试谈武汉市职工生育保险政策

武汉市职工生育保险政策 修改日期:2009-11-16 10:19:16浏览次数:1331 应多数企业的要求，也为了便于大家能够很好的理解、把握生育保险办法的精神，特将武汉市职工生育保险办法（市政府第173号令）及配套文件的讲义发给各单位社保经办人员，此讲义仅供参考，具体执行和操作请按照武汉市职工生育保险办法（市政府第173号令）及配套文件的规定办理。一、生育保险的概念、特点和作用（一）生育保险的概念生育是指妇女从怀孕期开始到胎儿娩出母体的整个过程，分为产前、产中、产后三个阶段。生育保险是指职业妇女因生育而暂时中断劳动，由国家或单位为其提供生活保障和物质帮助的一项社会制度。其宗旨在于通过向生育职工提供生育津贴、医疗服务和产假等方面的待遇，保障她们因生育而暂时中断劳动时的基本经济收入和医疗需求，帮助妇女安全渡过生育期，并使婴儿得到必要的照顾和哺育。各国生育保险的项目、条件和标准主要是根据本国经济状况而确定。我国的生育保险待遇主要有三个方面：一是生育医疗费用，包括检查费、接生费、手术费、住院费和药费，以及计划生育手术费；二是产假期间的生育津贴（产假工资）；三是产假，国家规定的正常产假期限为90天。（二）生育保险的特点生育保险是给予暂时中断劳动的职工以物质帮助，保障职工的正常生活。其具有以下特点：1、享受生育保险待遇人群相对比较窄，并限定条件；2、个人不缴纳生育保险费；3、对象包括男职工和女职工，但主要是女职工；4、待遇享受条件与计划生育政策紧密联系；5、无论女职工妊娠结果如何，均可以按照规定得到补偿；6、生育期间的医疗服务主要以保健、咨询、检查为主，与医疗保险提供的医疗服务以治疗为主有所不同；7、产假有固定要求；8、具有计划性和时间性；9、生育保险待遇有一定的福利性。（三）生育保险的作用实行生育保险是对生育妇女和新生儿的保障措施。其主要作用：1、保障了女职工的身体健康；2、保证了妇女的广泛就业；3、促进了妇女社会地位的提高；4、生育保险有利于延续后代，提高人口素质，保证社会劳动力的再生产；5、生育保险有利于国家人口政策的顺利贯彻实施。二、生育保险的基本原则生育保险是社会保险的组成部分，是保障妇女身体健康、生活稳定和促进社会安定的主要手段之一。生育保险各项政策要坚持从我国国情出发，着眼于依法保护妇女权益，全面提高妇女素质，促进妇女积极参与经济建设和社会生产，保障妇女劳动者生育期间的基本待遇。生育保险要坚持社会保险的公平性、普遍性、社会性等通行的原则，同时还要坚持具有生育保险自身特点的原则，主要有以下几个方面：（一）生育保险待遇水平要与国家经济发展水平相适应的原则（二）公平与效率兼顾、权利与义务对等的原则（三）生育保险基金收支基本平衡的原则（四）实事求是，坚持科学发展的原则三、武汉市职工生育保险办法的指导思想、立法原则及主要特点我市生育保险制度改革的指导思想是：以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻党的十六届五中全会精神，坚持以人为本，坚持贯彻计划生育和男女平等的基本国策，围绕科学发展观和构建社会主义和谐社会的要求，建立适应社会主义市场经济体制的社会生育保险制度，推动武汉市生育保险工作的全面发展，逐步让生育保险制度惠及到更多的妇女群体。生育保险办法的立法原则是：保障水平要与武汉市现阶段经济和社会发展水平相适应；所有用人单位及其职工都要参加生育保险，实行属地管理；生育保险费由用人单位负担。生育保险办法的特点是：1、认真贯彻国家生育保险的各项要求，保证生育保险原有待遇水平不降低。很多群众对改革会不会降低生育保险待遇非常关心，这个问题在经过研究后给予了妥善解决：一是通过认真学习国家规定，将国家规定的生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术费用全部纳入了我市生育保险支付范围；二是为保证生育保险原有待遇水平不降低，规定在生育津贴低于本人假期工资标准的，用人单位有义务要补足差额部分的待遇；三是考虑到我市生育保险大多医疗费用要与医院实行“定额”标准结算，为防止少数医院将部分费用转嫁由个人负担，规定除婴儿费和超出支付标准床位费外，医院原则上不得向个人收取其它任何费用，如果职工提出额外要求的，医院与个人签定协议予以确认。为落实湖北省人口和计划生育条例规定的晚育奖励假待遇，把晚育奖励假津贴也纳入了生育保险支付范围。按照有关规定，晚育奖励假不仅女职工可以享受，男职工也可享受，将晚育奖励假津贴纳入生育保险支付范围调动了男职工多的单位参加生育保险的积极性。2、采取“单病种”定额结算办法，不仅保证职工“生孩子、不花钱”，更重要的要规范医疗机构的医疗行为，有效控制医疗费用快速增长。我市确定了住院计划生育手术费用、顺产、助娩产、剖宫产定额付费的结算方式，对门诊计划生育手术费、产前检查费采用了按限额付费的结算方式，在此基础上，我们测算了定额付费包含的各项基本医疗服务内容，形成了最后的定额结算标准，例如：在三级医院顺产支付标准为1500元，助娩产2000元，剖宫产3000元。3、为方便参保人员和医疗机构，为简化管理，生育保险更多的采用了医疗保险的政策及操作。我市生育保险大量采用了现行的医疗保险政策和管理手段，其中：就医执行医疗保险就医规定，并持医疗保险就医手册，医疗保险定点医院为生育保险定点医院，报销范围执行医疗保险的三个目录，医院内部管理也是医院的医保部门，职工住院费用同医疗保险一样是由医院垫支，医院与各社保经办机构结算也是执行医疗保险的全部报销流程。这些做法使参保职工更容易掌握生育政策，使医务人员和医院管理人员更方便工作，保证了生育保险工作的顺利开展。4、扩面采取了“翻牌”做法，基金征缴采取了“五险合一”做法，使启动初期覆盖面就基本实现“一步到位”，保证基金征缴及时到位。为做好我市生育保险实施，实现扩面工作“一步到位”，我们采取了“翻牌”的做法即：已参加我市基本医疗保险的用人单位，在按规定参加生育时，由社会保险经办机构直接办理生育保险登记，用人单位不另行办理登记手续。生育保险费基数与基本医疗保险实行统一基数核定、统一缴费申报。四、武汉市职工生育保险办法适用范围已参加本市基本医疗保险的各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工均应参加本市职工生育保险。单位没有女职工为何也要缴纳生育保险费：国家之所以要做出这样的规定，既是为了维护女职工的合法权益，保障她们在生育期间得到必要的经济补偿和医疗保健，也是在市场经济条件下，均衡单位负担，实现公平竞争和促进男女平等就业的需要。如果不能有效地均衡用人单位的生育费用负担，不仅会影响单位间的公平竞争，而且会导致一些单位不愿意招用女职工，从而增加女性的就业难度，侵害女性的平等就业权。所以，单位不管是否有女职工，都应参加生育保险。五、生育保险费率的确定生育保险费按照以支定收、收支平衡的原则实行全市统筹，保险费由企业缴纳，职工个人不缴纳，统筹比例为0.7%，这些规定一是符合国家有关政策。劳动部关于印发（生育保险覆盖计划）的通知（劳部发1997291号）规定，缴费比例要控制在0.6%左右，最高不超过1%。生育保险基金累计结余额原则上不得超过上年度实际支付基金总额的30%；二是比例符合本市实际情况。我们对全市近三年女职工生育情况、计划生育手术情况、城区人口出生率、每年登记结婚人数等进行了调查摸底，以2005年数据为计算期进行的测算；三是比例符合湖北省企业职工生育保险制度改革试行意见所规定的0.5%1%的费率幅度范围，在全国已实施生育保险的城市中处于中等水平。六、生育保险缴费基数的确定职工缴费基数按照本人上一年度月平均工资计算；低于本市上一年度职工月平均工资 60的，按照本市上一年度职工月平均工资的60计算；高于本市上一年度职工月平均工资300%的，按照本市上一年度职工月平均工资的300%计算；职工上一年度月平均工资无法确定的，按照本市上一年度职工月平均工资计算。七、生育保险待遇的支付生育保险待遇包括：生育津贴、护理假津贴、生育医疗费用和计划生育手术医疗费用（一）生育津贴、护理假津贴生育津贴是国家法律、法规规定对女职工因生育而离开工作岗位期间所给予的生活费用。生育津贴待遇标准包括补贴时间和计发基数两个方面。生育保险办法所规定的享受生育津贴的时间是根据国家、湖北省有关女职工劳动保护和计划生育的法律、法规所规定的产假时间来确定的。（1）正常生育的产假为90天；难产的增加15天，每多生育1个婴儿的增加15天，符合计划生育晚育政策的增加30天。（计划生育晚育政策是指：已婚妇女年满二十三周岁后怀孕生育第一个子女的为晚育。）（2）妊娠不满12周流产的产假为30天；妊娠满12周不满28周流产或者引产的产假为45天；妊娠满28周以上引产的产假为90天。计发基数则沿用“女职工在产假期间，工资照发，不影响其福利待遇和参加晋级、评奖”政策，规定为用人单位为职工缴纳生育保险费的缴费基数。生育津贴的支付标准为女职工生育或流（引）产上月用人单位为其缴纳生育保险费的基数除以30日再乘以产假天数来计算。这样既保持了原有政策的延续性，又体现了履行缴费义务与享受待遇权利相对等的原则。另外，为了扩大政策的受益范围，提高用人单位的投保积极性，我市还增加了男职工护理假津贴，规定符合计划生育晚育政策并领取独生子女父母光荣证的男职工，可享受10天的护理假津贴，（男职工护理假津贴的计算办法为：配偶生育前一个月男职工的缴费基数除以30天再乘以10天来计算）使得生育保险办法更加人性化。生育津贴和护理假津贴的结算方式：社会保险经办机构按照规定将职工生育津贴和护理假津贴拨付给用人单位。用人单位必须按照规定将拨付的费用用于职工在产假、护理假期间内应享受的工资以及福利待遇。拨付的费用低于职工本人工资、福利标准的，其差额由职工所在单位补足；高于职工本人工资、福利标准的，其结余归入职工所在单位的职工福利费。（二）生育保险医疗费用按照劳动部企业职工生育保险试行办法规定，生育保险办法将孕产职工的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和产后访视费纳入生育保险支付范围。由于生育医疗是一项比较单一的医疗服务，职工怀孕、分娩属于自然现象，正常情况下不需要特殊治疗，因此，全国已开展生育保险的城市都设置了医疗费最高支付限额。我市也采用了这一通行做法，并针对怀孕和分娩不同阶段，区分医疗机构不同级别，分别设定限额标准。门诊产前检查医疗费用限额标准为500元，其中首次产检费用定额185元；产后访视费单次限额标准为15元/人次，累计限额30元；分娩、流（引）产医疗费具体标准如下: 医院等级结算 结算 项目 标准一级医院二级医院三级医院顺产980元1200元1500元助娩产1350元1600元2000元剖宫产1980元2400元3000元人工引产1000元1200元1500元人工流产门诊130元150元180元住院390元480元580元生育保险办法规定分娩、流（引）产医疗费超过规定额度的部分，由个人、医疗机构和保险基金按照一定比例共同负担。符合规定的医疗费用低于定额标准90的，由社会保险经办机构按实际费用与定点医疗机构进行结算；医疗费用高于定额标准90低于100是，按定额进行结算；医疗费用高于定额标准100低于150的部分，由个人自负30，医疗机构负担30，生育保险基金支付40；医疗费用高于定额标准150以上的部分，个人自负30，剩余部分由社会保险经办机构根据生育保险年度考核规定确定支付比例。生育保险医疗服务执行武汉市基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的规定以及有关增补的规定，其中，B类诊疗项目和乙类药品不再设个人支付比例，直接纳入生育保险医疗费用结算。此外，针对职工生育或实施计划生育手术时伴有并发症、合并症治疗的情况，生育保险办法还规定这一类医疗费用可按照我市职工基本医疗保险规定执行，由医疗保险基金支付。考虑到失业人员参保缴费有困难这一特殊状况，生育保险办法规定：职工参加生育保险后失业的，在领取失业保险金期间符合计划生育规定生育的，仍可按照本办法规定享受生育医疗待遇。（三）计划生育手术费根据劳动保障部、国家计生委、财政部、卫生部联合下发的关于妥善解决职工计划生育手术费用的通知精神，生育保险办法将职工符合计划生育规定实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）术、绝育及复通手术的医疗费用纳入生育保险支付范围，并根据不同项目分别设定了医疗费限额标准。具体如下:（1）放置宫内节育器80元，取出75元；（2）皮下埋植术100元，取出55元；（3）输卵管结扎术1500元；（4）输精管结扎术500元；（5）输卵管复通术3000元；（6）输精管复通术2000元。八、生育保险不予支付的医疗费用范围（一）不符合国家、省、市计划生育规定的；（二）不符合生育保险就医管理规定的；（三）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准规定的；（四）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用；（五）因医疗事故发生的医疗费用；（六）国家和本省、市规定应当由个人负担的费用；（七）生育保险基金不支付的医疗费用除生育保险办法第十七条规定外，还包括以下情形：1、不具备临床剖腹手术指征而实施剖腹产手术，其超出自然分娩定额标准的费用；2、实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费用；3、剖宫产伴其他手术所发生的医疗费用。九、享受生育保险待遇的条件生育保险办法规定用人单位必须按时足额缴纳生育保险费6个月以上才能享受生育保险待遇。这是针对生育保险具有较大的选择性参保风险，借鉴商业保险免责期的做法而确定的。规定缴费时间不仅仅是为了降低选择性参保风险，防止部分参保单位（或个人）因面临生育费用压力而有选择地参保的情况发生，更重要的是强化用人单位参保缴费的意识。全国大多数城市都做了这样的规定。在关于生育保险办法有关问题的处理意见中还进一步规定，用人单位欠缴生育保险费的，从欠缴次月起停止支付该单位职工的生育保险待遇。欠费在3个月以内的，足额补缴所欠金额及滞纳金后，按规定补发；超过3个月的，欠缴期间其职工的生育保险待遇由该单位支付。十、生育保险待遇的审核操作规范（一）职工诊断妊娠后，应由所在单位持职工居民身份证、武汉市计划生育服务证到社保经办机构（江岸区社保处医疗保险待遇审核科）领取填报武汉市生育保险就医登记表（表一），并根据职工意愿，为其各选择1所生育保险定点医疗机构分别进行门诊产前检查和住院分娩。职工凭武汉市生育保险就医登记表到市、区妇幼保健院进行首次产前检查，同时领取、填报武汉市围产保健手册。请大家看武汉市生育保险就医登记表，这一段话的意思是，职工的首次产检是在市、区二级妇幼保健院进行的，以后的产前检查可以根据自己的需要选择妇幼保健院或者定点医疗机构，职工分娩时还可以选择一家定点医疗机构，职工可以选择不同的医院进行产前检查和分娩，满足了不同人群的需求。失业人员需享受生育保险相关待遇时，应由本人到辖区社会保险经办机构办理就医手续，除上述材料以外，还需携带有关失业记录的就业证。符合条件的失业人员只享受生育医疗费，不享受生育津贴和护理假津贴。（二） 实施计划生育手术的职工，应由所在单位凭职工居民身份证、结婚证到辖区社保经办机构领取填报武汉市生育保险计划生育手术申请表（表二），并根据职工的意愿，为其选择1所生育保险定点医疗机构进行计划生育手术。实施取环、输卵管复通术和输精管复通术的，还必须出具计划生育管理部门的相关证明和定点医院主治医生的诊断意见。符合第1、2条的职工持武汉市社会保障卡、武汉市生育保险就医登记表（表一）、武汉市生育保险计划生育手术申请表（表二），以及武汉市围产保健手册到选定的定点医院就医。（三）职工在定点医院进行产前检查、住院分娩、实施计划生育手术所发生的符合武汉市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施三项目录范围的，统一按武汉市职工生育保险待遇结算管理办法的规定结算。属于个人支付的部分，由本人直接与定点医院结算。三项目录中的B类诊疗项目和乙类药品不再设个人支付比例，直接纳入生育保险医疗费用结算。（四） 长驻外地职工生育或实施计划生育手术时，由武汉市工伤生育保险中心会同用人单位在当地选择1-2家社会保险定点医疗机构作为生育保险定点医院。用人单位在社保经办机构填写武汉市生育保险就医登记表（表一）武汉市生育保险长驻外地人员就医申请表（表三），将武汉市生育保险长驻外地人员就医申请表（表三），报市工伤生育中心备案。这类职工就医的医疗费由用人单位或职工个人垫付，医疗终结后30日内，由用人单位持职工出院记录（复印件）、医疗费明细清单、原始结算发票武汉市生育保险长驻外地就医申请表（表三）及相关资料报社保经办机构为职工办理医疗费用的申报结算手续。（五）职工因紧急情况在外地或本市非定点医院就医，用人单位应在3日内持诊断证明向社保经办机构报告，所发生的费用先由本人垫付。治疗终结后30日内，由用人单位持职工出院记录（复印件）、医疗费明细清单、原始结算发票以及相关资料到社保经办机构填报武汉市生育保险现金结算申报审核表（表五），办理医疗费用申报结算手续。（六）职工因病情需要，确需转诊转院的，首先，由定点医院提出转诊意见，填报武汉市生育保险转诊转院审批表（表四），提出转诊医院的医保办审核盖章，报武汉市工伤生育保险中心批准。在定点医院之间转诊、转院的按照武汉市职工生育保险待遇结算管理办法的规定进行结算。由定点医院转往非定点医院的，在定点医院发生的费用按规定结算。在非定点医院发生的费用先由职工本人垫付，医疗终结后30日内，由用人单位持职工出院记录（复印件）、医疗费明细清单、原始结算发票以及武汉市生育保险转诊转院审批表（表四），到社保经办机构填报武汉市生育保险现金结算申报审核表（表五），办理医疗费用申报结算手续。（七）用人单位应在职工分娩或流产、引产后的每月10日前，持医疗机构出具的出生医学证明、武汉市生育保险就医登记表（表一），到社保经办机构填报武汉市生育津贴、护理假津贴申报审核表（表六），为职工办理生育津贴申领手续，如果其配偶符合享受护理假津贴的条件，在申领护理假津贴时，还需提供夫妻双方身份证和结婚证。十一、关于生育保险制度实施的衔接问题（一）用人单位足额缴纳生育保险费满6个月后，其职工生育保险待遇按以下办法处理：1、在符合领取待遇规定之日前女职工完成分娩并已经办理出院的，其所发生的医疗费用由用人单位支付。从符合领取待遇规定之日起，女职工生育津贴由生育保险基金按生育保险办法规定的标准计发。2、在符合领取待遇规定之日前女职工已经完成分娩尚未办理出院的，其门诊产前检查费用由用人单位支付；住院医疗费用由生育保险基金按生育保险办法规定的标准支付；生育津贴由生育保险基金按生育保险办法规定的标准计发。3、在符合领取待遇规定之日，女职工尚未完成分娩的，其所发生的医疗费用由生育保险基金按生育保险办法规定的标准支付，生育津贴由生育保险基金按生育保险办法规定的标准计发。4、符合计划生育晚育政策并领取独生子女父母光荣证的，在符合领取待遇规定之日前，男职