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文档简介

舒芬太尼麻醉用于心脏手术 全国多中心临床研究,阜外心血管病医院麻醉科,前言,舒芬尼是芬太尼N-4位取代的衍生物,其化学和药理作用于1976年首次报道。80年代美欧等国开始舒芬尼麻醉的临床研究和应用。我国去年开始临床应用,舒芬尼的药理,舒芬尼为阿片受体高选择性的激动剂,镇痛效应强于芬太尼、吗啡。舒芬尼与阿片受体的结合具有饱和性,可逆性和特异性。它与阿片受体的亲和力是芬太尼的7.7倍以上 舒芬尼与芬太尼的效价比为510:1 舒芬尼能降低安氟醚MAC达78,而芬太尼降低安氟醚MAC为65,均呈现峰顶效应。在人体,舒芬尼降低异氟醚的MAC达88.6%;降低异氟醚MAC达50%的血浆药物浓度为0.145ng/ml,舒芬尼的药理,舒芬尼可使MAP、HR、CI下降,SVRI上升,LVSWI、RVSWI无明显改变;CVP增加,MPAP无明显变化,PCWP下降,但很快恢复。与吗啡相比心血管系统更稳定,即使使用普萘洛尔时也如此 脂溶性大,iv后迅速广泛分布于体内所有组织。主要在肝脏代谢,代谢物基本无活性 舒芬尼LD50/ED50为25211,芬太尼和吗啡分别为277和69,说明舒芬尼更安全,舒芬尼的临床应用,国外临床研究,诱导时间、意识恢复时间、恢复稳定的心血管状态时间、拔管时间舒芬尼短于芬太尼 恢复自主呼吸时间舒芬尼与芬太尼无显著差异,但恢复到足够潮气量的时间舒芬尼短于芬太尼 舒芬尼与芬太尼用于心血管手术血流动力学均稳定,原理,舒芬尼通过血脑屏障的速度较芬太尼快。药物强脂溶性,在人体PH值范围内较少离子化,进入中枢神经系统较快 效价比舒芬尼与芬太尼为510:1 舒芬尼终末清除半衰期短,舒芬尼的临床应用,大剂量舒芬尼(850g/kg)用于心胸外科的麻醉 镇痛效果比芬太尼强 心血管及血流动力学变化更稳定 静脉给药临床副作用与芬太尼相似,纳洛酮可拮抗 呼吸抑制作用弱于芬太尼,全国多中心临床研究,方案,研究对象 风湿性瓣膜性心脏病患者及冠状动脉旁路移植术患者。其中舒芬尼组300例,芬太尼对照组100例 研究方法 采用随机、开放的设计方案,每例病人舒芬太尼用量不超过250g/支6(实验组),或芬太尼用量不超过500g/支30(对照组),方案,麻醉前用药,推荐方案 (1)瓣膜性心脏病麻醉前用药为:术前2h安定10mg口服,术前30min吗啡10mg(东莨菪碱0.3mg)肌注 (2)冠心病人麻醉前用药为:术前2h安定10mg及必要的心血管活性药物口服。术前30min吗啡10mg(东莨菪碱0.3mg)肌注 麻醉诱导: 咪唑安定0.03-0.1mg/kg、舒芬太尼1-4g/kg,方案,麻醉维持: 手术开始前至少10min持续静注舒芬太尼(试验组)或芬太尼(对照组)。每例病人舒芬尼或芬太尼的用量依手术时间、病人心功能状况、术中循环反应而定。舒芬太尼总量不超过1.5mg,芬太尼总量不超过15mg。体外循环开始可从体外循环机注入咪唑安定0.1mg/kg,如需追加,间隔时间不得短于30min。体外循环全程咪唑安定总量不得超过0.1mg/kg3次。术中全程吸入麻醉药的浓度不超过1%(特指挥发罐指示的浓度,新鲜气流量推荐为1.0L/min,方案,治疗过程 (1)第一阶段: 试验前期 患者在试验前期做病史回顾,并接受全面体检,初步确定使用试验药物 (2)第二阶段: 术中治疗期 积极术前准备,选择择期手术治疗病人,均在全麻、低温、体外循环下进行。术中细心观察血流动力学变化 (3)第三阶段:术后恢复期 术后细心观察血流动力学变化,清醒时间、自主呼吸恢复时间、气管拔管时间及可能与舒芬太尼或芬太尼有关的其它反应,方案,评价指标: (1)血液动力学:详细记录麻醉诱导前、后,术中,及气管拔管前、后的各项指标 (2)血气分析:术前、术中,气管拔管前、后的各项指标 (3)围术期血管活性药物的用量 (4)术后清醒时间和气管拔管时间 伴随治疗: 详细记录合并其他同期手术情况以及术后采取的重要治疗措施,如主动脉内球囊反搏、血滤、血透、腹透、气管切开、胸腔或心包穿刺等,入选标准,慢性瓣膜性心脏病患者 (1)1855岁男或女性需要瓣膜置换术治疗的慢性瓣膜性心脏病患者 (2)根据1998年11月3日美国Circulation发表的关于瓣膜性心脏病患者临床治疗指南(Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease)指定的标准 (3)患者具有慢性瓣膜性心脏病病史;相关的物理及辅助检查证实患有明确的严重瓣膜病变;慢性瓣膜病变所致的心脏功能明显受损的临床表现(症状与体征) (4)超声心动图及胸片检查示慢性瓣膜性心脏病患者左心室射血分数(LVEF)50%,左心室舒张末期直径70mm,心胸比0.70,入选标准,冠状动脉粥样硬化性心脏病患者 1870岁男性或女性冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,经选择性冠状动脉造影证实为冠状动脉内狭窄60%或左主干严重病变,均有典型心绞痛或心肌梗塞病史 拟择期行冠状动脉旁路移植术患者 左心室射血分数(LVEF)40%,左心室舒张末期直径65mm,心胸比0.65,排除标准,超声心动图及胸片检查示:冠心病患者左室射血分数(LVEF)40%,左心室舒张末期直径(LVEDD)65mm,心胸比0.65。瓣膜性心脏病患者LVEF50%,LVEDD70mm,心胸比0.70 既往有心脏手术史 感染性心内膜炎所致瓣膜病变 重要脏器功能严重受损 凝血功能异常 严重室性心律失常 哺乳及妊娠妇女 精神或法律上的残疾患者 伴发其它可能妨碍其入组或影响其生存的严重疾病,如肿瘤 近三个月内有过试验采血者 有严重过敏史者,结果,两组入选病人术前一般情况均无显著差异。其中瓣膜病人214例(舒芬尼组168例,芬太尼组46例),搭桥病人186例(舒芬尼组108例,芬太尼组54例) 瓣膜病术前舒芬尼组和芬太尼组LVEF与LVEDD无显著差异;搭桥组术前LVEDD芬太尼组小于舒芬尼组,有显著差异。两组LVEF无显著差异 术前心功能分级无显著差异,结果,诱导总量(g/例),结果,诱导浓度(g/kg),瓣膜组血流动力学变化,两组诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率 均明显降低,较诱导前有显著性差异 术中收缩压、舒张压、平均动脉压均低于诱导前水平 心率除诱导后有显著降低外,其余时段与 诱导前无显著性差异 以上结果组间比较均无显著性差异,瓣膜组血流动力学结果,搭桥组血流动力学变化,诱导后收缩压、舒张压、平均动脉压、心率 均明显降低,较诱导前有显著性差异 术中收缩压、舒张压、平均动脉压均低于诱导前水平 心率诱导后至体外循环转流前显著低于诱导前水平;停机后显著高于诱导前水平,两项均有统计学意义 芬太尼组自诱导后至手术结束心率低于舒芬尼组,除体外循环转流前有统计学意义外,其余组间无统计学意义,搭桥组血流动力学结果,*P0.05舒芬尼与芬太尼组间比较。,结果,体外循环转流期间瓣膜病人和搭 桥病人平均动脉压无显著性差异,结果,术后清醒时间(小时),结果,术后拔管时间(小时),结果,术后清醒时间和拔管时间无显著差异 舒芬尼与芬太尼的效价比为57

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