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文档简介

血液回收临床应用,黄埔院区麻醉科 袁福利,概念,术中红细胞回收:是指在患者手术过程中将术前已出血液或 / 和手术野出血经抗凝回收,过滤、离心、清洗处理后再回输给患者本人的一种输血方法。 Saved red cell is a lucky cell!,离心杯式原理,自体血回收的优势,社会效益 抢救大失血成功率升高 自体血回收 10例全部成功 输异体血 3例成功 3例失败 58岁二次换瓣 心功能级 肾功能轻度障碍 出血10000ml 28岁产科女患 手术小 ASA 级 经济效益 200ml1500RBM,异体输血给人体造成的严重危害,1、输血反应: (1)免疫抑制作用:抵抗力 感染率 癌瘤复发率 生存率 (2)发热反应:高烧、寒颤、头痛、呕吐 (3)过敏反应:荨麻疹、支管痉挛、休克、死亡 (4)溶血反应:Hb尿、黄疸、贫血、肾衰、DIC,异体输血给人体造成的重要危害,(5)微聚物肺栓塞和ARDS:ARDS死亡率50%。 (6)紫癜和出血:免疫性血小板减少性紫癜; 出血(库血缺凝血因子)。 (7)移植物宿主病(GVHD)死亡率高,约 0.1%发生率。,异体输血传染疾病,(1)病毒性经血传染疾病 A.肝炎病毒 F.人类细小病毒 B.巨细胞病毒 G.雅克氏病毒 C.EB病毒 H.单纯疮疹病毒 D.麻疹病毒 I. Sarns(冠状病毒) E.成人T细胞白血病病毒 F.艾滋病毒,异体输血传染疾病,(2)非病毒性经血传染疾病 A.梅毒 F.丝虫病 B.疟疾 G.巴贝虫病 C.斑疹伤寒 H.锥虫病 D.沙门氏菌 I.麻风 E.布鲁氏菌 J.疯牛病,输血后肝炎(2000年以前),国外输血后肝炎发生率:427.9。 1995年美国输血感染丙肝17万人。 我国输血后肝炎发生率:1020,个别地区6070。 北大医院(9091年)心外手术输血后:抗-HCV阳性率76。 阜外医院手术输血引起肝炎2030(90年代)。,输血与婚姻,Transfusion is like marriage, it should not be entered upon lightly, unadvisedly and wantonly, or it more often than is absolutely necessary. -Dr. Beal,控制异体输血 Minimize Allogeneic Transfusion,术中应当首选自体血,避免血源传播性疾病 避免输血的免疫反应 降低对库血的需要量 已备好或及时回收自体血,有利挽救术中大出血病人 血液质量高功能好,一、自体血液回收的主要优点,1、避免输血传染病(艾滋病、肝炎、疟疾、梅毒等)。 2、避免异体输血反应(免疫反应)。 3、减少血液浪费,缓解血源紧张问题。 4、解决特殊血型(RH-)的供血问题。 5、解决不接受异体输血的特殊宗教信仰者供血。,6、对大出血患者能快速回收,无量的限制。 7、使用方便、及时快捷,有利突发大出血又未 备血病人的抢救。 8、有利于战伤、地震等突发事件使用。 9、节省开支,经济合算。 10、回收的自体血优于库存异体库血。,库血与自体血的比较,库血与自体血的比较,术野血回输的应用范围,1. 创伤、战伤出血:如大血管损伤、肝破裂、脾破裂、脊柱外伤、大出血抢救。 2. 心脏、大血管外科手术。 3. 骨科:全髋置换,脊柱手术(脊柱融合术、畸形校正等); 4. 妇产科异位妊娠破裂大出血等手术。 5. 腹部外科肝脾手术,门脉高压分流术等。 6. 神经外科手术:AVM、动脉瘤等。 7. 其它:器官(心、肝、肾)移植手术等。,欧洲自体血液回输每年有300 000例。 - 175 000 骨科手术 (60%) - 95 000 心血管手术 (30%) - 30 000 其它 (10%),欧洲自体血液回输,术野血回输的禁忌证,血液流出血管外超过6小时。 怀疑流出的血被细菌、或消毒液污染。 败血症。 大量溶血。 病人患镰状细胞贫血。 怀疑含有癌细胞(濒临生命危急状态除外)。,术中CS的效果,可回收手术野失血量的 50-70% 生理盐水洗涤的压积红细胞( Hct 40-65% ) 洗除了90%以上的血浆成分、血小板、细胞碎屑、游离Hb和活性物质(激活的凝血物质、血小板、补体,以及FDPs等),清 除 率,WBC 35.7 PLT 90.1 K+ 94.7 Ca2+ 97.2 Protein 98.1 Albumin 97.4 IgG 97.5 fHb 94.0 Heparin 97.2 Fibrinogen 93.0 DDimers 94.4 C3a 95.0 IL-6 96.0,The International Journal of Artificial Organs 1997; 20(4): 234-239,术野血回输的步骤,抗凝: 抗凝剂可选用肝素或ACD保存液。通常在生理盐水1000ml中加入肝素23万 IU,神经外科术中加入肝素3.755万单位。 抗凝剂滴入量与吸入血量之比为1:5,常用的滴速为80100滴/分。在大出血时,应及时加快抗凝剂的滴速。 如果抗凝不足,回收的血液在贮血罐中凝固,回输给病人可造成严重后果。 抗凝过度没有太大的问题,因为抗凝剂在清洗的过程中绝大部分被清除。,术野血回输的步骤,滤过: 在贮血器内有多层过滤网膜,其网眼直径20150m。 比血细胞大的杂质(血凝块、组织碎片等)都应被滤除。 但网眼越小,造价越高。3040m的血液滤过器较为理想。 贮存: 贮血罐的容积20004000ml不等。过小可能在出血凶猛时满溢而丢失血液。3000ml较为实用。,术野血回输的步骤,清洗: 清洗液的用量因术野血液的干净程度、离心杯的大小和特性而异,通常清洗一杯250ml的浓缩血液需要1000ml的生理盐水或乳酸钠林格液。若回收血内的杂质较多,需要用大量液体进行彻底清洗时,可改用手控操作,延长清洗时间,增加有害物质和游离血红蛋白的清除率。,为什么要浓缩、清洗术野回收血?,细胞损伤: 细胞残骸、溶血、介质、 细胞因子、蛋白酶、K+等 表面和组织激活: 活化的凝血因子 、活化的血小板、 活化的补体因子 纤溶物质 纤维蛋白原分解物 抗凝物 液体容量,回收的术野血的质量,如果回收的血量足够,自动清洗后的浓缩血液红细胞比容可达到50%以上(5065%)。如果血量不够,没有探到血层,手动强制清洗后的浓缩血液红细胞比容较低。 对血小板的回收率较低,与回收时负压吸引破坏及清洗丢失较多有关。 回收的血细胞在显微镜下观察,细胞形态正常。90%以上病例白细胞分类正常,少数病例淋巴细胞比率增高。 肝素清洗率为972%05%,游离血红蛋白清洗率为954%05%。,扫描电子显微镜所见,正常红细胞,扫描电子显微镜所见,细胞碎片,细胞膜出现皱褶,细胞总数:49 正常红细胞:35 形态正常率: 71.4%,清洗前,扫描电子显微镜所见,清洗后,细胞总数:107 正常红细胞:93 形态正常率: 86.9%,扫描电子显微镜所见,库存红细胞悬液,棘形红细胞,细胞碎片,细胞膜出现皱褶,扫描电子显微镜所见,随机选取5个1000倍视野拍照,统计红细胞形态: 浓缩后红细胞形态正常率分别为66%68%。 清洗后红细胞形态正常率分别为84%87%。 经微聚体滤器过滤后红细胞正常率均在80%以上。 库存两周的红细胞悬液红细胞正常率为:64.5% 。,扫描电子显微镜所见,回收血红细胞 形态改变,肿胀,棘形,皱褶,小泡,库存两周的红细胞悬液 红细胞的形态变化更大,血液回收抢救大出血病人的经验,1、宗旨:及时回收失血及时补充,稳定循环,给外科赢 得抢救时间。 2、当出血3000ml以上,外科出血不止,进展困难,应及 时全身肝素化。回收血经储血器过滤后,直接回输病 人,不必清洗,可保留血浆。 3、外科出血未止,不必补充凝血成分。 4、外科止血完成后,全程血液回收。正规清洗,并补充 各种需要的凝血成分。,实例应用,出血18500ml 10000ml 经过滤后直接回输 5000ml 只分离不清洗 3500ml 全程处理,心血管外科,心脏手术失血量大:肝素化、创伤面大 术野污染小,且抗凝,很适合术中血液回收 体外循环导致的机械损伤: 血液与空气、与合成材料的接触,可导致溶血、血小板和白细胞功能丧失、补体激活、凝血功能紊乱以及炎症反应等。 残留机血可以通过血液回收机处理后再回输,以减少并发症的发生。,妇产科手术,异位妊娠急性大出血的病人尤为适用,但必须没有做过后穹隆穿刺,6h以内的血可以回收。 有学者认为陈旧性宫外孕如果在7d之内、出血量多时,也可以回收,只是处理过的浓缩红细胞颜色较暗,不像其它清洗过的红细胞颜色鲜红,给病人回输后未出现明显的不良反应。但对其活性及携氧能力还有待进一步研究。 异位妊娠的红细胞回收率较高,可能与原血直接回收、冲洗液少及红细胞破坏少有关。,妇产科手术,剖腹产手术中如果出现大出血也可以使用 主要争议是因为阴道污染和羊水栓塞,因为羊水中含有胎毛、胎粪、胎儿细胞碎片、组织因子,这些物质可能引起羊水栓塞,导致DIC,而洗涤红细胞中有可能残留这些物质。 产科使用CS需慎重 如果使用,术前注意外阴消毒、阴道填塞碘仿纱布,术中将羊水及胎粪、胎毛等用普通吸引器吸走后再回收失血,并用大量生埋盐水清洗回收的原血,以减少并发症的发生。,腹部大手术中的应用,主要用于肝、脾及门脉高压等出血量较大的手术 一般不用于肿瘤患者 对于受到胆汁或胃肠道内容物污染的血液,在患者生命体征允许的情况下一般弃去不用 但大量出血,异体血源供应不及时,在抢救患者生命的情况下,可以考虑在充分清洗后回输 可使用抗生素以减少术后感染的发生。,肝移植,除肝癌患者外,均可应用CS 如病毒性肝炎肝硬化患者,泌尿外科,耻骨后前列腺根治术 经腹的术式可以应用CS 如经腹的膀胱手术 经尿道手术,经尿道的膀胱手术 不推荐使用CS 有增加感染的可能,创伤外科,CS适用于创伤性出血,如肝脾破裂,大血管损伤,腹膜后血肿等。 创伤性的出血很迅猛,输入回收的自体血,既赢得抢救时间,又弥补了血源不足。 伤后至自体血回输时间原则上以24 h为宜,自体血回输量在3500 ml以内为宜。,创伤外科,合并胃肠、输尿管及膀胱破裂者,肝癌破裂、败血症、血液被恶性肿瘤细胞严重污染者,血液颜色变暗、时间72 h者均为禁忌。 创伤涉及肝胆时,破裂部位如果在胆管水平以上,可以进行血液回收;胆管以下水平的破裂应慎用,以防胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染。,八、脑外科手术血液回收问题,很多脑外科手术可以用血液回收,脑动脉瘤、脑血管瘤、脑外伤等。对于一些出血多的良性肿瘤:脑膜瘤、脊膜瘤等可以选择性应用。 天坛医院每年血液回收病例1000例以上。 三博医院脑外回收病例300例。 很多研究证实,脑外手术用血液回收是安全的、有益的,不增加术后血肿发生和感染情况。,北京天坛医院选用血液回收原则,1、动脉瘤、血网、血管瘤、硬膜内外血肿全程可用。 2、脑膜瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤、垂体瘤(冠切)、 听神经瘤、神经鞘瘤等全程可回收。但如在取瘤 期回收,输用时加用白细胞滤器。 3、开颅期使用,取瘤期禁用:胶质瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤。,九、血液回收在肿瘤切除术中的应用,肿瘤病人应用血液回收是有争议的问题,主要是怕肿瘤细胞进入回收血而扩散转移。 肿瘤专家认为:肿瘤种植转移有特殊的条件,有多种酶参与,是一个复杂的病生理过程。 按回收血转移顺序,瘤栓转移多数在肺内,3个月出现。 肿瘤转移关系重大,需要多中心大样本,较长期随访才能有结论。,北京京精医疗设备有限公司 3000军用型,血液回收时应注意的问题,如肿瘤组织暴露或发生破裂时,应立即停止回收。 有人采用白细胞滤器过滤肿瘤细胞,用于恶性肿瘤病人的血液回收。 有人采用放射方法(照射回收血)来杀死肿瘤细胞。,血液回收时应注意的问题,一般来说:肿瘤手术时,应当在离肿瘤部位尽可能远的地方剥离和切断,是肿瘤手术的基本原则,许多恶性肿瘤周围有较多新生血管,手术时出血多,术中没有肿瘤细胞污染手术野,可以回收自体血。如发生肿瘤细胞污染血液时,必须立即中止回收。,回收血中游离血红蛋白,由于血细胞暴露在空气中,负压吸引,接触非血管内膜性物质,高剪切力,以及生物、化学等多种因素造成红细胞破坏,FHb增加,Yawn测得FHb4g/L。 骨科手术破坏较多,大血管手术血液破坏较少。 血液回收机游离血红蛋白清除率9098。,典型病例,F5患儿,体重18Kg,全身血容量1300ml 术中回收血6200ml,血液流失回收5遍 抢救成功,3周后痊愈出院 胸主动脉瘤,术前配血400 ml(误诊纵膈肿物),术中出血20000ml,回收18500ml,抢救成功。,典型病例,用于稀有血型病人抢救 哈医大二院 75岁 脑膜瘤手术 -血型RH阴性 只备400ml血 -术中大出血 回收5000ml保证了手术成功 广州第二人民医院 腹部刀刺伤,大出血,RH阴性,术前无备血 术中及时回收3000ml,抢救成功,典型病例,北京大学第一医院: 肝移植病人,术中血液回收5万多毫升。 血液回收机连续处理96罐血,术后未发生明显输血反应。术后当日清醒,拔除气管、插管,术后尿色微红,4小时后正常。,血液回收的缺点,溶血影响RBC回收率 凝血障碍稀释丢失 丢失蛋白不可避免 血液污染外伤后濒临死亡的大出血 肿瘤细胞的播撒,术中自体血回收不利点: 回收能力受限, 某些情况,如污染、细菌、羊水的处理, 肿瘤细胞需采用细胞滤器或放射清除、灭活。 术中自体血回收的并发症,术中自体血回收的并发症 凝血功能障碍 肾功能不全 其他 感染 脂肪等微聚物栓塞 骨水泥反应,并发症,出血倾向(凝血因子、血小板) 血红蛋白血症 细菌感染(伤口、医源性) 微栓塞,术野血回输注意事项,最好使用2040微米的血液滤过器。 宁可抗凝过度,不能抗凝不足。,术野血回输注意事项,手术台上要配备23条吸引器,并应用特殊的术野血回收袋,少用干纱布,尽可能回收术野血。,术野血回输注意事项,吸引器的负压不要超过200 mmHg,以减少贮血罐中红细胞的破坏。,术野血回输注意事项,有下列情况时需加用白细胞滤器: 贮血罐中有凝血时 怀疑回收血中有瘤细胞时 怀疑回收血中有微粒时,术野血回输注意事项,出血量小于2000ml,血液回收满意,只补充血浆代用品即可。 出血量大于2000ml小于3000ml时,如果补充血浆代用品后,病人血压平稳,一般情况好,也可不补充白蛋白或新鲜血浆;如果血压不易维持,则须补充。有条件时可测量血浆胶体渗透压和血浆蛋白

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