试谈肺部感染性疾病的影像学诊断

肺部感染性疾病的影像学诊断复旦大学附属中山医院放射科杨姗 张志勇主要分类：感染形态学分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 脓毒栓塞 粟粒性感染 肺脓肿 主要分类：病原学分类 细菌性 真菌感染 病毒、支原体、衣原体、立克次体等 寄生虫病主要分类不同部位、途径和宿主分类 急性支气管炎 慢性气道疾患继发感染 吸入性肺炎和肺脓肿 社区获得性肺炎 医院内获得性肺炎 免疫损害宿主肺部感染 儿童、老年人肺炎 感染、ARDS和多器官功能不全或衰竭临床与影像肺部感染的诊断目标和内容 确立肺部感染，排除非感染性肺病 病原学诊断 发病原因和相关因素 机体反应性和病情严重程度评估克服两种倾向忽视临床、仅凭X线征象作诊断，易与非感染性肺病混淆和导致误诊对病原学诊断的重要性缺乏认识，停留在临床诊断和经验性治疗的粗放水平检查方法X线（CR/DR）常规CT 平扫 增强 HRCT 感染形态学分类大叶性肺炎 常见病菌 肺炎链球菌 肺炎克雷白菌 军团菌 病理 充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期大叶性肺炎X线：肺纹理 透亮度 云雾状影 大叶性/占大叶大部分均匀一致增高阴影 密度减低不均匀 呈散在斑片状影与病理4期明显相关实变期最典型右中叶肺炎右上肺大叶性肺炎CT扫描感染形态学分类支气管肺炎 常见病原 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单孢菌 厌氧菌属 病理 支气管周围炎 呈大叶性或段性实变影 肺内感染蔓延速度较慢病原致病性强 感染形态学分类支气管肺炎 X线 肺纹理增多增粗 两下肺 多发 斑片状模糊影 沿支气管分布 肺气肿 空洞 胸膜病变 HRCT 气腔结节 分支线条影（树芽征） 小叶核心结节 多发小叶实变影支气管肺炎支气管肺炎CT表现感染形态学分类间质性肺炎 常见病原 肺炎支原体 病毒 卡氏肺孢子虫 病理 细小支气管壁与其周围及肺泡壁炎 缺乏/轻微气腔改变（PCP肺泡腔） 病毒肺上皮细胞增殖 MP/PCP黏附于肺上皮细胞表面 上皮损伤致周围间质炎性反应增厚 感染形态学分类间质性肺炎 X线 肺纹理 网状影 网织结节影 散在/弥漫分布 HRCT 树芽征（细支气管周围炎） 弥漫性GGO（PCP）感染形态学分类脓毒栓塞心瓣膜（心内膜炎）、外周静脉（血栓性静脉炎）、静脉导管等来源脓毒栓子（细菌/真菌）静脉给药的三尖瓣心内膜炎 病理 缺血 菌栓致多发肺小动脉栓塞 梗塞/出血 毒性反应 炎性渗出/组织坏死 感染形态学分类脓毒栓塞 多发 双侧 530mm大小结节 结节边缘模糊 多伴有空洞（坏死） “滋养血管征” 胸膜下楔形影（梗塞/出血）感染形态学分类粟粒型感染 最常见病原 结核分枝杆菌 病理 血行播散 病原停留在肺毛细血管内 病原菌随意分布于肺实质侵入邻 近肺泡炎性反应感染形态学分类粟粒型感染 三均匀（大小、密度、分布） 随意分布 13mm粟粒结节粟粒性肺结核感染形态学分类肺脓肿 常见病原 金黄色葡萄球菌 铜绿假单孢菌 肺炎克雷白杆菌 厌氧杆菌属 病理 支气管肺炎局限 中心坏死 周围肉芽组织（纤维组织） 重力效应右上叶后段、下叶背段及 左下叶后基底段感染形态学分类肺脓肿 X线 空洞性病变（卧位/脓肿与支气管未相通） 气液平面（不全引流） CT 外周肿块 空洞壁不规则 壁强化右上叶肺脓肿（急性期）右中叶肺脓肿（急性期）病原学分类细菌性肺炎 肺炎链球菌 最常见的社区获得性肺炎 多数为大叶性肺炎 部分表现为支气管肺炎（存在菌血症） 球形肺炎（单发、圆形实变影）右下叶节段性肺炎左上叶节段性肺炎球 形 肺 炎病原学分类细菌性肺炎 金黄色葡萄球菌 3社区获得性肺炎 更常见院内感染 典型 支气管肺炎 双侧 40 段性不张 支气管气相 肺脓肿 1530 肺气囊肿（几天/周明显增大）常见于儿童（4075%) 血源性少于气道源性脓毒栓塞病原学分类细菌性肺炎 肺炎克雷白菌 老年人、糖尿病患者、酗酒者 口咽定植菌（吸入） 典型 大叶性肺炎（现少见）右上叶 叶间隙下坠 CT 肺内肿块强化均质实变影中心 不规则低密度影（出血性坏死/脓肿形成）病原学分类细菌性肺炎 铜绿假单孢菌 常见院内感染 支气管肺炎型 实变型 肺脓肿型 常见融合性支气管肺炎伴多发小透亮影 双下肺 与ARDS鉴别病原学分类细菌性肺炎 军团菌肺炎 绝大部分嗜肺军团菌（LP） 水温（3637水） 人工管道供水系统 旅游者易散发和暴发 老年人 院内感染患病率高 病死率高达50 病理急性纤维化脓性肺泡炎 急性渗出性肺泡损害 病原学分类细菌性肺炎 军团菌肺炎（实变阴影） 早期 单侧 非段性气腔实变影 进展迅速 呈段性或叶性 大叶性肺炎 65双侧 胸腔积液（1030） 吸收较缓慢 病原学分类细菌性肺炎 流感嗜血杆菌 社区获得性肺炎 1020 院内感染 3365 支气管肺炎型 儿童85大叶性/节段性肺炎 多肺脓肿 空洞 15 胸腔积液 50病原学分类细菌性肺炎 肺奴卡菌病 肺部感染星形奴卡菌 约半数患者发病前免疫功能低下 病理化脓性肉芽肿伴炎性细胞浸润 组织坏死 小脓肿大脓肿 常累及胸膜积液 脓胸 胸壁窦道病原学分类细菌性肺炎 肺奴卡菌病 单发/多发结节/肿块影 常有脓肿伴空洞 偶见胸壁/肋骨破坏 窦道形成病原学分类细菌性肺炎 肺放线菌病 直接吸入口腔污染物感染 病理支气管肺炎伴多灶性脓肿 灶性实变影伴扩张支气管 亚急性多见 不同程度纤维组织病原学分类细菌性肺炎 肺放线菌病 急性期 非段性气腔实变影 慢性期 脓肿 纤维化 肺实质破坏明显 CT 中心低密度脓腔/扩张支气管内渗出 周边环形强化脓肿壁肉芽组织 引流气道粘膜血管增生 胸膜窦道 胸膜增厚（纤维化）病原学分类肺结核 原发性肺结核 继发性肺结核 血行播散性肺结核 结核球病原学分类原发性肺结核 原发综合征 多见儿童 青年和成年人 90不治自愈 少数干酪性肺炎 淋巴结干酪坏死支气管结核/播散 肿大淋巴结/大量坏死物阻塞肺不张病原学分类原发性肺结核 哑铃状 儿童多见支气管淋巴结结核 中叶综合征 成人淋巴结肿大少见 气腔实变影多见 胸腔积液成人多于儿童原发性肺TB病原学分类继发性肺结核（成人常见类型） 免疫力降低 营养不良 糖尿病等 多种病变 好发部位 肺门淋巴结肿大少见 趋局限 干酪样坏死/空洞形成 排菌多（流行病学上重要）病原学分类继发性肺结核（成人常见类型） 复杂 多变 部位 X线 斑片实变影和结节影 CT 树芽征（支气管播散） 大叶实变影 空洞（无壁 厚壁 薄壁 张力性 慢性纤维） 洞壁较光整 液平少见或仅有浅液平 活动性肺结核女性 21岁 低热 咳嗽 消瘦两肺尖见小叶中心结节 部分融合成大结节 树芽征 活动性肺结核结节内见空洞 树芽征血行播散型（早期）结核球肺内结节（200 CD4/ul）正常人群的继发型 上叶实变影结节斑片影 空洞 50% 淋巴结肿大 10 中-重度（200 CD4/ul）原发型 肺门纵隔淋巴结肿大气腔实变 4060中叶、下叶实变 明显重度粟粒型 1020重度免疫胸片（） 病原学分类细菌性感染 非结核分枝杆菌 机会致病菌 基础疾病AIDS易感性 类似结核 发病率与TB呈反比 病理类上皮细胞结节 干酪灶少见 空洞常见 多发或多房性薄壁病原学分类细菌性感染 非结核分枝杆菌 鸟胞内复合群（MAC）90AIDS 80空洞（薄壁 卫星灶少） 40胸膜下 肺尖部 支扩 弥漫性播散病灶（CD4200109/L 细菌（肺炎链球菌/ 流感嗜血杆菌/金葡菌/结核杆菌） CD4细胞 200109/L PCP 播散性肺TB CD4细胞 100109/L 巨细胞病毒/非结核 分枝杆菌/真菌免疫损害宿主的肺部感染影像学鉴别实变影 肺梗塞 肺淋巴瘤结节影 肺转移 肺淋巴瘤 移植后淋巴增殖症弥漫性 非特异性间质性肺炎 淋巴细胞间质性肺炎 放射性/药损性肺 肺出血/肺水肿 Kaposi肉瘤 癌性淋巴管炎鉴别诊断急性发作细菌 肺梗塞 肺出血 肺水肿亚急性/慢性（几天/几周） PCP 病毒 真菌 分枝杆菌慢性过程（几周/月以上） 肿瘤 药损 放射性AIDS肺部感染n 弥漫性双肺（肺门周围间质性浸润）PCP 巨细胞病毒肺炎 肺结核 MAC n 胸腔积液和肺门或纵隔淋巴结肿大分枝 杆菌感染 卡波西肉瘤 淋巴瘤n 局限性病变多见于细菌性感染n 5