中国抑郁障碍防治指南(第二版)简介.ppt

中国抑郁障碍防治指南 第二版简介,2,中国抑郁障碍防治指南第二版 由抑郁症协作组李凌江、马辛教授牵头，王刚教授组织实施,编委会名单（姓氏笔画） 马 辛 王 刚 方贻儒 司天梅 李凌江 许秀峰 刘哲宁 季建林 张克让 张宁 詹思延 沈霞,2,指南修订的工作过程,第一次工作会议： 2012年12月29日 第二次工作会议： 2013年07月11日 第三次工作会议： 2014年04月12日 第四次工作会议： 2014年06月14日 第五次工作会议： 2014年09月21日 第六次工作会议： 2014年11月21日,3,新版指南以循证医学为指导,新版指南名称“中国抑郁障碍防治指南第二版” 重点内容为有关治疗的建议 针对治疗部分，加入证据分级与推荐分级,防治指南,4,参考国外指南与检索10年文献,参考美国的APA抑郁障碍治疗指南第三版，英国NICE指南，加拿大CANMAT指南的文献评价结果,检索PUBMED、EMBASE、CBMDISC及CMCC等数据库近10余年关于抑郁障碍的重要文献,5,（三）,循证证据分级文献汇总结果,2篇动物实验 1篇德文文献,循证证据分级文献汇总结果(490篇),1级证据比例=211/490=43%,6,修改后的证据分级标准,（一）,需要负责各章节的老师，自行修改等级,7,（三）,证据分级结果的推荐 “有效的结果” 推荐,8,“无效，不一致的结果” 不推荐,推荐分级标准,9,证据的确定：,由北京大学图书馆使用标准的检索词进行检索 纳入指南中的文献均由北京大学循证医学中心专家按照统一标准进行证据分级 纳入指南的治疗推荐等级由工作组专家投票，达成共识 涵盖抑郁障碍的概述、病因、流行病学、临床特点、诊断、评估、治疗等各个方面,10,指南的框架,前言 抑郁障碍总述 抑郁障碍的评估与诊断 2.1 概述 2.2 抑郁障碍的评估 2.3 抑郁障碍的诊断：以ICD-10为主，并介绍DSM-5相关的内容 抑郁障碍的治疗：采用以治疗分期为主、与治疗方法相结合的方式编写 3.1 概述 3.2 抑郁症的全病程治疗：急性期、巩固期、维持期、终止治疗 3.3 治疗方法：药物治疗、心理治疗、物理治疗、其他治疗 3.4 其他抑郁障碍的治疗：持续性抑郁障碍、共病其他精神障碍、共病躯体疾病 3.5 疗效不佳患者的治疗 特定人群的抑郁障碍：儿童青少年、老年、女性 抑郁障碍的管理 利益冲突的说明；参考文献；附录：标准术语对照表、常用量表、循证证据分级表,11,第一章：抑郁障碍总述,1.1 概述 1.2 主要临床表现 1.2.1 情感症状 1.2.2 躯体症状 1.2.3 认知症状 1.3 其它临床特征 1.4 流行病学 1.5 疾病负担 1.6 疾病危险因素,DSM-5中抑郁症的特征标注 1.3.1 焦虑性抑郁 1.3.2 混合性抑郁 1.3.3 内源性抑郁 1.3.4 非典型抑郁 1.3.5 精神病性抑郁 1.3.6 紧张症性抑郁 1.3.7 孕产期抑郁 1.3.8 季节性抑郁,12,第二章：抑郁障碍的评估与诊断,2.1 概述 2.2 抑郁障碍的评估 2.2.1 病史相关的评估内容 2.2.2 精神检查内容 2.2.3 评估 2.2.4 辅助检查 2.3 抑郁障碍的诊断 2.3.1 诊断原则 2.3.2 诊断标准 2.3.3 鉴别诊断 2.3.4 诊断注意事项,基于评估的治疗 自评&他评 症状严重程度、疗效、自杀、转躁风险、不良反应、依从性等多维度评估,国际疾病与分类第10版 美国精神障碍诊断统计手册第5版,13,常用评定量表汇总,14,遗传易感性,早期负性 事件,易损性表型,抑郁症,内分泌 功能紊乱,免疫 功能紊乱,中枢神经系统 神经递质改变,C. B. Nemeroff, 2000,Life Events,生命早期,成 年,孕期营养不良、感染 产伤 母婴分离 儿童期虐待,抑郁症的发生与生物、心理和社会因素有关,2019/6/25,15,第三章：抑郁症（MDD）的治疗,3.1概述（评估抑郁症治疗及预后的5“R”标准；APA） 3.2抑郁症的全病程治疗 3.2.1 急性期治疗 3.2.2 巩固期治疗 3.2.3 维持期治疗 3.2.4 终止治疗 3.3治疗方法 3.3.1 药物治疗 3.3.2 心理治疗 3.3.3 物理治疗 3.3.4 其他治疗,CFDA批准抑郁障碍的适应证的治疗方法 取消教科书式介绍 增加疗效评价 增加证据分级/推荐分级 简介中草药治疗 简介光照疗法、运动疗法等其他治疗方法,16,抑郁症（MDD）的全病程治疗,急性期： 目标：症状缓解，功能恢复，生活质量提高 时间：8-12周 方法：药物（全）、心理（轻中、联合）、物理治疗（敏感、重）；其他如光照治疗、运动治疗等,巩固期： 目标：防止复燃 时间：4-9个月（20%-85%） 原则：急性期治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变 方法：药物治疗；合并心理治疗，阶段性物理治疗,维持期： 目标：防止复发 时间：一般2-3年 原则：敏感患者：有三次及以上抑郁发作或者慢性抑郁障碍的患者；存在复发风险的附加因素（如存在残留症状、早年起病、有持续的心理社会应激、有心境障碍家族史、共病）等； 方法：急性期及巩固期有效的方法继续使用足量治疗,终止治疗 缓慢停药（1-2个月） 定期随访，尤其是2个月内,药物治疗原则,1、充分评估与监测原则 2、确定药物治疗时机原则 3、个体化合理用药原则 4、单一使用原则 5、确定起始剂量及剂量调整原则 6、换药原则 7、联合治疗原则 8、停药原则 9、加强宣教原则 10、治疗共病原则,18,常用的抗抑郁剂推荐,A级推荐药物（五大类12种）：氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、米那普仑、安非他酮 、阿戈美拉汀 B级推荐药物：阿米替林、氯丙咪嗪、多塞、丙咪嗪、马普替林、米安色林、曲唑酮、瑞波西汀、噻奈普汀 C级推荐药物：吗氯贝胺,选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）,代表药物：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰 作用机制：通过抑制突触前5-羟色胺能神经末梢对5-羟色胺的再摄取而获得疗效。,选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRI）,代表药物：文拉法辛、度洛西汀 作用机制：具有5-HT和NE双重再摄取抑制作用,NE及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）,代表药物：米氮平 作用机制：通过增强NE、5-HT能的传递及特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢去甲肾上腺素能神经元突触2自身受体及异质受体。 临床特点是镇静作用明显，能改善食欲，抗胆碱能作用轻。,5-HT受体拮抗剂和再摄取抑制剂（SARIS）,代表药物：曲唑酮 作用机制：具有拮抗5-HT2受体，兴奋其他受体特别是5-HT1A受体而发挥作用。 与镇静药物联用会加强中枢抑制，包括酒精的抑制作用，易引起血压降低，与降压药联用应谨慎。,选择性5-HT1A受体激动剂,代表药物：丁螺环酮、坦度螺酮 作用机制：新型的非苯二氮卓类抗焦虑药，其抗焦虑作用主要与5-HT1A受体具有较强的亲和力，能够激活突触前5-HT1A受体，抑制神经元放电，减少5-HT的合成与释放，但对突触后5-HT1A受体具有拮抗作用。,苯二氮卓类药物（BZD）,作用机制：主要作用于抑制性神经体制氨基丁酸系统（GABA），因其抗焦虑作用强、起效快、疗效好、不良反应轻、安全可靠等特点而被临床广泛应用。,中医诊断,临床症状：情志不畅，精神不振，胸闷胁胀，善太息，或饮食不佳，失眠多梦，易怒善哭或咽中如有异物梗塞,甚至出现自杀倾向等。 多有郁怒、多虑、悲伤、忧愁等情志内伤史。 各系统检查和实验室检查正常，可排除器质性疾病。,中医治疗,治疗原则：注意辨别阴阳虚实，注重虚实兼顾之大法，实证予以理气开郁，兼顾活血、化痰、清热、祛湿；虚证予以养心、健脾、补肾、滋肝。,中医治疗-中医心理疗法,1.道家松静疗法； 2.移情疗法； 3.易性疗法； 4.情志相胜法； 5.情境疗法； 6.情绪释放法； 7.音乐治疗与工娱治疗；,中医治疗-分证论治,1、肝郁肾虚证 治法：解郁安神，益肾调气； 主方： 滋水清肝饮加减； 2、肝郁脾虚证 治法：疏肝健脾，化痰散结； 方药：逍遥散和半夏厚朴汤加减； 3、肝胆湿热证 治法：清肝利胆，宁心安神； 主方：龙胆泻肝汤加减；,中医治疗-分证论治,4、心肾不交： 治法：滋阴清心，养脑安神； 主方： 黄连阿胶汤和交泰丸加减； 5、心脾两虚： 治法： 养心健脾，补益气血； 主方： 归脾汤加减； 6、心胆气虚： 治法： 益气镇惊，安神定志； 主方： 安神定志丸加减；,中医治疗-针灸疗法,针灸治疗： 1.普通针刺：选取主穴： 印堂、百会、神门、三阴交、足三里。肝气郁结证，加太冲、合谷；痰湿阻滞证，加丰隆、阴陵泉；心脾两虚证，加心腧、脾腧；肾阳亏虚证，加肾俞、命门。实证针用泻法，虚证针用补法。 2 耳针疗法：根据患者具体症状，将王不留行籽压于耳穴，用胶布固定，嘱患者定时按压，每日3次，每次35分钟。能疏通气血，安神定志。取穴：心、肝、脾、肾、内分泌、交感、神门等。 3推拿：经穴推拿疗法：开天门24次，分推坎宫24次，拿五经5次，双拇指自上而下按揉背部足太阳膀胱经第一次侧线穴位5次，手法宜轻柔和缓。 取内关、神门、人中、印堂、涌泉，每穴依次用指按揉法各按揉2分钟。 在百会穴用拇指按揉法操作3分钟，以轻微酸胀感为度每天1次，10次为1疗程；,中草药,目前在我国获得国家食品药品监督管理局正式批准治疗抑郁症的药物还包括中草药，主要治疗轻中度抑郁症。 圣约翰草提取物片（Extract of St. Johns Wort Tablets）：是从草药（圣约翰草）中提取的一种天然药物，其主要药理成分为贯叶金丝桃素和贯叶连翘267。适用于治疗轻、中度抑郁症268-270。 舒肝解郁胶囊：是由贯叶金丝桃、刺五加复方制成的中成药胶囊制剂。治疗轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者。治疗轻、中度抑郁症的疗效，与盐酸氟西汀相当271, 272，优于安慰剂273。 巴戟天寡糖胶囊：治疗轻中度抑郁症中医辨证属于肾阳虚证者274, 275。,舒肝颗粒组方抗抑郁机制研究进展,组成：当归（蒸）、白芍（酒炙）、白术（麸炒）、醋香附、醋柴胡、茯苓、薄荷、炒栀子、牡丹皮、甘草。 方义：柴胡、香附疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，茯苓、白术健脾益气，牡丹皮、炒栀子清热除烦，甘草调和诸药。诸药合用，则可疏肝理气，散郁调经，有效治疗肝郁气滞引起 抑郁、焦虑、紧张、失眠等症状。 现代药理证实：舒肝颗粒的作用机制是上调5-HT、DA、NE的含量，双相调节雌激素。,2019/6/25,34,抑郁症治疗,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010,选择,选择,对特定患者 可选择,选择，抗抑郁药和抗 精神病药联合治疗,不选择,选择，抗抑郁 药和抗精神病 药联合治疗,选择,不选择,选择,重度，伴精 神病性症状,对存在心理社会或人际关系问题、心理冲突、或伴发人格障碍的患者可能有效,选择,选择,重度，不伴精 神病性症状,药物联合心理治疗,心理治疗,药物治疗,轻中度,疾病严 重程度,治疗措施,ECT,药物治疗 SSRI、SNRI、米氮平，安非他酮I,其他躯体治疗 ECT I ，TMS，光照治疗III,心理治疗 认知行为治疗I，人际关系治疗I ，精神动力治疗II ，问题焦点治疗III,心理治疗联合抗抑郁药物I,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. American Psychiatric Association. 2010 中国抑郁障碍防治指南第二版 2015；CSP 北京，中华医学会出版社,APA抑郁治疗指南第三版 心理治疗的选择,中国抑郁治疗指南中心理治疗的选择,抑郁障碍的物理治疗,物理治疗包括：改良电抽搐治疗、经颅磁刺激，还有一些目前在国内开展较少的物理治疗，包括迷走神经刺激、深部脑刺激等； 本指南只介绍了在中国已获得适用证的改良电抽搐治疗（MECT）,适应征： 伴有精神病性症状、紧张综合症、拒食、有自杀风险、或者需要快速控制症状的患者，可首选(1/A)。 对心理治疗和/或药物治疗疗效欠佳的重度抑郁障碍，特别是伴有明显功能缺损、而对多种药物治疗效果不明显，可以考虑采取电抽搐治疗(1/A)。 合并多种躯体疾病、并接受其他药物治疗的老年抑郁障碍患者，既往对电抽搐治疗有效，或者更愿意接受MECT的患者，也是有效和安全的(1/B)。 此外，据国外文献报道，对于妊娠期抑郁障碍患者，只有当其伴有明显精神病性症状、有严重自杀风险且其他治疗均无效的情况下，才考虑将MECT作为治疗的最后手段，而且必须经过严格临床适应证评估后才能实施，因为MECT会导致胎心率下降、子宫收缩、新生儿早产等诸多副作用 (1/B)，,合并使用抗抑郁药，没有增加副作用，但能够降低复发风险,药物治疗原则,1、充分评估与监测原则 2、确定药物治疗时机原则 3、个体化合理用药原则 4、单一使用原则 5、确定起始剂量及剂量调整原则 6、换药原则 7、联合治疗原则 8、停药原则 9、加强宣教原则 10、治疗共病原则,37,DSM-5中抑郁症的特征标注 1.3.1 焦虑性抑郁 1.3.2 混合性抑郁 1.3.3 内源性抑郁 1.3.4 非典型抑郁 1.3.5 精神病性抑郁 1.3.6 紧张症性抑郁 1.3.7 孕产期抑郁 1.3.8 季节性抑郁,3.抑郁障碍的治疗（续）,3.4 其他抑郁障碍的治疗 3.4.1 持续性抑郁障碍（DSM-5诊断标准） 3.4.2 共病其它精神障碍 3.4.3 共病躯体疾病的抑郁 3.5 疗效不佳患者的治疗 3.5.1 判定及评估 3.5.2 难治性抑郁 3.5.3 处理,3.4.2.1 共病焦虑障碍 3.4.2.2 共病物质使用障碍 3.4.2.3 共病痴呆 3.4.2.4 共病人格障碍 3.4.2.5 共病进食障碍,38,APA抑郁障碍患者治疗实践指南,抑郁障碍共病躯体疾病的治疗举例,脑卒中后抑郁： A级推荐使用西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰（1/A）。 SNRIs类药物由于其较好的改善情绪和认知功能也可用于治疗脑卒中后抑郁（2/B）。 心理治疗方面，研究表明CBT、问题解决疗法对脑卒中后抑郁有益（3/C）。,帕金森伴抑郁 NRI、SNRIs类抗抑郁剂可作为B级推荐（2/B）； 不建议在卡比多巴或左旋多巴治疗期间，使用MAOIs类抗抑郁药。 心理治疗方面，研究发现CBT治疗可有效改善帕金森患者的抑郁症状（1/A）,脑卒中后抑郁的治疗解读,脑卒中后抑郁的干预 （Expert Opin） 药物和心理治疗对PSD总体上是获益的 艾司西酞普兰、氟西汀、去甲替林均是安全性和疗效相对平衡的药物 由于氟西汀P450酶的抑制性，需要注意与针对PSD的心血管药物之间相互作用,Ramasubbu R. Therapy for prevention of post-stroke depression. Expert Opin Pharmacother. 2011 Oct;12(14):2177-87.,抑郁障碍共病其他躯体疾病的治疗（续）,指南中氟西汀相关的描述说明,“帕罗西汀、氟西汀以及抗精神病药由于会增加心血管或卒中风险，应慎用(1/D)” 文献原文描述如下： 新版中国指南意在表述 氟西汀通过CYP2D6酶代谢，可能会和通过此酶代谢的心血管药物（受体阻滞剂）有潜在的相互作用，从而影响到药物的血药浓度，联用时应关注使用剂量,翻译“由于SSRIs类药物氟西汀与帕罗西汀为CYP2D6抑制剂，因此在联用受体阻滞剂时可能使其浓度升高，从而有增强低血压或心动过缓的可能性。 ”,潜在的药物相互作用风险（受体阻滞剂） “增加心血管或卒中风险”。,DeVane CL, Markowitz JS. Avoiding psychotropic drug interactions in the cardiovascular patient. Bull Menninger Clin. 2000 Winter;64(1):49-59.,英国精神药理指南,In patients following an MI or suffering from unstable angina, three SSRI studies with sertraline (Glassman et al., 2002), fluoxetine (Strik et al., 2000) or mixed SSRIs (Taylor et al., 2005) found no adverse effects on cardiovascular events or safety, with some possible benefit in two (Strik et al., 2000; Taylor et al., 2005). 三项SSRI包含舍曲林、氟西汀或混合SSRIs研究发现，心肌梗塞或不稳定心绞痛的患者中都没有发现心血管方面的副反应或安全性的隐患,Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharmacology guidelines J Psychopharmacol. 2015 May;29(5):459-525.,难治性抑郁,定义：在经过两种或多种抗抑郁剂足量足疗程的治疗后，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）减分率20%的抑郁症患者。 诊断是否准确； 患者是否伴有精神病性症状； 有无考虑抑郁障碍的诊断亚型； 患者依从性如何； 患者是否得到适当治疗（包括剂量及疗程） 药物使用方式是否合适； 不良反应是否影响达到有效治疗剂量； 是否存在影响疗效的躯体疾病及精神病性障碍； 是否存在其他干扰治疗的因素； 治疗结果是如何评价的。,难治性抑郁,优化现有治疗方案 改变现有治疗方案如联合治疗，尤其是联合心理治疗或者物理治疗,4.特定人群的抑郁障碍,4.1 儿童青少年 4.2 老年 4.3 女性 4.3.1 经前期心境不良障碍 4.3.2 孕产期抑郁障碍 4.3.3 围绝经期抑郁障碍,47,自杀风险的解读（1）,Hammad 等荟萃分析显示，服用抗抑郁药者自杀行为或自杀意念危险性升高者约为4%，而安