中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南及影像学评估共识.ppt

中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南及影像学评估共识,刘东涛 首都医科大学附属北京朝阳医院,目前脑卒中成为中国第一位致死原因，急性期治疗对脑卒中患者预后极为重要。 发病4.5h内应用rt-PA静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中首选方法，但在时间窗内到达医院并具备溶栓适应症的患者非常有限。 此外大血管闭塞再通率偏低，如大脑中动脉M1段再通率为30%，境内动脉末端再通率仅为6%,MR CLEAN ESCAPE SWIFT PRIME EXTEND IA REVASCAT,汇总五项研究结果，支架取栓显著改善功能预后 每治疗3-7个患者后，就可多1个患者恢复独立生活能力,中国急性缺血性脑卒中早期血管内 介入诊疗指南,早期血管内介入治疗适应症和禁忌症 急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗 围手术期管理 并发症及处理 疗效评估及随访,适应症,年龄18岁以上。 大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6 h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24 h内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8 h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24 h内。 CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。 急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。 患者或法定代理人签署知情同意书,禁忌症,若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。活动性出血或已知有出血倾向者。CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。血小板计数低于100109/L。严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。近2周内进行过大型外科手术。 近3周内有胃肠或泌尿系统出血。血糖22.2 mmol/L。药物无法控制的严重高血压。预期生存期小于90 d。妊娠。,急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗,动脉溶栓及静脉动脉序贯溶栓 推荐意见：(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗(级推荐，B级证据)；(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6 h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(级推荐，B级证据)；(3)发病24 h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓(级推荐，C级证据)；(4)静脉动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(级推荐，B级证据)；(5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行(级推荐，C级证据)。,急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗,机械取栓、碎栓 推荐意见：(1)对于发病6 h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓(级推荐，B级证据)；(2)对于静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入治疗，包括补救性动脉溶栓(级推荐，B级证据)；(3)有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入治疗或动脉溶栓(级推荐，C级证据)；(4)在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(级推荐，B级证据)；(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(级推荐，A级证据)。,急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗,急性期血管成形术及支架置入术 推荐意见：(1)颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和(或)支架置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈部动脉粥样硬化重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中(级推荐，C级证据)；(2)急性期颅内动脉球囊成形术/支架置入术的有效性尚不确定，可根据患者个体情况选择使用(级推荐，C级证据)。,围手术期管理,快速行动-目前，国际上关于脑卒中绿色通道流程的时间管理目标,围手术期管理,介入治疗方式 手术中强调会诊讨论的作用，形成介入团队快速的讨论协商机制，选择适合患者的个体化介入治疗方式，如动脉溶栓、机械取栓、球囊碎栓或支架置入术。 麻醉方式 麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根据患者情况及导管室条件决定麻醉方式。,围手术期管理,药物管理 溶栓药物：动脉溶栓可采用rtPA或尿激酶。rtPA的最佳剂量尚不确定，一般为静脉溶栓的1/3，可经微导管内给药，注射速度通常为1 mg/min。尿激酶总剂量一般不超过60万U，注射速度为12万U/min。推荐每10分钟造影观察血管再通情况，以最小剂量达到血管再通。,抗血小板药物： 机械取栓术后应常规给予抗血小板药物治疗。若是行急诊支架置入术，术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg)；术后每天联合服用阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg，至少1个月；之后，长期服用阿司匹林。对于静脉溶栓后联合急诊支架治疗，术后的抗栓药物使用尚缺乏循证医学数据，需要开展进一步临床研究。,血压管理： 为防止过度灌注综合征的发生，对于血管再通的患者，要求术前血压控制在180/105 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)以下；血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压2030 mmHg水平，但不应低于90/60 mmHg,他汀类药物： 围手术期他汀类药物的使用原则目前尚无统一标准。行急诊血管介入治疗的患者，需尽早服用他汀类药物。若急性脑梗死患者病前服用他汀类药物，围手术期需继续服用；若发生脑梗死之前未服用过他汀类药物，建议即刻启动他汀类药物治疗。对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者，可以给予强化他汀类药物或联合治疗。,并发症及处理,脑血管栓塞 在血管内介入治疗中，可发生责任血管的次级分支和其他部位脑血管栓塞，给患者带来严重并发症。具体处理策略为：首选机械取栓，若取栓失败，可考虑采取包括导丝和球囊辅助的机械碎栓治疗；同时可采用溶栓药物，包括尿激酶、rtPA及血小板膜糖蛋白b/a受体抑制剂(如替罗非班)。,并发症及处理,血管再通后闭塞 血管再通后闭塞多因术中血管内膜损伤诱发急性血栓形成，导致血管再闭塞。因此，术前需予充分抗血小板聚集治疗。急诊手术治疗的患者可同时服用300 mg阿司匹林和300 mg氯吡格雷。关于急性支架内血栓形成，目前仍然缺乏统一的处理标准。可选择下列两种方法：(1)动脉或静脉途径使用血小板膜糖蛋白b/a受体抑制剂；(2)有条件可紧急行支架置入术，亦可与血小板膜糖蛋白b/a受体抑制剂联合治疗。,并发症及处理,过度灌注脑损伤 血管再通后过度灌注综合征是一种非常严重的并发症，可能与血管再通后血流量显著增加有关，应严密监测血压及临床症状和体征。处理方法如下：(1)对术后血压仍高者将原有血压下调2030 mmHg；(2)并发脑水肿时，给予甘露醇脱水，必要时行去颅骨瓣减压术。,疗效评估及随访,血管再通分级,疗效评估及随访,颅内出血转化： 术后24 h内行影像学检查以明确有无颅内出血。症状性颅内出血是指颅内任何部位出血并且NIHSS评分4分。 临床随访建议 在患者术后24 h、1个月、3个月及1年，应使用mRS和NIHSS评分对患者进行神经系统功能评估，如果mRS评分2分，则提示预后良好；同时了解有无脑卒中的复发。,进行AIS血管内治疗病例选择时，除时间窗外，通过影像评估选择适合的患者是获得良好预后的关键。,急性缺血性卒中血管内治疗影像评估 中国专家共识,这些影像学技术可以排除出血性病变、识别闭塞血管部位以及通过直接或间接征象评估梗死核心灶、缺血半暗带及侧支循环，以此识别通过取栓可能获得良好预后的患者,急性缺血性卒中血管内治疗影像评估中国专家共识,大血管闭塞-专家共识性意见,NCCT应作为可疑急性缺血性卒中患者首选的影像筛查方法，以除外出血性脑血管病 实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞；对可疑大血管闭塞患者，推荐使用一站式CTA+CTP影像检查方案，快速实施术前影像评估，指导血管内治疗。 发病3h内、NIHSS评分9分或发病6h内、NIHSS评分7分时，提示存在大血管闭塞；无条件实施无创影像评估时，建议NCCT排除颅内出血后，快速进行全脑血管DSA评估血管闭塞情况及侧支循环代偿，选择适合的患者实施血管内治疗。,核心梗死-专家共识性意见,核心梗死体积与血管内治疗功能预后密切相关，推荐使用NCCT/CTP/MRI DWI评估患者核心梗死体积或计算ASPECTS评分。 对于ASPECTS评分6分或核心梗死体积50ml的急性缺血性卒中患者，推荐尽早行血管内治疗。 对于ASPECTS评分6分的急性缺血性卒中患者，建议完善更多的影像学检查，评估侧支循环及缺血半暗带情况，指导血管内治疗方案选择,侧支循环-专家共识性意见,拟行血管内治疗的急性缺血性卒中患者，推荐完成代偿相关血管的脑血管造影，评估基线侧支循环状态，可应用ASITN/SIR侧支分级系统，协助预测血管内治疗的风险和获益；也可在治疗前对患者进行多时相CTA检查评估侧支循环的代偿程度，以进行危险度分层。 对于侧支循环分级量表，目前尚无统一的评估体系，各种评估量表的预测价值、信度和效度仍需进一步验证。,侧支循环-专家共识性意见,尽管目前有多种无创性影像学方法可在血管再通治疗前完成侧支循环的评价，但目前关于是否应将侧支循环评价作为急性期血管再通治疗前的常规影像学评价指标仍未明确；在治疗前进行侧支循环评价是否会延迟治疗，以及是否可以通过基线侧支循环状态指导临床决策，仍需前瞻性临床研究证实。,基于DSA检查的ASITN/SIR侧支循环 评估系统,0级：没有侧支血流到缺血区域。 1级：缓慢的侧支血流到达缺血周边区域，伴持续的灌注缺损。 2级:：快速的侧支血流到达缺血周边区域，伴持续的灌注缺损，仅有部分到达缺血区域。 3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到达缺血区域。 4级：:通过逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整个缺血区域。 1级为侧支循环较差，2级为侧支循环中等，3-4级为侧支循环较好。,缺血半暗带-专家共识性意见,对于经筛选发病6h以内、ASPECTS评分6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6