴生津 五味子 封固肾关 鸡内金 养护胃气,辨证论治,升元气,3肾阴亏虚 主症：尿频量多，浊如脂膏，腰酸无力。 兼次症：口干唇燥，口渴引饮，形体虚弱。五心烦热，骨蒸潮热，头晕耳鸣，遗精失眠盗汗，皮肤干燥，瘙痒。 舌象：舌质红，舌体瘦而干，少苔。 脉象：沉细或细数。 病机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。,辨证论治,治法：滋阴固肾。 方药：六味地黄丸 熟地黄 滋养肾阴，填精补髓 山茱萸 益精固肾，收敛虚火 山药 补脾阴而摄精微 茯苓 渗利脾湿 泽泻 通利水道 牡丹皮 清泻虚火,辨证论治,三补,三泻,4阴阳两亏 主症：尿频量多，甚则混如脂膏，甚则饮一溲一，面色黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷。 兼次症：尿色清白，口渴少饮，耳轮焦干，或五更泄泻，或水肿尿少，或阳痿早泄。 舌象：舌质淡，苔白。 脉象：沉细无力。 病机概要：阴损及阳，肾阳衰微。,辨证论治,治法：温阳益肾固摄。 方药：金匮肾气丸。 六味地黄丸 滋阴补肾 附子、肉桂 温补肾阳,辨证论治,5瘀血阻滞 主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗。 兼次症：肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不华。 舌象：舌质暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或少苔。 脉象：弦或沉涩或结代。,辨证论治,辨证论治,治法：活血化瘀。 方药：血府逐瘀汤。 桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝 活血化瘀，以治血分之瘀滞。 枳壳、柴胡、桔梗、甘草 调气疏肝，使瘀去郁舒而血脉通。 当归、地黄 养血调肝，则活血无耗血之忧，理气无伤阴之弊。,郁、热、虚、损糖尿病的四大发展阶段 郁的阶段，代表疾病的早期：实胖型患者的病机多是以食郁为先导的六郁；虚胖型患者其病机以脾虚胃郁为根本；而瘦型患者其病机多是以肝郁为主。 热的阶段，代表疾病的发生：表现为易怒口苦（肝热）、消谷善饥（胃热）、便秘（肠热）、大渴引饮（肺热）。,近年来消渴病的中医药研究进展,虚的阶段，代表疾病的发展：主要表现为阴阳气血的亏虚，临床常表现为虚实夹杂，治疗上当虚实两顾。 损的阶段，代表疾病的终末：糖尿病后期，诸虚渐重，脉损络瘀益显，大、小微血管都可能出现病变。 这四大发展阶段很难截然分开，如六郁化热形成郁热并存，郁热伤阴耗气，呈现郁、热、虚并存之态，同时形成痰湿、血瘀等新郁。,近年来消渴病的中医药研究进展,消渴病临床路径,肝胃郁热证开郁清热：大柴胡汤 胃肠湿热证通腑泄热：大黄黄连泻心汤 脾虚胃热证辛开苦降：半夏泻心汤 上热下寒证清上温下：乌梅丸 阴虚热盛证滋阴清热降火：知柏地黄丸、白虎汤 气阴两虚证益气养阴：参芪麦味地黄汤 阴阳两虚证阴阳双补：金匮肾气丸 兼证：瘀证、痰证、湿证、浊证,以传统的消渴治疗肥胖2型糖尿病是 治疗的错位！,素问.奇病论：“有病口甘者，病名为何？何以得之？歧伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。此肥美之所以发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热；甘者令人中满，故其气上溢转为“消渴”。 素问.通评虚实论：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人则膏梁之疾也”,肥胖2型糖尿病病机为中满内热,肥胖2型糖尿病核心病机,肥甘生内邪 内邪生中满 中满生内热 内热是血糖升高的直接原因， 是肥胖2型糖尿病产生的关键,病变进程 脾瘅阶段 消渴阶段 病机 中满内热 阴虚燥热 主要证候 ？ 三消 基本治法 ？ 养阴润燥,2型糖尿病病机、证候、治法,脾瘅阶段 消渴阶段 中满内热 阴虚燥热 开郁清热 养阴润燥 肝胃郁热 胃肠实热 气滞痰阻 上消 中消 下消 开郁清胃 通腹泻热 理气化痰 养阴清肺 养阴清胃 养阴润燥,治糖,酸苦制甜 开郁清胃 辛开苦降,苦酸制甜,甘（糖） 阳 热 苦酸 阴 泄热； 苦 对立，酸 中和 “气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”。 “味厚者为阴，薄为阴之阳，气厚者为阳，薄为阳之阴，味厚则泄，薄则通，气薄则发泄，厚则发热” 气四气；味五味；气厚大寒、大热，气薄温、凉；味厚大辛、大苦、大酸、大咸，反之为味薄。如黄连大寒，苦寒伤胃，胃滞而热；乌梅大酸，收敛郁而生热。,酸可软化 酸可解脂 酸可收敛 苦可调胃 苦可坚阴 苦可燥湿 苦可泄热,中医治疗的优势,泌汗异常 夜尿多 神经源性膀胱 失眠 便秘 月经不调,糖尿病疑难病案解析1,郭某 男 52岁 现病史：糖尿病12年 症见：双足发烫，胃脘胀满，二便调；心烦易怒，眠差，心慌，晨起时盗汗。 既往史：乙肝小三阳30年，肝功正常。轻度脂肪肝20年。否认糖尿病及肝炎家族史。 身高172cm 体重91kg BMI=31 舌质红，舌苔少津，脉沉弦,病因病机,过食 肥胖 食郁 食郁 阳气郁闭 气郁 郁于体表 郁于中焦 胃胀 发热 四肢厥冷,处方,升阳散火汤加减 葛根15 升麻6 羌活15 独活15 防风9 柴胡9 白芍30 枳壳9 炙甘草9 黄连10 黄芩15 干姜6 鸡血藤30 首乌藤30 炒枣仁30 五味子9,治疗要点,散火：“四肢属脾，热伏地中”、“火郁发之” 羌活、防风 发太阳之火； 葛根、升麻 发阳明之火； 柴胡 发少阳之火； 独活 发少阴之火 人参（党参）、甘草 益脾土而泻热 白芍 泻脾火而敛阴 消食：枳壳、枳实、莱菔子等 养血安神：首乌藤、炒枣仁、五味子、浮小麦等,升阳散火汤,“治男子妇人四肢发热，肌热，筋痹热，骨髓中，发困，热如燎，扣之烙手。夫四肢属脾，脾者土也，热伏地中，此病多因血虚而得之，又有胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土之中，并宜服之。” 曰：“然则奈何？惟当以辛甘温之剂，补其中而升阳，甘寒以泻其火则愈矣。” 经曰：“火郁发之”。 脾胃论,方中选用升麻、葛根、柴胡、羌活、独活、防风，此六味俱属“味之薄者，阴中之阳”之“风升生”类药物，以助阳气之升浮，以解阳气之郁滞。正如医方集解中所写：“此皆味薄气轻，上行之药，所以升举其阳，使三焦畅遂，而火邪皆散矣。”同时佐用人参、炙甘草，甘温补脾胃元气，针对气虚无力升浮而设。佐用生甘草泻已成之阴火。至于白芍药，汤液本草中说：“气微寒，味酸而苦。气薄味厚，阴也，降也。”“能停诸湿而益津液”，“补中焦之药”，对诸风药之升浮有佐治之功，对人参补血虚有佐助之用。,糖尿病汗出异常，属中医“汗证”。若患者为肥胖之人，饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热；脾失健运，湿邪内蕴，湿热相合，则阳气日以虚，阳气不治，阴火乃炎上，以致燎于周身。 临床表现：周身发烫、扪之灼手，上午热起，午后渐显，夜晚尤甚但体温正常，晨起陡然汗出，大汗后热感消失。食量大，食后乏力，便干难解。舌淡苔白脉沉细。经曰：“火郁则发之”故方用升阳散火汤。,杨某 男 26岁 现病史：糖尿病史5年，近1个月腹泻、胃脘痞满 刻下症：患者平素怕冷，恶食生冷，且焦虑抑郁。近1个月劳累，工作压力大，出现腹泻，加重半个月，每日腹泻34次，服生冷刺激性食物时症状加重，胃脘痞满，腹中肠鸣，心烦失眠，面色晄白。 舌暗红，苔白，脉沉弦尺弱。,糖尿病疑难病案解析2,处方,生姜30 清夏15 黄连15 黄芩30 柯子15 炙甘草15 云茯苓60,用药特点,生姜 辛温，温胃和中散寒，宣散水气。能解半夏毒 半夏 辛温，入脾胃经，可燥湿散结除痞 黄芩 其性寒味苦，清热 黄连 入心肝胃大肠经，可泻火燥湿 茯苓 健脾和胃，宁心安神，渗湿利水，利小便以实大便 柯子 酸涩止泻 甘草 缓急和中,余某 女 65岁 现病史：发现糖尿病5年，未用任何降糖药物治疗，血糖维持尚可，患者腹泻2年。 刻下症：就诊时腹泻，每日13次，同时伴随怕热多汗，自觉手足心热，口干乏力，头晕头痛，皮肤瘙痒。 舌暗红，边有齿痕，苔薄白，脉沉细弦数。,糖尿病疑难病案解析3,处方,葛根30