连续性血液滤过详解.ppt

连续性血液净化 Continuous Blood Purification,2,起源及发展史,3,1966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质,1976年Burton提出血滤的概念,1977年Kramer在德国应用CAVH,很快广泛用于危重病人的ARF治疗,发展了CVVH(泵驱动),CVVHD及CVVHDF,技术简单,有效清除水及溶质,血液动力学稳定,对高代谢患者清除毒素的有限性,动脉通路的并发症,结合对流与弥散,4,分 类,C持续性 AV/VV驱动力 UF/HF/HD/HDF溶质清除特征,5,起源及发展史,6,起源及发展史,7,Prisma,8,目前CRRT常用的治疗模式,SCUF 缓慢连续超滤 Slow Continuous UltraFiltration CVVH 连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD 连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,SCUF,首要治疗目标: 安全清除液体 UF（超滤）率范围最高可达 2 L/Hr 不需要透析液 不需要置换液 通过超滤清除大量液体 血流速 = 10 -180 ml/min,9,10,SCUF 缓慢连续性超滤,11,CVVH 连续性静脉静脉血液滤过,血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。,12,CVVH,首要治疗目标: 通过对流清除溶质和安全清除液体 超滤率范围 12-20 L/24 hours (500 ml/hr) 需要置换液 推动对流效应 不需要透析液 溶质（中大分子）的清除取决于置换液流速,13,CVVH 模式图,14,CVVHD,首要治疗目标 利用扩散作用清除溶质 安全管理液体容量 需要透析液 超滤率范围 2-7 L/24 hours (300 ml/hr) 透析液流速 = 15-45 ml/min (1-3 L/hr) 血流速 = 10 -180 ml/min 不需要置换液 溶质（小分子）的清除取决于血流速和透析液流速,15,CVVHD 连续性静脉静脉血液透析,16,CVVHDF,首要治疗目标 利用扩散和对流作用清除溶质 安全管理液体容量 结合CVVH和CVVHD治疗 超滤率范围12-20L/24hr 需要透析液 需要置换液 血流速 = 10 -180ml/min 透析液流速 = 15-45 ml/min,17,CVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过,18,其他模式,血浆置换，高容量血液滤过HVHF,19,其他模式,连续性高通量透析CHFD,20,吸附器,其他模式,连续性血浆滤过吸附CPFA,血流,血浆,血浆,血流,滤过器,21,滤过器2,滤过器1,其他模式,双重滤过,血流,血浆,血流,弃液,22,其他模式,血液灌流,血流,血流,活性碳,23,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,24,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,25,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,26,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,27,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,28,血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水,大分子,中分子,小分子,CBP清除物质范围,血液透析 血液滤过 血液灌流 血浆置换 双重滤过 血液吸附,29,CBP与血液透析、腹膜透析比较,30,CRRT的特点,血流动力学稳定 CRRT连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状况，能较好地维持血流动力学的稳定性。 CRRT在ICU重症ARF患者的治疗中有良好的安全性和耐受性。,31,CRRT的特点,溶质清除率高 CRRT保持更加符合生理学的状况，缓慢、连续性清除溶质，在整个治疗中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果。 CRRT能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低，而IHD氮质血症存在峰值和谷值，且尿毒症毒素平均浓度较高。,32,CRRT的特点,营养支持 IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意，限制了营养支持治疗，重症患者存在明显的负氮平衡，热能摄入不足 CRRT不仅为营养支持准备了“空间”，同时控制了代谢产物的水平、代谢性酸中毒和血磷，为营养支持治疗及静脉用药提供了充足的保障。,33,CRRT的特点,清除炎性介质 近年来研究证实，CRRT可以清除炎性介质（IL-1、IL- 6、IL-8、TNF-等 ），给治疗MODS带来了新观念 大多数学者认为高容量血液滤过，增加治疗剂量，可大大提高炎性介质的清除率,概 念,35,36,37,临床上一般将单次治疗持续时间 24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy, IRRT)；将治疗持续时间 24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)。,38,CRRT治疗已用于非肾脏疾病 确切命名应为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）,39,血液净化溶质清除原理,弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption,40,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析（dialysis）中,41,弥散模式图,42,弥散清除率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,43,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中,44,对流模式图,45,弥散与对流的比较,透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式,back,46,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中,47,全血吸附,48,血浆吸附,49,全血与血浆对比,优点：无需分离血浆，操作简单 缺点：血小板破坏，生物相容性差,50,吸附的清除率,对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,51,CBP临床实施,建立血管通路 置换液 血液滤过器 抗凝 治疗决策 并发症处理,52,1、建立血管通路,首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等,推荐意见1 重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。B级,53,血管通路,中心静脉留置导管 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉,Subclavian,Jugular,Femoral,54,血管通路,导管相关并发症 即刻并发症 主要与置管部位和置管技术有关 出血是最常见的并发症，可导致血肿形成、继发感染 心律失常多为一过性，极少数需要抗心律失常药物或复律治疗 远期发症 血栓形成和血管狭窄 导管功能障碍,55,血管通路护理要点,防止脱落：留置期间应卧床休息以免导管脱落引起大出血；每次血滤/透析前用空针吸尽导管内残存的血液，再用稀释肝素盐水冲洗管道；外脱的导管，禁止再次插入体内 禁止采血：不应经由留置的血滤用血管导管采血和输液 封管方法：正压法肝素封管，用于封管的生理盐水量为导管总容量的120%为宜，约需1.21.4mL，并应定期采用肝素生理盐水给血管导管进行正压冲洗,56,4、置换液,概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分 无成品，需自行配置，个别血透机可以制备,置换液配制原则,无致热原； 电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标作个体化调节； 缓冲系统可采用碳酸氢盐、乳酸盐或柠檬酸盐； 置换液或透析液的渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方,57,3种配方的特点,碳酸氢盐配方：重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。研究证明，碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点 级证据。 乳酸盐配方：仅适用于肝功能正常患者。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估 级证据。 柠檬酸盐溶液：可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗级证据,58,推荐意见2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。B级,置换液输注方式,前置换 后置换 前后置换,59,CVVH 的管路安装 后稀释,CVVH 的管路安装 前稀释,CVVH 的管路安装 前后稀释,前稀释方式滤器寿命较长，而净化血液的效率较低级证据。然而，有研究提示，采取前稀释或后稀释方式输注置换液，对肌酐和尿素氮的清除率无显著差异 级证据。另一项随机对照交叉试验提示，体外管路血栓发生率在前、后稀释方式无显著差异级。,63,64,碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀,65,置换液离子浓度mEp/L,66,置换液补充途径,前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入 后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大,滤器的选择,未修饰纤维素膜 修饰纤维素膜 合成膜,67,推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症介质清除。C级,68,血液滤过器,多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜,69,血液滤过器,滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）,70,血液滤过器,常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜,71,血液滤过器的结构,血液入口,血液出口,透析液入口,透析液和滤 出液出口,空心纤维外面 （滤出液） 空心纤维里面 （血液）,横断面,空心纤维膜,定期更换滤器,合成膜的吸附作用是CRRT清除细胞因子的机制之一，但滤器的吸附作用在一定时间内可到达饱和。 治疗过程中滤器中可发生微血栓形成而降低效率。,72,Vriese ASD， JASN 1999；10：846,15例脓毒血症病人，AN69膜CVVH,说明： 2hr内清除作用明显，2hr 后清除作用减弱； 6hr后无清除作用，浓度逐渐升高； 12hr 更换滤器， 治疗24小时后没见到明显的毒素浓度降低。,RRT的抗凝问题,如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。,74,75,普通肝素,全身抗凝： 首剂：20005000 U 维持量：500-2000IU/H 监测：APTT维持在正常值的11.4倍,推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 E级,普通肝素,局部抗凝：一般以10001666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s 级证据,76,低分子肝素,低分子肝素抗凝：抗a活性0.25-0.35IU/ml 低分子量肝素的滤器寿命与安全性都没有显著差别，但费用较高级证据 低分子量肝素也可诱发HIT，因此对普通肝素诱发的HIT，同样不能应用低分子肝素级证据。 低分子量肝素与普通肝素的疗效无差异,77,前列腺素,PGI2和PGE1 前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学,78,柠檬酸钠,用于局部抗凝 方法：将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子, 为充分拮抗其抗凝活性，应使滤器后血液的离子钙浓度保持在0.25 0.4mmol/L 级证据。 文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率级证据。,79,推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。A级,其他抗凝剂,磺达肝素、达那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等 主要用于HIT患者的抗凝。,80,无抗凝剂的RRT,高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能。,81,推荐意见7 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。D级,CRRT治疗决策,一是重症患者并发肾功能损害 二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等。两大类,82,急性肾功能衰竭,非梗阻性少尿(UO30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症(K+6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+160mmol/L或39.5 )、病理性凝血障碍需要大量血制品。 符合上述标准中任何1项，即可开始CRRT，而符合2项时必须开始CRRT 上述建议没有确切的循证医学依据。多数文献认为早期行RRT治疗可能是有益的，但“早期”的标准并不一致。,RIFLE分级标准诞生后，赞同采用该标准定义ARF的越来越多，有可能从中为早期RRT提供可用的方案 推荐意见8：急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行RRT治疗。D级,84,表10 急性肾损伤（AKI）的RIFLE分级标准,模式选择,ICU病房采取的RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等连续模式和IHD等间断模式。 推荐意见9：重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。D级,86,治疗剂量,目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。 CVVH治疗剂量：推荐意见10：重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h 。B级 CVVHDF治疗剂量：不同模式进行比较治疗剂量，不恰当；同一模式比较剂量对存活率无差异。 IHD治疗剂量：无合适剂量推荐,87,全身感染,治疗指征：全身感染患者采用高治疗剂量的血液滤过对改善预后是有益的。 模式：所有证据均提示HVHF有效 剂量