行为治疗20090208copy.ppt

行为治疗,上海市心理咨询中心 程文红,CBT的发展,二战,试验心理: 经典/ 操作性,精神分析 心理动力性,行为 理论,认知科学,记忆,认知行为治疗 CBT,定义,用一些治疗方法去除导致心理障碍的习得性行为（Stern and Drummond 1991）。,行为治疗基本原则,理论来源于心身研究 旨在解决病人的实际问题 治疗涉及疾病发生和发展，而非单一症状的治疗 治疗师与病人组成工作联盟，治疗目标由治疗师与病人共同决定 要求病人高度参与，每天完成家庭作业 治疗涉及病人以往经历，通过改变行为影响今后的生活 非封闭式，高度透明，病人是自己的专家，让病人明白自己要做什么、怎么做，而非暗箱操作 让病人学会自我帮助 通过科研方法获得证据来改善治疗方法,行为治疗的特点（Blagys &Hilsenroth 2002）,教会技术：教会咨客新的思维和行为方式 提供信息：提供有关症状、治疗、技术基 本原理的信息 强调现在和将来经历：强调无助思维与行为对现在与将来功能的影响 评价、挑战、改正无助信念 新的行动：结构化，作业,适应症,特殊障碍： 精神障碍的行为治疗 行为医学：高血压、糖尿病 教育心理学：教育与行为训练， 教室行为管理 咨询机构的行为治疗 制止环境行为问题,咨询机构适应症,一恐怖症、强迫症 二. 习惯性障碍、肥胖、贪食和厌食症 三. 性偏离、 性障碍 四. 社交技能障碍 五. 婚姻问题 异常疾病行为 躯体疾病,八.慢性精神分裂症恢复期 九. 抑郁症 十. 酒精和药物依赖 十一. 儿童或成人行为问题 十二. 睡眠障碍,治疗设置,一. 治疗室环境基本要求 （1）至少具有二张舒适的有靠背和扶手的坐椅，以及一张小矮桌。 （2）具有私密性、安全和舒适感，以及不受干扰和分心。 （3）儿童治疗室还应有童趣感。应布置一活动角：安全、无味、无过敏性地毯，放置治疗用玩具和游戏用品的组合柜。,二. 疗程设置原则 积极治疗阶段通常为每周一次，但有的治疗每周可达3次以上如暴露和反应预防治疗。具体治疗间隔由治疗者和咨客视治疗的具体需要和二人的客观情况商妥而定。 进入治疗后期则逐渐拉长治疗间期直至治疗结束。 治疗次数从数次到数十次不等，主要取决于需改变的靶行为难易程度和数目。,三. 每次治疗时间 每次治疗时间为50分钟。 初次和评估性访谈时间可长些 自杀干预等则可时间短些但次数增加。,四. 治疗的阶段及其目标 （1）评估阶段：确定靶行为，对此行为进行功能分析，制定治疗目标，选择治疗技术和方法。 （2）治疗实施阶段：以适当的技术和方法矫正靶行为，建立新的行为方式。 （3）自我控制阶段： 让咨客逐步成为其自身的治疗师，负责自身的继续治疗，以长期稳定保持治疗中获得的改变。,功能失调 功能良好 负性，自责，片面 正性，自信，平衡,认知行为治疗目标,想法,想法,行为,行为,感受,感受,回避 放弃 不适切,面对 尝试 适切,愉快 放松 平静,不愉快 焦虑 愤怒,行为治疗的基本技术,放松训练、暴露疗法、自我管理、决断训练、模仿学习、代币管制法、行为契约、塑造、链锁、渐隐、暂停法、反应代价、厌恶疗法、强化、刺激控制法、角色扮演等。,一。经典条件反射理论 代表人物：巴甫洛夫，华生 经典条件反射的建立和消退: UCS UCR （食物） （流诞） II. UCS + CS UCR （食物） （节拍器声音） 泛化 （流诞） III. CS CR （节拍器声音) （流诞） 系统脱敏 一直无食物 IV. CS 无CR 消退 （节拍器声音） （ 无流诞）,行为治疗基本理论,二。操作性条件反射理论 代表人物：斯金纳，桑代克 强化学说 “斯金纳箱”试验: 行为分析 反应 后果 强化、惩罚 （老鼠压下杠杆） 立即 （食物出现） 环境条件刺激控制 三。社会学习理论 代表人物：班杜拉 模仿学习原理: 指个体迅速有效地观察他人而习得复杂行为的过程，并使自己的行为稳固下来。模仿学习受到社会和人际关系的影响。,行为治疗的主要方法,一、脱敏疗法,不同观点来解释系统脱敏： 1、交互抑制 2、消除刺激 3、社会强化过程和逐渐形成的逃离恐惧的经验 4、认知学习过程,（一）、系统脱敏,1. 告之患者治疗原理、过程和可能出现的情况，征得患者的同意。 2. 患者学习放松技术。 3. 治疗师和患者一起建立一个恐怖刺激的等级，并确定治疗从哪个恐怖刺激等级开始。 4. 患者在治疗师描绘那些恐惧层次的同时，练习放松技术。 5. 暴露于引起恐惧的实景。,焦 虑 程 度,时间,刺激,回避,想象,正常,建立等级的原则： 列出所有的刺激源 依次排等级 具体,想象脱敏的条件： 能通过想象情景唤起焦虑情绪 检验 治疗师帮助患者在想象中唤起焦虑,问题：害怕在全班同学面前演讲 次序 害怕情景 评分（0100） 1 听老师布置演讲任务 8 2 去图书馆准备 20 3 看其他人演讲 25 4 意识到已一周过去了 30 5 独自在家镜前演习 35 6 请朋友听我讲 40 演讲前夜 50 走进教室 60 9 等待 65 10 老师叫到我 70 11 演讲 80,系统脱敏指导语,治疗前 告诉朋友或亲戚，让他们帮助咨客面对而不是回避。 现在的恐惧感觉会随着时间而消失，不会受到伤害，不会失去控 制。 已经尝试了一次，再尝试一次会变得容易。 只要反复练习，你的害怕会最终消失。 尽可能反复练习暴露于引起焦虑的任务。,治疗中： 坚持！不要回避，直到焦虑减轻、消失。 治疗后： 暴露练习结束后奖赏自己一下，因为值得如此。 如果你未成功，不要紧，最重要的是你努力了，每个人都有“坏天气”！ 下一次会变得容易,（二）、冲击疗法,1排除严重躯体疾病和精神病性障碍 2告之患者治疗原理、过程和可能出现的情况，征得患者的同意 3确定刺激物，并且根据刺激物选定治疗场所 4意外准备 5实施冲击：暴露于刺激中，充分体验焦虑或恐惧，阻止患者的回避行为，直至焦虑或恐惧反应消失,二、操作学习疗法,（一）、强化,1、强化概念： 行为效果促进操作行为发生 正强化使能满足个体愿望的反应增加 负强化使个体去除或逃离不愉快结果的反应增加。,2、导致某一行为增加的强化物类型： （1）正强化物： 社会赞许 喜爱的活动次数增加 好的反馈 得到食物 获得代币 （2） 负强化物： 某一行为发生后可去除不良后果。,3、其他操作疗法,惩罚 与负性强化的区别: 减少非期望行为 三个基本过程: 反应代价 取消特权 去除正性强化物 暂停法 厌恶法,暂停法,暂停法实施步骤： （1）确定靶行为。 （2）每当靶行为出现时，将患者带离问题环境。 （3）同时强化适切的替代行为。,4、操作疗法实施步骤,（1）明确想要改变的目标行为 （2）依据治疗目的确定强化物类型及方法。 （3） 布置每日作业。,（二）、代币疗法,1、定义： 是一种通过强化与惩罚相结合的方法，应用于指导性的治疗性环境中，能够系统地管理该环境中的个体行为。 2、代币疗法的实施有以下几个步骤： （1）示范或告诉患者什么是期望的行为。 （2）确定用作“代币”的项目。 （3）确定兑换代币、给予奖赏的时间和地点。 （4）当代币疗法实施中出现对抗期望行为的非期望行为时应运用“反应代价”。即每当非期待行为出现时拿走相应代币。 （5）观察与实施者,（三）、行为契约,1、定义 行为契约法是一种应用强化与惩罚相偶联， 帮助个体管理行为的方法。 2、应用范围 包括个别心理治疗时的治疗协议、各种大人、儿童目标行为治疗、家庭治疗或夫妻治疗时的综合性的家庭协议等。,3、行为契约五种基本组成 （1）确定有意义的需要改变的靶行为 （2）规定如何测量靶行为 （3）确定必须执行该行为的时间 （4）确定强化和惩罚的偶联 （5）确定由谁来实施这项偶联,（四）、厌恶疗法,1、厌恶疗法的实施步骤 （1）确定靶行为 （2）小心选择针对患者个体的适当的厌恶刺激 （3）在恰当的时候施加厌恶刺激。必须将厌恶体验与不适切欲望或行为紧密联系起来，尽量使得二者同步 2、实施厌恶疗法须注意以下几点 （1）治疗前与患者协商，只有征得患者同意和理解后才可实施厌恶疗法 （2）厌恶刺激应在出现某种不适切欲望或进行某种不适切行为时出现 （3）实施厌恶疗法的同时应告诉患者适切的替代欲望或行为,三、自我控制方法,（一）、刺激控制技术,减少目标行为: 1确定与目标行为有关的刺激 2选择性控制导致目标行为的刺激 3增加不会导致目标行为的刺激 SD R SR / SP SD= 可分辩刺激 R = 反应（行为的一次出现） SR =强化刺激 SP =惩罚因素,四、松弛疗法,渐进性肌肉松弛法 腹式呼吸法 注意集中训练 行为放松训练,方法：,渐进性肌肉松弛法,一. 实施条件 安静、光线较暗没有干扰 舒适的座椅、躺椅或软垫 患者应脱鞋、宽松衣带，取下任何附属物，避免进食、抽烟、饮酒或用麻醉品 治疗时一般要求患者闭上双眼 二. 准备 介绍治疗原则，布置家庭作业（每天至少两次） 三. 方法 1. 学习躯体每组主要肌群紧张-松弛方法 2.掌握依序紧张-松弛的每组肌群,四、PMR紧张肌群顺序和方法如下： （1）优势侧的手和手臂（握拳，向肩部屈臂、屈肘) （2）非优势侧的手和手臂（同上） （3）前额和双眼（睁眼抬眉，皱额纹） （4）上颊和鼻子（皱眉，闭眼，皱鼻） （5）鄂部、下颊和颈部（咬紧牙关，口角后咧，翘下巴） （6）肩部、背部和胸部（耸肩后曳肩峰向中间靠拢） （7）腹部（腹肌坚挺或收缩） （8）臀部（收紧臀部向下推压椅子） （9）优势侧大腿（推挤肌肉，使之紧张变硬） （10）优势侧小腿（脚趾向上翘，伸展并紧张腓肠肌） （11）优势侧脚（脚趾向外、下分开，伸足） （12）非优势侧大腿（同优势侧） （13) 非优势侧小腿（同优势侧） 非优势侧脚（同优势侧）,五、问题解决训练,定义： 一种行为过程 是对问题情景 提供许多潜在有效的反应（方法） 从中选择最有效的反应（方法）,原理： 无法有效应对问题情景 增加压力水平 情绪/行为障碍 训练个体独立应对生活中的困难的技能 个体总效能与成就感 可用于解决各种困难,五个步骤： 1、问题情景 2、确定问题 3、产生可能的解决问题方法 4、选择最佳方法 5、确认最佳方法,1、问题情景： 鼓励： 对问题情景的态度：问题情景是正常生活的一部分 当出现困难时明确问题情景 抑制自己的第一冲动性反应 情绪是线索,2、确定问题 明确情景的各个方面 适当地归类 不是直接的外部刺激 中介线索,3、产生可能的解决问题方法 三 个基本原则： 无评判 随心所欲 越多越好,4、选择最佳方法（认知水平） 步骤： 预测每种方法的可能后果 考虑这些可能后果，做出选择的决定 将解决的方法分解为若干可行单元,5、确认最佳方法（行为实践） 尝试执行(行动计划) 必要时反复前面几个步骤,六、安排活动,原理： 受困咨客倾向于停止他们曾经觉得有趣、有益或有意义的活动。 停止参与这些活动，容易变得沮丧，注意情感受限 增加积极体验，减少消极体验，可改善心境 相对于直接改变心情与想法，改变人们的行为或想法要容易些（间接改变心情）,步骤： 把可能的活动做一列表 有趣 有意义 有益 可控制感 一周至少规划三种不同的活动，并记录 回顾,七、社会支持,原理： 研究发现具有保护效应 如果做到以下几点，可以获得最大化的社会支持： 识别能保证安全感，支持与意义的社会联系 识别能让人更原意获得社会联系的环境 制定计划去寻求和获得社会支持 制定计划，当好朋友，家人等需要时自己能提供社会支持,步骤： 解释如何画社会联系图 指导帮助完成 帮助决定是否需要帮助别人 制定计划 回顾,社会支持网,社交能力训练,一。 社交能力缺陷理论 （1）一定社交情景产生恐惧从而导致对之回 避的行为。 （2）于社交技能不足导致不恰当的或回避的 社交行为。 （3）由于认知缺陷导致不恰当的或回避的社 交行为。 （4）由于情感、行为和或认知等多种因素相 互作 用导致不恰当的或回避的社交行为。,二 社交能力训练应用范围 （1）社交能力问题是唯一的问题或是综合症状群 的核心成分，如社交恐怖。 （2）社交能力问题是障碍的主要原因或原因之 一，如抑郁症或身心疾病。 （3）提高社交能力可使患者获得有效康复或有效解决主要障碍的机会。如：精神分裂障碍，精神活性物质滥用，精神发育迟滞或慢性心身疾病。 （4）提高某种社交能力可降低患精神障碍的风险。如配偶关系训练，对缺乏自信或有攻击行为的儿童/青少年的干预等。,社交技能的重要性,满足与同伴交往的需要与成功体验 结识新朋友 发展关系/友谊 要求加入活动 邀请别人参加活动 提问、要求轮流机会、妥协 当遇到不公正对待时坚持自己的权利,社交技能的重要性（续）,满足与成人交往的需要与成功体验 寻求帮助，满足自己的要求 表达自己的观点 提供帮助 寻找适当地时机作出解释/表达自己的观点 回答问题 建立、保持新的关系,(三)。社交能力训练方法 1。解释治疗模型 2。行为训练 （1）指令 （2）角色演示 3。效果转移 4。预防复发,问题情境 不利想法 积极想法 负性情绪 积极情绪 回避/消极行为 积极行为,社交技能的循序渐进,身体语言技能 眼接触 姿势 面部表情 声调技能 调 量 速度 清晰度 谈话技能 打招呼，自我介绍 开始谈话 保持谈话：回答问题，问问题，轮流说话 选择符合环境、别人感兴趣的话题 态度礼貌,社交技能的循序渐进（续）,交朋友技能 帮助 邀请 要求加入 表达恰当的情绪（说话、肢体动作等） 恰当表扬其他人 当别人需要时恰当表现关心与理解 自信技能 坚持自己的权利 寻求帮助，表达需要 说不 应对被嘲笑 应对受到欺负,如何帮助咨客提高社交技能？,情境法： 确定困难情景 解释所需社交技能及其重要性 简单开始 每次一步 练习 示范 模拟 真实情景练习 表扬任何努力与细微的改善 温和地提出如何提高不足,行为分析 功能分析,S O R C 情景/刺激（S） 反应（R）：过多， 不足 - 行动 - 认知 - 情绪 - 生理 结果（C）,行为分析（续）,关注个体（=O）的问题行为（=R）： 他/她做什么（=行动）？ 他/她想什么（=认知）？ 他/她感觉到什么（=情绪）？ 他/她有什么身体反应（=生理