胆道感染最佳选择必修.ppt

罗氏芬 胆道感染治疗和预防的最佳选择,罗氏芬 开创抗微生物化疗新纪元,罗氏芬由瑞士豪夫迈罗氏公司的Marc Montavon和Roland Reiner发明,罗氏芬 开创抗微生物化疗新纪元,3位含三嗪环的侧链使其获得较高的蛋白结合率，从而使其半衰期长达8小时 7位的氨噻肟基侧链使其对内酰胺酶的稳定性高于早期的头孢菌素,罗氏芬 开创抗微生物化疗新纪元,技术设备一流的罗氏芬无菌粉末灌装生产线，全世界共4条 瑞士 美国 德国 1996年建成的中国上海罗氏制药有限公司,罗氏芬 开创抗微生物化疗新纪元,罗氏芬的品质最优 杂质最少 无菌性最好 装量最准 瓶外药粉残留最少 包装最好 -进口管制瓶 -防伪标志等,罗氏芬 半衰期最长的头孢菌素,罗氏芬长的半衰期使它成为术中唯一不考虑追加剂量的抗生素,M I C90,金葡菌,肺炎链球菌,大肠杆菌,肺炎克雷白杆菌,流感嗜血杆菌,15g/ml,9.3g/ml,时 间 (小 时 ),0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,0.01,0.1,1.0,10,300 200 100,罗氏芬2 克 静 注,4,罗氏芬1 克 静 注,罗氏芬 半衰期最长的头孢菌素,每天静脉注射罗氏芬12克，血药浓度超过常见致病菌的MIC90长达24小时以上,罗氏芬 胆道外科的应用 胆道感染最常见的病原菌,临床胆道感染包括：胆囊炎、胆管炎 最常见的病原菌为 -大肠杆菌 -克雷白菌 -肠杆菌属 -变形杆菌 -肠球菌(5%) -厌氧菌（脆弱拟杆菌、厌氧球菌等）在胆囊炎中少见 -绿脓杆菌 前三种菌覆盖了胆道85%以上的细菌 如果为一类清洁手术，其感染的主要病原菌为金葡菌和表皮葡萄球菌，占50%左右，而胆道手术的主要病原菌为肠道杆菌，而葡萄球菌只占20%。,罗氏芬 胆道外科的应用 对胆道感染最常见的G-菌的抗菌力,大肠杆菌,克雷伯菌属,肠杆菌属,沙雷菌属,枸橼酸菌属,奇异变形杆菌,变形杆菌属,1MIC 4,氨基 糖甙类,第2代头孢菌素,第3代头孢菌素,青霉素类,第1代 头孢菌素,罗氏芬,头孢噻肟,头孢他啶,头孢呋肟,头孢西丁,头孢拉定,哌拉西林,庆大霉素,MIC1,4 MIC 16,16 MIC,1 MIC 4,安美汀,优力新,绿脓杆菌,罗氏芬 抗菌谱均衡的头孢菌素 对G+菌强于其他第三代头孢菌素,1MIC 4,氨基 糖甙类,第2代头孢菌素,第3代头孢菌素,青霉素类,第1代 头孢菌素,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,化脓性链球菌,粪链球菌,肺炎链球菌,拟杆菌属,梭球菌属,厌氧球菌属,罗氏芬,头孢噻肟,头孢他啶,头孢呋肟,头孢西丁,头孢拉定,派拉西林,庆大霉素,MIC1,4 MIC 16,16 MIC,1 MIC 4,安美汀,优力新,罗氏芬 胆道外科的应用 胆道排泄量高,55 经肾脏排泄,45 经胆道排泄,胆道感染以逆行感染为主，因而抗生素在胆汁中的高浓度是抗生素起效的关键，1g罗氏芬有0.45克经胆道排泄,造成罗氏芬在胆汁中的高浓度,为杀菌创造了良好的环境,罗氏芬 胆道外科的应用 胆道排泄量高,罗氏芬在胆汁中的浓度是血液中的10-25倍,罗氏芬 胆道外科的应用 胆道排泄量高,抗生素在靶器官的组织浓度是决定该药物治疗疗效的主要原因之一,罗氏芬 胆道外科的应用 胆道排泄量高,罗氏芬 胆道外科的应用 胆道排泄量高,抗生素 剂量 血液浓度 胆总管浓度 胆囊浓度 (g I.v) (mg/l) (mg/l) (mg/l) 氨苄PNC 0.5 16.54.9 40.7 10.9 15.7 4.5 头孢唑啉 0.5 36.04.3 31.011.0 5.0 2.0 头孢呋辛 0.5 11.90.8 12.01.5 7.4 1.1 头孢噻肟 2.0 85.38.1 28040 11219 头孢他啶 2.0 40.62.1 78.412 17.97.5 罗氏芬 2.0 1999.8 52591085 4533809,罗氏芬 胆道外科的应用 胆道排泄量高,罗氏芬 胆道外科的应用 有效预防切口感染,罗氏芬 胆道外科的应用 杀菌力强,罗氏芬 胆道外科的应用 罗氏芬与头孢哌酮比较,罗氏芬与头孢哌酮对常见胆道病原菌的敏感率,罗氏芬 头孢哌酮 大肠杆菌 敏感 敏感 肺炎克雷白菌 敏感 中敏-敏感 肠杆菌属 敏感 中敏-敏感,罗氏芬 胆道外科的应用 罗氏芬与头孢哌酮比较,1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23,10,100,200,罗氏芬1g肌注,罗氏芬1g静注,头孢哌酮1g静注,血 药 浓 度 mg/L,罗氏芬 胆道外科的应用 罗氏芬与头孢哌酮比较,Orda R等在急性胆囊炎的患者，比较罗氏芬和头孢哌酮在胆汁、胆囊组织以及血清浓度发现小剂量罗氏芬术前疗效更好于头孢哌酮。他们认为主要是罗氏芬拥有长的半衰期和对胆道细菌的更优越的抗菌力 -Dig Dis Sci 1992 Nov;37(11):1691-3 另外头孢哌酮诱发出血倾向导致PT、APTT时间延长也限制了它在外科预防的范围。,罗氏芬 胆道外科的应用 预防性使用抗生素的适应证,急性胆囊（胆管）炎 病情较复杂，预计胆汁有菌 胆总管或肝胆管结石 合并胆管狭窄 高龄（70岁） 有伴发病如肥胖、糖尿病、免疫低下,罗氏芬 胆道外科的应用 预防性抗生素的选择,覆盖范围主要是G-肠道杆菌 常规手术不考虑绿脓杆菌和厌氧菌 首选二、三代头孢菌素（头孢呋辛、曲松、噻肟等） 或广谱青霉素（如哌拉西林） 一代头孢和氨基糖苷类不作为首选,罗氏芬 胆道外科的应用 国际组织推荐方案,急性胆道感染的抗生素经验治疗* 方案1：哌拉西林（2g4g iv 1/8h)(或氨苄+阿米卡星）+甲硝唑（1g1/12h) 或：哌拉西林/他唑巴坦（3.375g 1/6h) 替卡西林/克拉维酸（3.1g 1/6h) 氨苄西林/舒巴坦（3g 1/6h) 方案2：头孢曲松（12g 1/24h) (或头孢噻肟）加甲硝唑或克林霉素（0.40.6g1/8h) 或氨曲南（2g1/8h)加克林霉素 *参考Sanford guide to antimicrobial therapy(1998)和Therapeutic guideline:Antibiotic(1998),罗氏芬 胆道外科的应用 国际组织推荐方案,罗氏芬 胆道外科的应用 循症医学,随机对照实验Meta分析罗氏芬对比其他头孢菌素在围手术期预防的效率 文献来源： Medline,SIGLE,ROPU,DHSS-Data,Medikat Cologne Database 病历数：43个中心，13482例 对照抗生素： 头孢孟多，头孢唑啉，头孢噻肟，头孢替安，头孢西丁，头孢呋辛 手术类型 腹腔手术 骨科和心胸手术 妇产科手术 -Chemotherapy 2002;48;49-56,罗氏芬 胆道外科的应用 循症医学,随机对照实验Meta分析罗氏芬对比其他头孢菌素在围手术期预防的效率 结论： 伤口感染 RR（relative risk）比对照组下降30%，（RR：0.7; P=0.0002） 特别在类手术的沾染手术的病人,罗氏芬疗效更好 泌尿道感染 RR比对照组下降47%,(RR:0.53; P0.0001) 呼吸道感染 无显著性差异(RR:0.91; 98.3%CI:0.66-1.25) -Chemotherapy 2002;48;49-56,罗氏芬 胆道外科的应用 循症医学,腹腔镜和常规开腹胆囊手术的抗生素预防 德国28家医院4477例病人，3128例腹腔镜胆囊切除，1349例开腹，2217例病人用抗生素预防，2260例未用 抗生素预防方案 罗氏芬单剂 975例 头孢替安+庆大霉素+灭滴灵 351例 美洛西林+灭滴灵 249例 氨苄青霉素 159例 头孢替安+灭滴灵 74例 哌拉西林 72例 头孢呋辛 58例 头孢唑啉 60例 头孢替安 52例 美洛西林 35例 头孢噻肟+灭滴灵 15例 其他抗生素 50例 -Chemotherapy 1998,罗氏芬 胆道外科的应用 循症医学,病人分配（根据手术和预防用药分组） 手术 不用抗生素组 罗氏芬组 其它抗生素组 总数 LC胆囊切除 1195 739 949 2883 胆道探察术 4 0 5 9 常规胆囊切除 811 170 180 1161 胆总管探察术 121 18 49 188 腹腔镜转开腹 129 48 59 236 总数 2260 975 1242 4477,罗氏芬 胆道外科的应用 循症医学,感染并发症（根据手术和预防用药分组） 手术 不用抗生素组 罗氏芬组 其它抗生素组 总数 LC胆囊切除 34（2.8） 3(0.4) 5(0.5) 42(1.5) 胆道探察术 0 0 0 0 常规胆囊切除 55(6.8) 3