二十六章节胆道疾病病人护.ppt

第 二 十 六 章 胆道疾病病人的护理,第 一 节 解剖生理概要,胆道系统的生理功能,胆汁的生成分泌和代谢 胆汁的成分：水（97%）、胆汁酸（盐）、胆固醇、磷酯酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。 胆汁的生成：肝细胞、胆管。 胆汁分泌的调节：神经内分泌调节。 胆汁的代谢：胆汁酸（盐）、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱最有意义。 肠肝循环 胆囊管、胆管的生理功能：输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还可分泌胆汁。 胆囊的生理功能：浓缩储存胆汁、排出胆汁、分泌功能。,第 二 节 胆道疾病的特殊 检查及护理,胆道疾病的特殊检查,影像学检查 B超检查 放射学检查 腹部X线平片 口服法胆囊造影（OC） 静脉法胆道造影（IVC） 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 术中及术后胆管造影 CT、MRI 核素扫描 其它检查 术中胆道镜 术后胆道镜,B超检查的适应证,诊断胆道结石 鉴别黄疸原因 诊断其它胆道疾病 手术中B超检查,B超检查的注意事项,空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。 超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行。 肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。 检查过程中的体位：左侧位、半坐位、膝胸位等。,口服胆囊造影法注意事项,造影前23天少食产气食物。 造影前1日午餐进高脂肪餐，以排空胆囊内胆汁，晚餐以无脂饮食为宜。 造影前1日晚8时起服碘番酸片1片，以后每5分钟服1片，共服6片，服药后除少量饮水外禁食。 服造影剂后12小时开始摄第一张片，14小时后摄第二张片，根据需要进食脂肪餐后3060分钟摄第三张片。 准备及检查过程中禁服泻剂，以免防碍造影剂的吸收和显影。,静脉法胆道造影注意事项,检查前少进产气食物，前一日午餐进脂肪餐（胆囊切除者进普食）。 检查前晚服缓泻剂。 检查日晨禁食。 检查前作碘过敏试验。,经皮肝穿刺胆道造影注意事项,术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。 有出血倾向者，注射维生素K1，纠正出血倾向后再检查。 检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。 检查前3天全身应用抗菌素。 术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。,ERCP的目的,诊断胆道及胰腺疾病 取活体组织 收集十二指肠液 胆汁和胰液作理化及细胞学检查 取除胆道结石,ERCP的适应证,胆道疾病伴黄疸 十二指肠及乳头部的病变 疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤 胆胰先天性异常 可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病,ERCP的护理,病人准备：内镜检查前常规准备，术前15分钟常规注射安定510mg，东莨菪碱20mg。 造影后2小时方可进食。 注意观察急性胰腺炎、胆管炎等并发症。 遵医嘱给予抗菌素。,第 三 节 胆石病和胆道感染,胆石的分类,按其成分不同可分为： 胆固醇结石：以胆固醇为主要成分。 胆色素结石：含胆色素为主。 混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。 按结石形成的部位可分为 胆囊结石 胆管结石 按形成原因分 原发性胆管结石 继发性胆管结石 按形成部位分 肝外胆管结石 肝内胆管结石,胆石的成因,胆道感染 代谢异常,胆囊结石、急性胆囊炎的病因,胆囊管梗阻 细菌感染 创伤、化学性刺激,胆囊结石的病理改变,胆囊积液白胆汁 急性单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔,胆囊结石、急性胆囊炎的临床表现,腹痛（胆绞痛）：典型表现。进食油腻食物诱发，阵发性，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐和发热。右上腹有压痛和肌紧张。墨菲征阳性。 消化道症状 Mirizzi综合征：较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与胆总管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及阻塞性黄疸。 中毒症状：全身感染中毒的表现，严重者可出现感染性休克表现。,胆囊结石、急性胆囊炎的诊断,症状 体征 白细胞计数及中性粒细胞比例增高 血清转氨酶及胆红素的异常 B超：胆囊增大，囊壁增厚（甚至有双边征），胆囊结石影像。,胆囊结石、急性胆囊炎的治疗,手术治疗 胆囊切除术（或同时行胆总管探查、T型管引流术） 经腹切口胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 胆囊造口术：3个月后再行胆囊切除术。 非手术治疗 禁食、胃肠减压 补液、记录出入量 控制感染 解痉止痛 中药溶石疗法,胆囊切除术的指征,口服胆囊造影胆囊不显影； 结石直径超过23cm； 全并糖尿病者在糖尿病已控制时； 老年人和心肺功能障碍者。 发病在4872小时内； 非手术治疗无效且病情发展的； 伴急性并发症（胆囊坏疽或穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等）,胆总管探查、T型管引流术的指征,术前证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有阻塞性黄疸、反复发作的胆管炎、胰腺炎病史者。 术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。 手术中探查发现胆总管内结石、蛔虫或肿块，胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；有胰头肿大伴胆总管扩张；或胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。,T管引流的目的,引流胆汁 引流残余结石 支撑胆道,腹腔镜胆囊切除术的禁忌证,疑有胆囊癌变者 合并原发性胆管结石及胆管狭窄者 腹腔内严重感染及腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连者 合并妊娠者 有出血倾向或凝血功能障碍者 有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者。,慢性胆囊炎的病理,胆囊炎症反复发作，胆囊壁有炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚，胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的功能，并与周围组织粘连。,慢性胆囊炎的临床表现,症状不典型； 多数病人有典型的胆绞痛史； 厌油腻食物、腹胀、嗳气、消化不良症状； 右上腹和肩背部隐痛。,慢性胆囊炎的诊断,病史、临床表现 B超：胆囊壁厚，胆囊腔缩小，排空功能减弱或消失，可有结石影； 口服胆囊造影：胆囊显影淡或不显影； 与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别（纤维胃镜或上消化道钡餐）,慢性胆囊炎的治疗,症状明显且伴结石者：胆囊切除术 症状轻而无结石者：先非手术治疗，控制感染，症状缓解后择期手术。 年老体弱不能耐受手术者，可采用非手术疗法：限制油腻饮食，服用消炎、利胆、解痉药物或中草药及针刺疗法等。,胆管结石的分类,依据病因分类 原发性胆管结石 继发性胆管结石 依据结石所在部位分类 肝外胆管结石 肝内胆管结石,肝外胆管结石的病理变化,胆管梗 阻 继发性感染 肝细胞损害 胆源性胰腺炎,肝内胆管结石的病理变化,多合并有肝外胆管结石 肝内胆管狭窄 胆管炎或肝胆管癌的病理变化,胆管结石、胆管炎的临床表现,肝外胆管结石引起胆道感染： Charcot三联症 腹痛：剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐。 寒颤、高热：呈持张热。 黄疸：多呈间歇性和波动性变化。 肝内胆管结石感染表现：除Charcot三联症外，可并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝胆管癌。,胆管结石、急性胆管炎的诊断,典型的Charcot三联症表现 体征：压痛、叩击痛、有触痛的肿大胆囊等。 实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞的比例升高；血清转氨酶和碱性磷酸酶增高，血清胆红素、尿胆红素、尿胆原、粪胆原降低或消失。,胆管结石、急性胆管炎的治疗,手术治疗 胆总管探查或切开取石、T管引流术 胆总管空肠Roux-en-Y吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜Oddi括约肌切开取石术 非手术治疗 一般治疗：禁食、胃肠减压、补液、记出入量、抗感染、解痉止痛等。 取石、溶石：术后残留结石者，经T管窦道插入纤维胆道镜直视下取石或经T管灌注药物溶石。 中西医结合治疗,急性梗阻性化脓性胆管炎,是在胆道梗阻的基础上，并发胆道系统的急性化脓性细菌感染，亦称急性重症型胆管炎。,急性梗阻性化脓性胆管炎的病因,胆道结石 胆道蛔虫 胆管狭窄 胆管、壶腹部肿瘤 原发性硬化性胆管炎 胆肠吻合术后 经T管造影或PTC术后,急性梗阻性化脓性胆管炎的病理,胆管完全梗阻：可肝外或肝内胆管。梗阻以上胆管扩张，胆管壁充血、水肿、增厚，炎性细胞浸润导致粘膜溃疡；肝脏充血肿大，肝细胞肿胀变性，肝内小管内胆汁淤积。 胆管内化脓性感染：胆汁淤积，细菌繁殖，胆道内压增高，胆管内细菌和毒素进入肝窦，经肝静脉而进入体循环引起全身化脓性感染，可致脓毒症和感染性休克，甚至MODS。,急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现,Reynolds五联症 Charcot三联症 腹痛：突发剑突下或右上腹部胀痛或绞痛。 寒颤、高热 黄疸 休克 中枢神经系统受抑制表现,急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断,Reynolds五联症 血常规：WBC20109/L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。 影像学检查：B超、PTC、ERCP检查等。,急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗,原则：紧急解除梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。 非手术治疗：既是治疗手段，又可作为术前准备。 联合使用足量有效的广谱抗生素 纠正水电解质紊乱 恢复血容量，改善组织灌注和氧供，纠正休克。 对症治疗 非手术方法置管减压引流：PTCD、经胃镜鼻胆管引流术（ENAD） 手术治疗：胆总管切开减压、取石、T管引流术。,第 四 节 胆道疾病病人的护理,术前护理评估,健康史：一般资料、既往史、家族史 身体状况 局部 全身 辅助检查 心理和社会支持状况,术后护理评估,手术情况：麻醉方式、手术术式、术中经过、引流管的位置和数量。 身体状况：生命体征、引流管、引流液情况、手术切口、引流管周围皮肤情况、并发症的发生情况等。 心理和社会认知情况：康复知识、预后、社会支持情况等。,术前护理措施,病情观察 缓解疼痛 改善和维持营养状态 并发症的预防：术后感染、凝血功能障碍等。 心理护理,术后护理措施,病情观察：生命体征、出血和胆汁渗出情况、休克、腹痛、黄疸等。 T管引流的护理 并发症的观察和护理：黄疸、出血、胆瘘。 心理护理,T管引流的护理,妥善固定 保持有效引流 观察并记录引流液的色、质和量的变化 预防感染：严格无菌操作。 拔管：术后2周，无腹痛、发热、黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常，胆汁引流量减少至200ml、清亮，胆管造影或胆道镜证实无狭窄 、结石、异物、胆道通畅，夹管试验无不适。,健康教育内容,饮食指导：低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌油腻食物及饱餐。肥胖者应适当减肥等。 非手术治疗的病人应遵医嘱按时服药、定期复查。有病情变化时随诊。 带T管出院的病人应做好卫生宣教。,小 结,第一节 解剖生理概要 第二节 胆道疾病的特殊检查及护理 B超、口服法胆囊造影 静脉法胆道造影、PTC、ERCP 第三节 胆石病和胆道感染 胆囊结石和急性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆管结石和急性胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 第四节胆道疾病病人的护理 术前护理、术后护理、健康教育 T管引流的护理,复习思考题,ERCP的目的是什么？