试谈心电图诊断步骤

心电图诊断步骤 第一步“齐”高右和双左，花边也乱扑；V1和V，区分右和左；V1上为右，V上是左；都宽选全束，高尖为室肥；下壁向下为左前，高侧向下是左后；还有一三窦速缓，心梗预激要记牢；最后一项是缺血，正常人员也赶集。第二步“不齐”房早室早一眼看；室扑室颤最简单；房颤室速更典型；房速无P室上速；规不规则莫区分；日落二度有III；一延二落文莫分。一、总的阅读首先是把整份心电图浏览一下，目的是了解心电图的记录质量如何，是否适合进行分析及诊断。具体说来，主要看如下几个方面的内容：1、导联的数目：通常，一份好的心电图，应该是肢体导联（简称肢导，即I、II、III、aVR、aVL、aVF）及胸前导联（简称胸导，即V1-V6）共12个导联均齐备，并且至少有1个导联（常为II、V1或V5中之一）作了较长时间的连续记录。如果是为了分析心律失常，则最好是同步记录的12导联心电图，否则最少也应是每3个导联作为一组进行同步记录。之所以强调“同步”，是因为P波出现的规律对诊断心律失常攸关重要，然而P波又并非在每一个导联都能清晰记录到（通常以II、III、aVF及V1为明显）。此外，对于怀疑有心肌缺血、尤其是心肌梗死的患者，应描记18导联心电图，即加作右胸导联（V3R-V5R）及后壁导联（V7-V9）的描记，以免漏诊右心室及左心室后壁的梗死。2、各导联的标记是否正确。例如，如果V1、V2、V3的标记错误，很有可能得出“胸导递增不足”的结论，进而会怀疑是否有前（间）壁心肌梗死的可能。3、各导联在粘贴时，是否有上下倒置的情况。在窦性心律时，这一问题很容易发现，因为PR间期较QT间期短得多。但如果在心动过速时，要么P波不容易找到（融合于T波或QRS波中），要么PR间期与QT间期相近，此时如果未发现有粘贴倒置的情况，则很容易得出错误的结论。4、有无导联线错接的情况。最常见的是左、右上肢导联线反接后，可表现为假性“右位心”。此外，V1和V2的电极位置也很重要，如果电极位置上、下移动1个肋间隙，即可导致P波及QRS波的形态发生根本的改变，从而导致误诊。5、所记录的心电图是否有伪差。当伪差大到影响心电图的分析时，则应重新记录一份质量好的心电图。二、必要的测量包括以下内容：1、P波的振幅2、P波的时程3、PP间期，进而推算心房的频率（房率）4、PR间期5、QRS波群中各波的振幅6、QRS波的时程7、RR间期，进而推算心室的频率（室率）8、ST段有否抬高或压低，以及抬高或压低的幅度9、QT间期（注意非QU间期），结合RR间期可计算校正的QT间期（QTC）10、T波的振幅三、对各波群波形及波群之间相关关系的观察1、P波的形态：对判断是否为窦性心律很重要。窦性P波的特点是：频率为60-100次/分，通常情况下P波在I、II、aVF导联直立，aVR导联倒立。需要注意的是，过去认为窦房结只是一个“点”状的结构，而目前已知窦房结实际上是长约1-1.5cm的条状结构。如果心房的主导节律点（即起搏点）依次由窦房结的最高点向最低点移行，此时P波的形态就会由“正常”形态向I、II、aVF导联倒立的P波形态过渡，此即所谓的“游走心律”。也基于同样的道理，不能一见到I、II、aVF导联倒立的P波，即一概认为是“逆行P波”或“冠状窦心律”，因为也可能是窦房结下部发放冲动产生的P波。2、P波与QRS波之间的关系：主要用于诊断心律失常。例如，对于宽QRS波心动过速，如果QRS波的频率高于P波的频率（即室房分离），则高度提示为室性心动过速（室速）。3、QRS波的形态：例如，V1导联表现为rsR图形时，结合QRS波群时程变宽，即可确诊右束支阻滞。又如，急性心肌梗死时，如果未进行及时的血运重建治疗，常会于梗死区对应的导联上记录到“病理性Q波”。但需注意的是，并非所有的“病理性Q波”均提示有心肌梗死，因为心肌病、脑血管意外也可出现异常Q波。另一方面，当患者合并有完全性左束支阻滞或植入有起搏器时，则易掩盖心肌梗死的特征性Q波改变。4、T波的形态：注意是否在原应直立的导联，出现了倒立的T波。5、是否出现振幅明显增高的U波（U波0.1mV）。如果是，则应高度警惕低血钾的可能。四、系统总结心电图特征。主要包括如下内容：1、主导节律2、并存的心律失常3、是否有特征性的P波改变：如传统上所称的“肺型P波”或“二尖瓣型P波”4、电轴改变5、特征性的ORS波群改变：如“肢导低电压”、“左室高电压”及“QRS波群电交替”等。6、ST-T改变7、U波的出现及病理性改变五、结合临床资料进行心电图诊断随着诊断技术的进步及发展，目前人们对体表心电图的诊断价值已有了一些新的认识。人们逐渐认识到，心电图的诊断价值，并没有传统观点所认为的那么大；即使是对于心脏疾患，其诊断价值也有局限。例如，心电图表现有“高电压”的患者，行超声心动图检查时，未必会有心腔的扩大或心肌的肥厚；又如，有ST段压低及T波的倒立的患者，往往易诊断为“心肌缺血”或“冠心病”，但行冠状动脉造影或同位素运动心肌显像检查时，可能未必会有冠状动脉病变或心肌缺血的依据。当然，心电图也确实可以诊断一部分疾病。例如，它对心律失常即有确诊的价值。不过对于心律失常的电生理机制，体表12导联心电图未必能提供充分的信息，此时往往需要行心内电生理检查方可明确。此外，当出现相应的特征性心电图改变时，结合临床资料，急性心肌梗死、急性肺原性心脏病及急性心包积液等也可获得确诊。另外，虽然单次静态的ST-T改变对诊断心肌缺血并无意义，但如果在不同时期所记录的心电图上，ST-T有明显的动态改变（尤其当胸痛发作时），则高度提示有慢性冠状动脉供血不足可能。鉴于以上认识，建议心电图工作者在发报告时，除了上述几种能确诊的疾患外，应慎作临床诊断，一般以描述性分析即可。而对于临床医生来说，在分析一份心电图的临床意义时，则需尽可能考虑到各种临床情况，具体可按全身局部、外内的思路进行排查，顺序如下：1、全身性疾患或病理状态：如高血压、电解质紊乱及药物中毒。心电图较有诊断意义的有：低血钾、高血钾、洋地黄中毒等。2、胸腔、肺疾患：如胸腔积液、气胸、肺气肿等。多表现为肢导低电压。肺气肿时还可能出现P波的高尖。3、心包疾患：主要是心包积液。大量心包积液时，常有QRS波群电交替，有时合并有ST-T改变，是由于心包炎症累及心外膜下心肌所致。4、与心脏相连的血管疾患：如肺动脉栓塞、冠状动脉病变、或主动脉夹层累及冠状动脉等。5、传导系统异常：即心律失常。心电图对此有确诊意义。6、心肌自身的病变：包括心肌的肥厚、炎症、梗死、及各种特异及非特异的心肌病等。心肌病中，心电图最有提示意义的是肥厚型心肌病。7、瓣膜疾患：心电图对瓣膜病无直接的诊断价值，只能反映其部分的病理变化。8、心腔的扩大：心腔扩大是一种病理状态，它本身不是一个独立的疾患，往往是其它心脏疾患形成的后果。一般通过以上的步骤，就基本上能把握住心电图所能传递的所有有价值的信息了。 心电图主要正常值及分析步骤1. 心律: (1)确定主导节律:窦性或异位；(2)窦性心律最基本的条件: PV5 V6直立, PavR倒置；(3)正常窦性心率为60100次/分。2. 心率: (1) 心房率或心室率60/P-P间期（次/分）或60/R-R间期（次/分）。(2) 目测粗略数大格数：1大格300pbm；2大格150bpm；3大格100bpm；4大格75bpm；5大格60bpm；6大格50bpm；7大格43bpm。(3) 窦性心律不齐或房颤时计算平均心率。一般数6秒钟的P波或QRS波的个数乘以10。3心电轴：正常30度110度4. P波 (1)形态；正常圆钝；(2)电压；正常肢导0.25mV，胸导0.20mV ；(3)时间；正常-0.03ms。5. P-R间期：正常为0.120.20s6. QRS波群: (1)QRS时间:正常0.60.10s；(2)QRS电压:主要分析V1、V2 ，正常为:RV11.0 mV，R V52.5mV； (3)胸导联自V1V6，R波逐渐增高,S波逐渐减少，R/S逐渐增大； (4) V1、2R/S1。 (5)RV5+SV14.0mV(成年男子)，3.5mV(成年女子)， RV1+SV51.2mvV，RV5、RV62.5 mV7. ST段: (1)时间:0.050.15s (2)移位:以J点后0.040.08s为测量点,以PR段或QRS起点连线为基线，需结合形态分析。 上移:正常V1V30.3mV，其余导联0.1mV；下移:正常各导联主要均应R/10。异常T波表现为低平、平坦、双向或是倒置。9. QT间期:与心率快慢有关，正常值应该根据相应的心率校正.。10. U波: V2. V3清楚，U与T方向相同。UT，U0.12s；(3).代偿间歇多不完全。2. 典型室性早搏诊断要点:(1).宽大畸形QRST提前出现；(2).其前无相关的P波；(3).代偿间歇多完全.3. 典型交界性早搏诊断要点:(1).提前发生的室上性QRS波或逆P(P)波，(P-R0.12s),其后(R-P0.12秒为完全性，SII。 3.I，aVL呈qR或qRs或Rs型，RavlRIRavR房室肥大1. 右房大（“肺型”P波）诊断要点：P波振幅：肢导0.25mV,胸导0.20mV。2. 左房大（“二尖瓣型”P波）诊断要点：P波时间 0.11s,呈双峰,Ptfv1 -0.04mm.s。3. 右心室肥厚诊断条件：(1).QRS波群电压改变：RV11.0mv；V1R/S1，V5R/S1.2mV，RavR0.5mV；(2).电轴右偏+100度，对诊断有较大意义；(3).V1室壁激动时间0.03s(较左室V5AVT意义大)；(4).ST-T改变：V1.V2导联。4.左心室肥厚诊断条件： (1).QRS波群电压改变：肢导：RI1.5mV，RI+SIII2.5mV，Ravl1.2mV，Ravf2.0mV；胸导：RV5+SV13.5(女),4.0mV(男)。 (2).心电轴改变：0-30度只有参考价值；(3).QRS时间延长：0.09s，0.06s.房室传导阻滞1. 一度房室传导阻滞诊断要点：P-R延长0.20s(老年人P-R间期0.22s)。2. 二度I型房室传导阻滞诊断要点：P-R间期逐渐延长，有QRS脱漏。3. 二度II型房室传导阻滞要点：P-R间期等长，有QRS脱漏。4. 三度房室传导阻滞诊断要点：（1） P波与QRS波群无关；（2）房率室率；（3）心室率60次/分。心房颤动诊断要点：1. P波消失，代之以大小形态间距不规则的“f”波，频率为350-600次/分。2. 心室率绝对不规则；平均心室率60次/分称为慢心室率心房颤动,平均心室率100次/分称为快心室率心房颤动。3. QRS波多呈室上型。心房扑动诊断要点：1. P波消失，代之以大小形态间距一致的“F”波，频率为250-350次/分；2. QRS波多呈室上型；3.室率可快可慢可规则可不规则，取决于心房向心室的传导比例。窦性心律失常1窦性心动过速诊断要点：（1）.PavR倒置，Pv5、v6直立。（2）.窦性频率100次/分。2窦性心动过缓：（1）.PavR倒置Pv5、v6直立。（2）.窦性频率100次/分。3窦性心律不齐：（1）P-avR倒置，Pv5、v6直立。（2）P-R间距差0.16s。急性心肌梗死1. 急性心肌梗死的特征性心电图改变：（1）“缺血型”改变：T波高而直立，T波倒置、倒置的T 波两支对称。（2）“损伤型”改变：ST段弓背向上抬高，伴有T波高而直立或正负双向。（3）“坏死型”改变：相应导联出现异常Q波（时间0.04s，振幅 ）1/4R。2. 心肌梗死的定位诊断：心肌梗死的定位诊断是根据异常Q波ST段和T波改变出现的导联决定，其中异常Q波为主要依据：（1）前间壁心肌梗死：V1V2V3；（2）前壁心肌梗死：V3V4V5.（3）广泛前壁心肌梗死：V1V2V3V4V5 、V6；（4）侧壁心肌梗死：IaVLV6。（5）下壁心肌梗死：II III avF。阵发性心动过速1.阵发性室上性心动过速诊断要点：（1）三个或三个以上连续而频速的QRS-T波群，频率为160-250次/分；（2）QRS波多呈室上型；（3）R-R间期均等。2.室性心动过速诊断要点：（1）三个或三个以上迅速而连续的宽大畸形的QRS-T波群，T波与主波方向相反，频率240-200次/分。（2）R-R间期大致相等，略有不齐。（3）常无P波，若有P波则频率QRS波频率，但P-R不固定，形成房室分离；（4）可见心室夺获和室性融合波。心电图速读11步法：首先明白律和率，再看传导和间期三查旁路预激征，四测高下ST五审丢R病理Q，六观T波形变异七辩室大左或右，八诊房大II、V1P九品轴向左、中、右，可看aVF和I扫除他因第十步，分割临床莫遗记窦性心律：IIP立，avrP倒，P-R间期0.12秒。心律反常剖析法：P-P、R-R、P-R,三个法则要理好，宽度、频率最重要，宽、窄、快、慢是法令，自上而下是邪道。窦性心动过速：窦P距离，少3过速（窦性P波PP或RR距离少于3大格。即心率100次/分则为过速）窦性心动过缓：窦P距离，超5过缓（窦性P波PP或RR距离超越5大格，即心律0.20秒，房室阻滞是I度，分明测量II导。QRS波群：0.12秒，是个重要目标，把QRS分为宽条和窄条。失常室上性的心律，窄于0.12秒的窄条，失常QRS波群，就是窄于0.12秒的窄条。窄条、窄条，心功还好，沉着诊治，不用心急火燎。0.12秒，宽于0.12钞，QRS波群叫宽条。室性的心律是宽条。风险性大须器重，见宽色变，胆大点好。宽条是警报，越少见越好。间断室早是室速，偶见宽条辨室早。室扑与室颤，就是大齿线与小齿线。高频、易变扑、颤波，心脏泵血骤缩小，抢救需要争分秒。宽于0.12秒的宽条，室上性心律也可见到：束支传导阻滞、室内差别性传导、预激综合症.室上性宽条真不少。须要认真甄别：室性的、室上性的宽条？束支传导阻滞：M波后跟T倒，束支阻滞特有貌。右束阻滞见V1，左束阻滞V5瞧。齐全阻滞是QRS宽，不齐全阻滞是窄条。注：齐全性左前分支阻滞：左前支阻轴左偏，qR波形L、I导见。F、III呈rS型，条窄、T站可诊断。左后分支阻滞：左后支阻很少见，波形相同与左前半。”L”I呈“rS”型，“qR”波型在AVF和III。左后支阻轴偏右，雷同是是窄条、T波站。双侧束支传导阻滞：是右束支阻滞图形，还有电轴左偏，诊断右束兼并左前半。是右束支阻滞图形，还有电轴右偏，诊断右束兼并左后半。预激综合征（）：-多余房室旁路，领先传向导动：失常房室路径，失常传导冲动，传冲动于心室肌，就叫预激综合征。预综合征分三类，三类各个有特色：PR短、QRS宽、起始粗钝的预激波型典型W-P-W综合征；房室旁路若在左，胸导主波向上是A型。房室旁路如在右，V1主波向下是B型。藏匿旁路逆传导，心动过速折返型。阵发房颤、室上速，惟一线索断此型。窄条兼无预激波，L-G-L征称短P-R征。发育不全房结小，接壤心律常错定。宽条兼有预激波，PR不短Mahaim征。心动过速呈左束阻，须与室速甄别清。旁路添乱的预激综合征，衰弱人群多见征。别名还叫大伪差，常掩室阻与心梗。危害致人律反常，导管射频可融化。预激综合症（二）：预激综合症，经典特色有三点，W-P-W都占全，一有PR短，二有QRS宽，三有预激波起始粗钝显易见。有一无二、三，L-G-L征可诊断。、无一有二、三，Mahaim征扫除难。ST段：失常ST段，不是程度呈曲线，与T不应成锐角，上、下浮动在等电位线。升高不能超半格，贬低1格是下限；非凡贬低达3格，仅限V1-V3。ST段贬低：ST段若贬低，弓背向上最不好，室壁瘤时常可见，心梗首先要想到。弓背向下须甄别：心动过速、心包炎，失常变异也不少。ST段降落：ST降落超越两导联，程度或下斜型扭转，心肌缺血、低血钾，不足为奇早发现。心肌梗死的临床诊断：典型的临床体现，ST.、T、Q动静演化，心肌酶学扭转，三项有二可诊断。心肌梗死演化图：典型心梗图演化，至多体现两导联。底窄、对称、波顶尖，报警T波最先见。同时伴有ST低，继续长久好看见。内膜缺血T巍峨，外膜缺血T深尖。T波易变随病情，不足为奇早发现。此期