洋地黄类药物治疗心衰再评价.ppt

洋地黄类药物治疗心衰再评价,2,心衰治疗观念的改变,强心 利尿,改善血流动力学,改善神经体液水平,地高辛 利尿剂,扩血管药物,ACEI ARB BB,非药物治疗：CRT,3,洋地黄在心衰应用减少,OPTIMIZE-HF 注册登记 仅30心室收缩功能下降者住院前用地高辛 仅8有心衰表现者出院前加用地高辛,Am Heart J. 2004; 148: 43-51,4,应用逐年减少的原因,认为地高辛不能降低病死率 对地高辛毒性的顾虑 各类会议极少关注 ACEI. ARB. BB. CRT的强势宣传 没有制药公司的推动,5,洋地黄应用历史,1542年 用digitalis名（foxglove） 1785年 用于水肿、心衰 200年 的临床应用 目前口服制剂基本为地高辛,6,全面认识地高辛的作用,7,药理作用,正性肌力作用 正常心肌： LVED压力，LVED 容积，LVEF 心衰心肌： 心率，交感神经张力 ，迷走神经张力,8,恢复压力反射的正常敏感性，在血流动力学改变之前,9,地高辛的效应,用于心衰时的血流动力学效应 心排量 PCWP LVEF,Curr Probl Cardiol. 1996;21:781756.,10,神经体液效应,迷走张力 压力感受器的敏感性 血清去甲肾上腺素的浓度 交感作用 RAS系统的激活 Cytokine 浓度 ANP BNP释放,神经体液改善利尿,Circulation 2005;112:e154-235,11,电生理效应,窦房结：降低窦率 心房肌：不应期 房室结：减慢传导 浦氏纤维：低剂量无影响,12,其它效应,抗纤维化 实验室发现可预防醛固酮刺激导致的血管周围纤维化,13,地高辛的临床试验的结果,双盲、随机、安慰剂对照的试验 19771997年共16个 绝大多数病例数少，不以病死率为观察终点 较一致的终点： 心衰恶化减少 死亡率无改变,14,收缩性心衰地高辛的应用,PROVED试验（利尿剂） RADIANCE试验（ 用利尿剂和ACEI） 用利尿剂 用ACEI利尿剂 踏板时间 六分钟步行时间 治疗失败率 心衰体征和症状的变化 生活质量 慢性心衰分数 总体预后评估 LVEF 心率和血压 体重 ,15,PROVED和PADLANCE临床试验,地高辛对照安慰剂的结果，轻、中度心衰患者用药1-3个月，能改善临床症状，提高生活质量，提高运动耐量,DIG的进一步分析,17,DIG试验中地高辛和安慰剂治疗的因心衰恶化死亡率和再住院率,Digitalis Investigation Group. N Engl J Med. 1997;336:525533.,18,DIG实验主要观察NYHAII-III级的心衰患者，应用地高辛治疗2-5年，结果对总死亡率的影响为中性，可降低患者住院率,DIG试验中地高辛在高危亚组的随访,地高辛治疗效果决定于使用方法,20,地高辛的血清浓度与剂量,0.0625-0.25mg0.5-1.0ng/ml 0.125mg0.8ng/ml 用药后8小时 或下次用药前测定1.3ng/ml,21,剂量个体化,影响血浓度因素 剂量、年龄、性别、体重、肾功能、合并 用药 (amiodarone, diltiazem, verapamil, certain antibiotics, quinidine). 应用目的 心衰不须负荷量 房颤可给0.5-0.75mg,22,哪些患者应该使用,标准治疗后仍有症状应加用 不能耐受或支付ACEI or ARB, -阻滞剂和螺内酯者，应加用 已经服用的不要停用,23,禁忌症,II, III AVB (无起搏器)；可以，病窦谨慎 预激综合征 地高辛不能耐受,24,慢性心衰治疗目的,改善预后 ,改善症状 ,25,指南中地高辛的定位,地高辛推荐级别 2005 ACC/AHA：为IIa类 2001 ACC/AHA：为I类,2005， ACC/AHA Practice Guidelines 2009 ACC/AHA guideline circulation 2009;119;1977-2016,26,2005 ESC： 房颤及任何程度的有症状的心衰，无论有无左室功能不全，洋地黄类药物都是其适应症，可以减慢室率，改善心功能和症状（推荐为IB类） 房颤患者地高辛和-阻滞剂合用优于单用其中一种（推荐为IIa 类，B） 在左室收缩功能不全并已接受ACEi， -阻滞剂和利尿剂治疗的患者，地高辛对死亡率无效，但能减少住院率，特别是心衰恶化住院（推荐为IIa 类，A）,European Heart Journal (2005) 26, 11151140,指南中地高辛的定位,27,2009 ESC 心衰症状 + 房颤：控制心室率 房颤 + LVEF 40%：+ -阻滞剂控制心室率 Class of recommendation I, level of evidence C 心衰症状 + 窦率 + LVEF 40%：提高生活质量，降低心衰住院率，对死亡率无效 Class of recommenda