药理学第2版24利尿药.ppt

第一节 利尿药 Diuretics,第24章 利尿药和脱水药,定义： 作用于肾脏（肾小管），促进水和电解质排泄，使尿量增多的药物 临床主要用于治疗 水肿 非水肿性疾病： 高血压、肾结石、 高血钙症,类别 药物 作用部位 高效能 呋塞米 髓袢升支 high efficacy furosemide (Na+/K+/2CI- ) 中效能 噻嗪类 远曲小管近端 moderate thiazide (NaCl ) 弱效能 螺内酯 远曲小管和集合管 low spironolactone (Na+-K+ 交换) 乙酰唑胺 acetazolamide ( 抑制碳酸酐酶),一、利尿药作用的生理学基础 尿液生成 肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收、分泌 （一）肾小球 血浆的超滤液原尿 药物（氨茶碱、多巴胺）通过增加心肌收缩性，增加肾血流量及小球滤过率而利尿，其利尿作用极弱,原尿量,180升,终尿量,12升,99%被 肾小管 重吸收,（二）肾小管,1近曲小管 重吸收60%65%Na+ Na+-H+交换方式主动重吸收 作用此段药物不产生强利尿作用,H+-Na+交换 乙酰唑胺（弱效） 碳酸酐酶抑制剂,基侧膜面 （组织间液）,2. 髓袢升支粗段的髓质和皮质部 Na+-K+-2Cl-共同转运（co-transport）系统所控，重吸收原尿中20%30%的Na+,作用此段的药物会产生很强的利尿作用,此段不吸收水,Na+-K+-2Cl- 共同转运载体蛋白,呋噻米,管腔膜面 （原尿）,近曲小管 肾小管上皮细胞,基侧膜面 （组织间液）,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,ATP,K+,Na+,K+,Ca2+, Mg2+,K+,K+,K+反向扩散,驱使二价阳离子重吸收,Na+重吸收 10% Na+ - Cl- 共转运子(cotransporter) 噻嗪类(thiazide) Na+ - K + 交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程螺内酯(spironolactone) 2)水在ADH 的作用下被大量重吸收。 （在水通道 AQP2, 3, 4, 6的参与下进行）,4. 远曲小管和集合管 (Distal and collecting tubules),CA,近曲小管,皮质,髓质,降 支,高渗髓质,髓 袢,升 支 粗 段,CA,远曲小管,集合管,乙酰唑胺,依他尼酸 呋塞米,噻嗪类,螺内酯 阿米洛利 氨苯蝶啶,二、常用利尿药,(-)高效能利尿药(袢利尿药),呋塞米 (furosemid,速尿),布美他尼(bumetanide) 依他尼酸(ethacrynic acid利尿酸),药理作用,髓袢升支粗段 抑制a+-K+-2Cl-共转运子,稀释与浓缩 强效 速效 暂短,排：l- Na+ K+, Mg2+，a2+,依赖于PG合成,非甾体类-干扰利尿,1.利尿,2.影响血流动力学 扩张血管 肾血流,Na+-K+-2Cl- 共同转运载体蛋白,呋噻米,管腔膜面 （原尿）,近曲小管 肾小管上皮细胞,基侧膜面 （组织间液）,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,ATP,K+,Na+,K+,Ca2+, Mg2+,K+,K+,K+反向扩散,驱使二价阳离子重吸收,【临床应用】,急性肺水肿和脑水肿 其他严重水肿 急慢性肾功能衰竭 高钙血症 加速某些毒物排出,袢利尿药,【体内过程】,迅速吸收 口服 静注 维持23h 肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泄 肾功能的影响 吲哚美辛和丙磺舒竞争 作用于肾小管的管腔侧，作用强度与尿 中的排泄量有关,【不良反应】,.水和电解质紊乱,.耳毒性:依他尼酸最易引起，布美他尼最小,.其他,.高尿酸血症,袢利尿药,低血K+最常见 用药后14周出现 表现为：食欲不振, 恶心, 呕吐, 腹胀, 心律失常 增强强心苷对心脏毒性；晚期肝硬化病人诱发肝昏迷,氯噻嗪,氢氯噻嗪, 其他： 吲哒帕胺,氯噻酮,美托拉宗,（二）中效能利尿药 噻嗪类（Thiazides）,噻嗪类,【 药理作用】,利尿作用：温和,持久,(-)远曲小管近端 Na+_Cl-共转运子 排:Na+Cl-K+HCO-3 依赖于前列腺素 促进远曲小管的Ca2+重吸收,2. 抗利尿作用:减少尿崩症患者尿量及口渴症状,噻嗪类,3.降压作用：基础药物 早期： 利尿 血容量减少 长期： 排Na血管平滑肌细胞 内Na+减少 Na+-Ca2+ 交换减少细胞内 内Ca2+ 降低 血管扩张，血压下降。,【临床应用】,1. 水肿:,轻、中度心源性水肿，注意强心苷中毒 2)肾性水肿： 3)肝硬化腹水：应注意补K+,噻嗪类,2.高血压病：,3.尿崩症:,4.高尿钙伴有尿结石者(促进PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收 抑制尿钙的排出)。,电解质紊乱： 低钾.低钠.低镁.低氯碱血症 2.高尿酸血症 痛风者慎用 3.代谢紊乱: 高血糖 高血脂症 糖尿病和高血脂症患者慎用 4.过敏反应:与磺胺类交叉过敏,【不良反应及防治】,中效,(三) 低效能利尿药,螺内酯 (排钠留钾),醛固酮,保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,螺内酯(安体舒通）,2.留钾利尿醛固酮依赖性,化学结构与醛固酮相似，竞争醛固酮受体,弱 缓慢 持久,低效,作用机制,本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体 抑制醛固酮受体复合物的形成 产生醛固酮相反的作用 排Na+ 、水，保K+ 。 是醛固酮的竞争性拮抗剂。,用于：与醛固酮升高有关的水肿(肝、肾、心性）; 充血性心力衰竭。,不良反应：高钾血症 性激素样副作用,氨苯蝶啶及阿米洛利 Triamterene and amiloride,低效,1.作用于远曲小管和集合管Na+K+交换 2.非竞争醛固酮 对切除肾上腺动物仍有作用 3.保钾利尿药 4.多于其他利尿药合用治疗顽固性水肿,乙酰唑胺(acetazolamide),抑制碳酸酐酶-HCO3-、K+、H2O 排,应用,1.治疗青光眼最广适应症,2.急性高山病24h口服预防,3.碱化尿液,4.纠正代谢性碱中毒,乙酰唑胺 acetazolamide (diamox),抑制碳酸酐酶-HCO3-、K+、H2O 排 作用和作用机制 1. 作用于近曲小管上皮细胞，抑制碳酸酐酶的活性而抑制重HCO3- 的重吸收， 由于Na+在近曲小管可与HCO3-结合排出，近曲小管Na+重吸收会减少，水的重吸收减少。但集合管Na+重吸收会大大增加，使K+的分泌相应增多（Na+-K+交换增多）。因而碳酸酐酶抑制药主要造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。,应用： 1. 青光眼 2. 急性高山病 3. 碱化尿液,2. 抑制眼睫状体上皮向房水中分泌HCO3- 以及脉络丛向脑脊液分泌HCO3- 。虽然这些过程HCO3-的转移方向与在近曲小管中相反，但都可以被碳酸酐酶抑制药所抑制，并改变液体的生成量和pH。从而抑制 房水和脑脊液的产生。,第二节 脱水药 脱水药又称渗透性利尿药（osmotic diuretics），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。 特点 注射后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收,临床用其20%的高渗溶液 药理作用与临床应用 1脱水作用 静滴 脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选药,甘露醇（mannitol）,脱水药,2利尿作用 静滴 稀释血液而血容量及肾小球滤过率 渗透性利尿 扩张肾血管、肾髓质血流量 预防急性肾功能衰竭：早期,脱水药,不良反应 注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊 禁用: 心功能