腰椎间盘突出症20130327-李智.ppt

腰椎间盘突出症临床诊断思路,李智,1、腰痛是否就等于腰椎间盘突出症？ 2、CT或MR提示腰椎间盘突出是否就能诊断腰椎间盘突出症？,一、解剖结构,二、病因、病理,三、分型,四、诊断标准,五、鉴别诊断,六、治疗方法及调护,一、解剖结构,二、病因,解剖结构,椎体间结构的整体观,解剖结构,椎体间结构的侧面观,解剖结构,椎间盘结构的上面及前面观,解剖结构,正常椎间盘磁共振水平结构,解剖结构,椎间盘突出示意图,解剖结构,椎间盘突出示意图,脊神经节段分布,脊神经节段分布,脊神经节段分布（重点掌握 ）,病因,内因,外因,不内外因,椎间盘退变（年龄）,外伤（扭伤、跌伤、高处坠落及局部炎症等）,反复劳损（工作性质及日常习惯）,椎间盘退变（年龄）,外伤（扭伤、跌伤、高处坠落及局部炎症等）,分型,进展图示,分型,膨出型,分型,膨出型,分型,突出型,分型,脱出型,分型,脱出型,分型,游离型,分型,旁侧型突出,根肩型,根腋型,根前型,极外侧型,分型,根肩型,髓核突出位于神经根的外前方。临床表现为根性放射痛，脊柱多向健侧弯。,分型,根腋型,髓核突出位于神经根的内前方。临床表现为根性放射痛，脊柱多向患侧弯。,分型,极外侧型,分型,极外侧型,髓核突出位于椎间孔部及其外侧。临床表现为腿痛大于腰痛，与腹压关系不大，多有明显间歇性跛行，无马尾神经损害表现，上一节段的神经根或脊神经所支配的运动和感觉发生障碍。,分型,中央型,分型,中央型,正中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，一般突出范围较大，或纤维环完全破裂，髓核和纤维环碎块脱出聚集在后纵韧带下或进入硬膜外间隙，甚至破入硬膜囊内，致使两侧神经根和马尾神经广泛受压。临床表现为广泛瘫痪和大小便功能障碍。,偏中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，主要压迫一侧神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧轻而另一侧较重,重症,临床表现,下腰痛及下肢放射痛,活动受限,跛行,神经功能损害,临床表现,下腰痛及下肢放射痛,疼痛与腹压有关,疼痛与活动、体位有明显关系,下肢痛沿神经根分布区域放射，故又称根性放射痛,临床表现,腰椎活动受限,腰肌痉挛,脊柱侧弯,保护体位,临床表现,跛行,因疼痛而出现的步态，不同于腰椎椎管狭窄出现的间歇性跛行,临床表现,神经功能损坏,感觉,运动,膝踝腱反射,括约肌及性功能障碍,临床表现,运动,受累神经根所支配的肌肉发生萎缩，肌力减退，极少数有完全瘫痪。,L3/4,L4,股四头肌萎缩，伸膝无力,L5/S1,S1,第三、四、五趾肌力减退,L4/5,L5,拇伸肌力及第二趾伸肌力减退,临床表现,感觉,受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。,L3/4,L4,小腿前内侧感觉减退,L5/S1,S1,小腿后外、足跟部及足外侧感觉减退,L4/5,L5,小腿前外侧及足背感觉减退,临床表现,感觉,受累神经根分布区可出现腱反射减退或消失。,L3/4,L4,膝反射减弱或消失,L5/S1,S1,踝反射减弱或消失,L4/5,L5,胫后肌腱反射改变,临床表现,括约肌及性功能障碍,中央型腰椎间盘突出、脱出，或游离型，可出现广泛的神经根和马尾神经损害症状和体征。小腿和足部肌肉广泛萎缩、无力，甚至完全瘫痪。感觉减退或消失区广泛，常包括患侧臀部、大腿外侧、小腿和足部，鞍区感觉减退或消失。大小便功能障碍。男性患者可发生阳痿等性功能障碍。,辅助检查,X片,辅助检查,CT,辅助检查,MRI,辅助检查,DSA造影,诊断标准（1980）,1、腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神经或股神经支配区； 2、皮区感觉异常； 3、直腿抬高试验阳性，角度小于正常的50%，或健侧直腿抬高试验阳性； 4、具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项； 5、与临床表现相符的影像学特征。,McCulloch JA. Chemonucleolysis: experience with 2000 cases. Clin Orthop Relat Res. 1980, (146):128-135.,鉴别诊断,1、急性腰扭伤 2、慢性腰肌劳损 3、退行性腰椎骨关节病 （关节紊乱） 4、第三腰椎横突综合征 5、骶髂关节炎 6、腰椎椎弓崩裂与滑脱 7、腰椎椎管狭窄症 8、臀上皮神经炎,9、梨状肌综合征 10、腰椎结核和骶髂关节结核 11、腰椎管内占位（肿瘤） 12、脊髓炎 13、带状孢疹,治疗方法,治疗方法,保守治疗,针灸 推拿 中药外敷 小针刀松解术 神经根阻滞（封闭） .,治疗方法,物理治疗,牵引 超短波 干扰电 磁振热 药熏、药浴 超声波（粘连、疤痕） ,治疗方法,药物对症治疗,急性期：脱水消炎止痛、缓解肌紧张、稳定情绪、活血化淤及营养神经等。 缓解期：营养神经为主，必要时配合消炎止痛药，间断门诊巩固治疗。,治疗方法,微创介入,1、椎间盘化学溶解术 2 、经皮椎间盘切吸术 3 、经皮激光椎间盘减压术 4 、内窥镜下椎间盘切除术,治疗方法,微创介入,1、椎间盘化学溶解术 2 、经皮椎间盘切吸术 3 、经皮激光椎间盘减压术 4 、内窥镜下椎间盘切除术,调护及日常锻炼,一、卧硬板床、腰围保护 二、避免弯腰负重及久行久站 三、必要