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跟Rohrich学鼻整形 鼻整形中鼻尖的塑形方法 Tip shaping in primary rhinoplasty: an algorithmic approach Rod J. Rohrich MD PRS 2008 122：1229,PowerPointed by 重医附一院整形外科 申霄,Who is Dr.Rohrich?,在密西干医学中心完成普外科、整形外科住院医师训练 在牛津大学学习小儿整形；在麻省总院完成手外科、显微外科训练。 曾在150个国家做访问学者 德州西南医学中心教授、主任 美国整形外科委员会（ABPS）主任、达拉斯整形外科协会主任、整形外科学术主任协会主席、ASPS主席 在以下医院执业： Zale Lipshy University Hospital/UT Southwestern Medical Center and the Tom Landry Sports Center/Baylor University Medical Center in Dallas, Texas. PRS主编 热心公益事业 成就太多了。写不下,成功的鼻尖整形需要： 1：术前对畸形的良好评估； 2：对鼻尖支持系统中内在及动态关系的充分理解，这与鼻尖形态及突出很重要； 3：实施可控的、非破坏性的、可预见的手术技术。,下外侧鼻翼软骨的长度、宽度、强度、形态、位置以及两者之间的纤维联系对支持鼻尖有重要作用 开放手术术式会破坏皮肤及皮下软组织的支撑，可减少鼻尖突起,决定鼻尖突起的因素,1：鼻翼软骨的长度、宽度、强度； 2：内侧脚的长度及稳定度 3：鼻翼软骨脚之间的韧带连接； 4：与梨状孔的联接关系 5：鼻中隔前角度 6：皮肤及软组织厚度,术前评估及计划,第一步：评估唇-颊关系 鼻尖的良好突出需要合适的唇-颊关系，一个退缩的颊部会使鼻尖过于凸出，反之也使然。 第二步：评估鼻部皮肤的质地；男性及一些族群皮肤较厚，收缩性较差，可能会影响矫正的效果，因此需要更多的矫正。,术前评估及计划,第三步：对鼻部比例的评估。最好从前面及底面来判断 鼻尖的50%60%需突出于上唇的最前端，是鼻子长度的0.67倍。 鼻唇角及鼻翼-鼻小柱角也许评估。 最适合的鼻孔比例为2：1（等边三角）,术前评估及计划,术中评估 在良好的暴露下进行评估 观察外侧软骨角的凹凸形态、长度、宽度、位置、对称性； 内侧软骨角的长度及强度对鼻尖的塑形和突出很重要； 鼻尖穹窿由穹窿弓的宽度、分离的角度及对称性决定 需把外侧角、穹窿及内侧角联系起来判断，三者之间互相影响,改善鼻尖形态及突出的关键点,1：足够的鼻尖突出定义为鼻尖的50%-60%在上唇突出点的前方； 2：开放手术入路较闭合入路提供更直接、精确的术中评估以及手术操作； 3：避免修整鼻尖软组织，这可减少术后水肿以及血运损害； 4：在皮肤较厚、皮脂腺丰富的患者，软骨支架的改变需更突出，以产生充分的鼻尖突出效果； 5：需小心保留原来的鼻支架结构，避免非必要的软骨及软组织切除； 6：对鼻背的过度削减以造成鼻尖突出改善的假象是错误的想法，可导致更严重的畸形； 7：鼻小柱支架是提供稳定、强壮的鼻基地最重要的因素，并有利于使用其他的鼻尖缝合技术； 8：缝合技术可以增强手术效果，可将鼻小柱支架固定于内侧脚；过穹窿的（transdomal）缝合方法最常使用，在控制鼻尖形态及突出上有强大的效果； 9：每缝合一针，鼻部皮肤需回复原位以评估效果，调整位置、松紧度等； 10：鼻尖-鼻孔形态畸形也许考虑在内，因为增强鼻尖可能会加重鼻孔的畸形；,鼻尖修剪（第一步） 在放置鼻小柱假体之前，通常是唯一的切除步骤； 鼻翼软骨的保留对增强穹窿部的形态及高度都很重要。 如果在薄弱的鼻翼软骨上行缝合塑形，会造成鼻翼退缩、切迹等。 鼻尖修剪可减弱鼻尖的支撑,鼻小柱支架（第二步） 约4*22mm大小，增强鼻小柱的支撑，提高额外的鼻尖突起；也用于维持内侧角形态，改变鼻小柱角度、改善鼻尖下方的形态等。 通常鼻小柱支架放在内侧角之间，看不见，但根据需要也可以让它变得突出以增加鼻小柱形态。 鼻小柱支架有两种：浮动/固定 浮动假体中常使用两针穹窿间缝合以掩盖假体，可以提供12mm额外鼻尖突出，如果需要3mm一场的鼻尖突出，需要使用固定支架,鼻中隔延长移植物 septal extension graft 从鼻背延长移植物延伸出来，增加一个板状移植物，或直接延伸超过鼻中隔前角，至穹窿之间的空隙。移植物的上角通常为45，鼻尖部分通常长6mm。移植物固定在内侧脚分叉之间已经穹窿之间。 它能更精确的控制穹窿与鼻背的高度。,内侧脚缝合 medial crural suture 第一个缝合的部分，被用于矫正内侧角的不对称、分离畸形，调整鼻小柱的宽度。 通常内侧脚缝合在中1/3，以固定鼻小柱支架； 缝合的松紧度与最后鼻小柱的强度相关,过穹窿缝合 transdomal suture 通常在鼻基地已经用鼻小柱支架固定内侧脚之后使用；是一个穿过鼻穹窿内、外侧部分的水平褥式缝合。 缝合的出针及入针点很重要。离尖端越远，就能形成越多的外侧角的凹陷及鼻尖突起，与缝合的松紧度也有关系。,穹窿间缝合 interdomal suture 是在鼻尖穹窿软骨之间的水平褥式缝合，常与过穹窿缝合合用。单独使用时会减少鼻尖突出。 该缝合可减少穹窿间的分离，掩饰鼻小柱或鼻中隔延长移植物，增加鼻尖突出,内侧脚-鼻中隔缝合 medial crural septal suture 将内侧脚缝合于远端鼻中隔软骨上，可使鼻尖突起增加或降低（根据缝合的位置决定）。 可缝合多针，每针都需连接两侧内侧角及鼻中隔三点。 常在老化或悬垂的鼻尖中使用，使鼻尖选择并增加突出。也可使用鼻小柱支架或延伸鼻中隔支架移植物得到同样效果。,外侧角支架移植物及鼻翼轮廓移植物 Lateral crural strut graft and alar contour grafts 常用来重塑或稳定鼻翼弓的形态,最终评估及调整,在缝合后需回复皮肤，仔细评估手术效果。 在女性，鼻尖的定点应在鼻背平面上方610mm。 不对称及形态畸形可通过缝合来矫正； 较大的鼻背-鼻尖差异常是因为鼻小柱支架不足以及内侧脚定位不佳； 如果使用上述方法后鼻尖突起仍有不足，可仔细加用外覆软骨片（需将边缘压碎）。否则在水肿消退后，移植物可能会变明显。,总结： 我们这里总结了一个非破坏性的、可预知的，可靠的，有益的方法，可同时