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文档简介

,粤北人民医院胃肠外科 凌亚非,围术期血液保护与输血安全,血液保护的意义,血液保护与心肌保护,肺保护和肾保护是围术期五大保护之一。血液是人类宝贵资源,它与水资源一样面临短缺和污染的危险,有计划和科学的用好这一资源(红色资源),防止它丢失、破坏和疾病传播,就会造福病人,因此血液保护也是“红色保护”。为了救命和治病,手术时应当做到不出血、少出血、不输液或少输血,努力开展自体输血和成分输血,使输血工作由经验性走向科学性,由开放性走向限制性,由粗放型走向集约型。,钟南山院士说:“安全用血是人民的需要,血液保护是我们的职责。”血液保护与输血安全是完全一致的,血液保护好了,就会少输或不输异体血,减少输血传播性疾病和输血不良反应。 血液保护是一个系统工程,它包括:无偿献血/全民教育,血液检测和预警,输血指证/限制性输血,容量治疗/血液稀释,自体输血/血液回收,血浆代用品,微创外科/控制性降压,造血/止血药物,去白细胞血/血浆,血液代用品及血液消毒等十个方面。,输血安全与血液保护措施,一、无偿献血/全民教育 无偿献血是血液保护的重要手段,更要防止血液传播性疾病的根本对策。我国1998年正式实施无偿献血以来,无偿献血从22上升至95.56,自愿无偿献血从5.5上升至84.78。同时我们已在医务人员和人民中间开展了输血风险教育,严厉打击非法采供血行为。过去医学教育只讲如何输血,现在我们要讲能如何避免输血。尽管我国血液的质量有很大的提高,但目前绝对安全的血液仅占临床用血的40-60,乙肝、丙肝和艾滋病的传播仍是输血安全的最大威胁,因此手术前病人仍需签输血同意书,告知输血可能带来的危害和并发症。,二、血液的检测 血液传播的病原体已知有10种:细菌,梅毒螺旋体,疟原虫,人免疫缺陷病毒(HIV),人类嗜淋巴病毒(HTLV),乙肝病毒(HBV),丙肝病毒(HCV),丁肝病毒(HDV),甲肝病毒(HAV),巨细胞病毒(CMV)等。新发现的病原体8种:戊肝病毒(HEV),己肝病毒(HGV),微小B19病毒,人疱疹病毒(HHV),TT病毒(TTV),变异型克雅并,又称疯牛病),西尼罗河病毒(WNV),SARS病毒等。 我国是肝炎大国,HBV感染率达10。HCV 90经输血传播。HIV在我国的感染率占采供血5.5,约5.5万人,是传播艾滋病的第二途径。尽管应用核酸护增技术(PCR)可使HBV窗口期自56天缩短至33天,HCV自82天缩短至20天,HIV自22天缩短至11天,但由于窗口期的存在,病毒的基因变异,献血员中无血清转化现象(无抗体产生)以及实验室误差等,输血安全仍不能保证。,由于浓缩红细胞,新鲜冰冻血浆(FFP)和单人份浓缩血小板属于中度感染危险的血致品,而多人份浓缩血小板,冷沉淀和纤维蛋白原属于高度感染危险的血制品,在采供血中应严格筛查血液中所有的病毒,尤其是HVB,HCB和HIV,因此,政府要加大县以上中心血站的投入,更新现有的检测设备,加大对血液采集,加工的监督力度。 输血指证是血液保护的核心,而血细胞比容(HCT)和HB是输血指证的“眼睛”。只要病人血压好,心率、心电图好,动脉氧饱和度(SPO2)好,尿量好和末梢温暖,说明生命器官和组织的灌注氧合充分,HB7080G/L是完全可以耐受的。为了严格执行输血指证,我们应当在手术室和ICU床旁配备HCT/HB检测仪,以便随时掌控失血情况,减少不必要输血。,三、输血指证/限制性输血 2000年我国制定了卫生部临床输血法技术规范,作为国家献血法的配套文件,它是我国第一部输血指南。该文件明确规定血红蛋白(HB)G100/L,不必输血,HB70G/L应输用红细胞,介于70100G/L之间则视病情而定。近十年循证输血的证据表明,限制性输血(HB7080G/L)优于开放性输血(HB90100G/L),前者输血风险逃避率为33,后者为0。在欧洲一项ABC研究和美国CRIT的研究中,均发现ICU的危重病人,输血组相关率死亡率分别为18.5和25,而不输血组分别为10.1和10.0,它充分说明输血会增加并发症和死亡率,因此输血指证的制定是为了限制输血。,输血的替代方法,一、容量治疗/血液稀释 为什么病人的HB水平即使达到7080G/L仍然是安全的,可以恢复的,关键在于有足够飞容量和前负荷。容量治疗是维护循环功能的前提,是血液保护的第一道防线。 血液稀释是容量治疗的重要手段,在大手术之前,病人在麻醉下可实施急性等容量血液稀释(ANH)或高容量血液稀释(HVH),前者将病人血液放出400800ML,同时用胶体和晶体液补足,术后再将血回输给病人;后者不放血而是在麻醉后输入晶体液和胶体液2025ML/KG扩容,两者均使病人术中出血为“贫血”之血,减少全血丢失,而血液稀释本身可以改善循环,增加组织的氧供和氧合。,容量治疗/血液稀释应采取晶体液和胶体液联合输注。常用的晶体液为平衡盐液(乳酸林格氏液或醋酸林格氏液),主要补充失血量和维护血管内容量。晶胶比例一般为1:1或1:2.为防止血液过度稀释,应同时检测HCT/HB,HCT不低于2124,HB不低于7080G/L。,四、输血的替代方法,二、自体输血/血液回收 自体输血就是用病人自己的血治病人的病,用病人自己的血救病人的命。自体输血包括术前自身储血,急性等容量血液稀释和术中、术后的血液回收。自体输血是输血的最佳替代方法。 1.术前自身储血 入院前自身储血能有效降低同种输血量和输血病人数,尤其适用稀有血型和RH(-)病人,但一般也担心术前会引起贫血,增加医疗费用,而且可能因差错导致输血反应和细菌污染等不良后果。,2.术中血液回收 术中血液回收有两种方法,一种是简单的回收系统,如利用体外循环机回收术中失血,不经洗涤直接回输给病人;一种是血液回收机,它将回收的血液经过洗涤,制成HCT 5580的浓缩红细胞,它具有很好的携氧能力,但仍失了血浆和电解质。简单的回收系统具有全血功能,但含有未经洗涤是游离HB。纤维蛋白,微聚物,骨碎片,脂肪和肝素等杂物。 术中血液回收的禁忌症:肠内容、感染、羊水,恶性肿瘤、尿、骨碎片、凝血剂,儿茶酚胺(嗜洛细胞瘤),脂肪。一氧化碳(电烙烟雾),羧甲唑啉,及表面使用的冲洗液等。,四、输血的替代方法,三、血浆代用品 血浆代用品又称胶体液,是容量治疗和血浆稀释的主要液体,由于它们分子量大于晶体液,在血管内停留时间较长,是很好的血浆扩容剂。目前国内常用的血浆代用品有两大类:羟乙基淀粉和明胶。 羟乙基淀粉最新一代叫万汶,其平均分子量为130,000D克分子取代级为0.4,常用HES(130/0.4)表示。其初始扩容效力为100,扩容事件46H。它具有毛细血管漏的封堵作用,对肾功能和凝血功能影响小,还可用于3岁以下婴幼儿。最大剂量可达50ML/。 明,胶类常用的产品是佳乐施,它是从牛四肢骨提取的明胶制品,平均分子量20,000D,初始扩容效力为6070,扩容时间24H,由于它对肾脏和凝血功能无影响,使用剂量无明显限制,已在中国安全使用十年。但其过敏反单(1/3000)比羟乙基淀粉(1/20,000)高,用绿色糯米生产飞万汶可能比牛制品的明胶更加“环保”安全。,四、输血的替代方法,四、血液代用品 血液代用品通畅指红细胞代用品或氧载体,因为他们不能代血液的凝血和其他功能,主要用于氧的输送。血液代用品分两类:(1)无基质HB溶液;(2)全氟碳乳剂。 无基质HB溶液是将过期人学或动物(牛)血的红细胞溶解后制成,它消除了细胞膜和细胞内成分,能像白蛋白一样来灭菌,是相对稳定的化合物。HB溶液的主要问题是它对内源性一氧化碳(NO)的灭活,NO是内源性血管舒张因子,灭活后会导致血管收缩,产生全身和肺高压,减少冠脉和器官血流,但克服或干扰HB与NO的结合,目前尚未解决。 全氟碳乳剂是无化学性的碳氢化合物,其中氟原子被氢原子取代之后,对O2和CO2具有高度是溶解度,它与HB和氧的结合形式相反,其氧的运输依靠高浓度O2的溶解。但其半衰期短,可发生剂量相关的血小板减少症,在心脏手术中潘氟隆因增加中锋发生率,目前其三期临床试验已叫停。 总之,血液代用品要进入临床还有相当长的路要走!,五、微创外科/控制性降压,近年来腔镜手术有了长足的发展,无论是胸腔镜,腹腔镜,膀胱镜和关节经手术,不仅手术创伤小,而且出血少。胸腔镜既可以做胸腔镜内手术,也要以做心内手术。目前计算机铺助手术,介入治疗手术和外科与介入的杂交手术都有好的苗头和进展,使手术更加精确,更有利于血液保护。 麻醉中和术后控制性降压可以减少术中和术后出血,控制性降压与自体血回收为血液保护的两大“法宝”,为此要求麻醉有足够深度,以降低病人应激反应,防止术中高血压。我们常在麻醉基础上合并使用血管扩张药,如佩尔地平,硝普钠或硝酸甘油等,或者在全麻的基础上加用硬膜外麻醉,进一步提高麻醉质量。,六、造血/止血药物,外科手术病人术前贫血者(HB100G/L),可给予红细胞生成素(EPO),以减少输血量,每周皮下注射EPO一次,每次40000U,共3-4次,可增加病人造血功能。EPO还可以与急性等容血液稀释结合应用。 抗纤溶液抑肽酶,6氨基已酸和氨甲环酸在大手术中的应用相当普遍。最近发现抑肽酶虽有很好的止血效果,但易导致过敏反应和肾功能损害,增加术后血液透析率,因此主张先使用6氨基已酸和氨甲环酸。 大出血时,特别是大量微血管出血(凝血障碍)时应考虑使用血小板,FFP,冷沉淀或纤维蛋白原,他们是止血的血制品。大出血时的表面止血剂有纤维蛋白胶或凝血酶胶。输用一个单位血小板(一个治疗量),可增加血小板7500-10000/3,血小板的输注可先于FFP,以提高止血效果。 重组的活化VII因子(rVIIa)是最新的止血药物,与组织因子(TF)相互作用能直接激活凝血,产生大量凝血酶。有多个个案报道,在标准治疗失败后, rrVIIa是有效的急救止血药。但在严重稀释性凝血病中,应早期给予。,七、去白细胞血,白细胞是亲病毒细胞,是HIV,CMV和HTLV的媒介物,1998年英国担心疯牛病(JCD)的传播,制定了去白细胞的预防措施,并于1999年在全国施行。 白细胞不仅可以携带病毒,还使库血中红细胞受损(变硬),使2,3DPG减少,使红细胞存活下降,损害了氧的运输和释放。输入含白细胞HLA抗原或抗体的血,或血液中含有细胞因子(IL-INF- ,IL-6,IL-8),会引起某些非容血性发热性输血反应。严重者可引起输血相关性急性肺损伤(TRALI),因为供血者血浆中存在白细胞抗体,他们与受血者白细胞起反应并激活补体,激发中性粒细胞的粘附和肺内聚体,导致内皮损伤和毛细血管渗漏,产生急性肺损伤,死亡率达525。 TRALI的发生率全血红细胞,输FFP也高于红细胞。受血者输入白细胞后,可抑制受血者免疫功能,增加院内感染并导致器官衰竭。现有证据表明,在血液储存前去白细胞,能最大限度减少其有害作用,在体外循环开始

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