部分血液病与红细胞血型相关性研究.ppt

部分血液病与红细胞 血型相关性研究 上海交通大学附属第六人民医院 李志强,自身免疫性溶血性贫血,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,3,自身免疫性溶血性贫血（autoinmune hemolytic anemia AIHA）是体内产生自身抗体吸附于红细胞表面，从而导致红细胞破坏加速引起的溶血性贫血。 红细胞自身抗体可分为温抗体型和冷抗体型。 温抗体一般在37时最活跃，主要是IgG，少数为IgM，为不完全抗体。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,4,按其病因可分为特发性（原因不明性）及继发性两种。继发性常见于： 血液或淋巴系统肿瘤，如慢性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞性白血病、骨髓增生异常综合症、霍奇金氏病、非霍奇金氏淋巴瘤、多发性骨髓瘤、原因不明性巨球蛋白血症。 结缔组织病，如系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、甲状腺炎、重症肌无力。,上海交大附属第六人民医院 李志强,5,感染性疾病，尤其是儿童病毒感染或支原体感染。 免疫性疾病，如低丙种球蛋白血症、异常球蛋白血症、免疫缺陷病。 胃肠系统病，如溃疡性结肠炎。 良、恶性实体肿瘤，如卵巢皮样囊肿、卵巢畸胎瘤、卵巢腺癌、肺癌、肾癌等。 其它如高雪氏病、皮肤型血卟啉病、硬化性胆管炎、肾移植后。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,6,冷抗体在4左右最易与红细胞膜抗原结合。 主要为IgM，因它们在低温时可以较强地凝集红细胞故又被称为冷凝集素。 罕见有IgA，但这些抗体在体内不能引起溶血，主要是由于缺乏补体结合的活性。 另外IgG体也可偶见，它们有较强的补体结合能力，并能引起阵发性寒冷性血红蛋白尿症。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,7,病因可能是： 感染性疾病，尤其是病毒（EB病毒、巨细胞病毒）感染、支原体感染、原虫（锥虫病、疟疾）感染。 淋巴增生性疾病，尤其是大细胞淋巴瘤；良、恶性实体肿瘤。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,8,溶血可分为血管外（慢性） 血管内（急性） 温抗体型AIHA起病多数缓慢，但由感染引起者可以急骤。症状轻重不一，有贫血、黄疸、肝脾肿大、网织红细胞升高、Coombs试验阳性、骨髓红系细胞增生显著增多。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,9,冷抗体型AIHA常有： （1）冷凝集素综合症常表现为寒冷环境肢体暴露部位皮肤发绀，一经加温即可消失，并伴有贫血和黄疸，冷凝集素试验阳性。 （2）阵发性冷性血红蛋白尿则表现为受寒后急性发作，寒冷发热，乏力、腰背痛，随后即有血红蛋白尿，尿含铁血黄素试验阳性。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,10,输血危害性： 输血可使间接抗人球蛋白试验阳性患者的危险性增大，因为交叉配血技术不能保证供血者和患者的相容性。 （1）患者血清中常含有全凝集性自身抗体，能和所有供血者的红细胞起反应。 （2）血清中自身抗体可掩盖红细胞同种抗体的存在，能激发输入的红细胞发生血管内溶血。 因此，AIHA的患者应尽量避免输血，以免危及患者生命。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,11,同种抗体引起的溶血性输血反应： 有输血史的患者，特别是近4个月内输过血或有多次妊娠史者，某些血型物质对机体致敏而产生同种异型抗体，如抗Rh、抗Kidd、抗Kell等。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,12,在自身抗体的存在与干扰下，难以检测或排除患者血清中同种异型抗体的存在。这些患者可能往往是同种或自身抗体并存。 如果输血时只注意ABO血型相合，而忽视了同种异型抗体，并且又输入了含同种抗体对应的抗原的红细胞，从而刺激了记忆细胞，引起了二次免疫反应。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,13,由于抗原抗体反应使患者发生迟发性溶血反应，故症状常在输血后321天出现，如黄疸、血红蛋白尿、血红蛋白下降逐渐加重。 如果输入较大量的血液（全血或红细胞悬液），红细胞破坏后促凝物质释放，这可导致弥漫性血管内溶血（简称DIC），从而危及患者的生命。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,14,自身抗体引起的溶血性输血反应： AIHA患者的自身抗体能与所有正常红细胞起反应，从而使输入的红细胞寿命缩短，发生溶血。 如果患者本身的疾病引起的溶血不很严重，输入的红细胞量又不多，通常不引起有明显症状的输血反应，但输血的疗效仅是暂时有效，同时却可能带来同种免疫的危险，给以后输血带来麻烦。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,15,如患者溶血严重又输入相对大量的红细胞，此时自身抗体可使输入的红细胞严重破坏，导致输血无效或发生溶血危象，临床上也可出现血红蛋白血症、血红蛋白尿及肾功能衰竭等严重的溶血性输血反应。 如果自身抗体属IgG1或IgG3时，溶血反应更剧烈。又因患者红细胞被自身抗体强烈致敏后，将干扰ABO、Rh等血型的正确鉴定。 自身抗体通常在体外与供者的红细胞强烈反应，使AIHA患者很难找到相合供者的红细胞。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,16,另外，冷抗体型AIHA还应考虑下列情况：相容红细胞的输入将导致快速，甚至比患者自身红细胞更快速的破坏。 这是由于红细胞膜上有C3d的患者的红细胞可抵抗更多的IgM冷抗体与其结合，输血可增加血循环中补体量，也就增加红细胞破坏，使溶血加重。引起的血红蛋白血症和血红蛋白尿可影响肾功能，引起栓塞发生。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,17,直接抗人球蛋白试验（DAT）在AIHA输血中的意义： 根据DAT阳性结果可分为3型： 67%为IgG+C3型， 20%为单纯IgG型， 13%为单纯C3型。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,18,以IgG+C3型破坏程度最甚，治疗较困难，IgG型其次，C3型危害最轻。 随着治疗进展，网织红细胞计数下降，血红蛋白值升高，自身抗体的类型可以从IgG+C3型转化为IgG型或C3型。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,19,本院的病例分析： 39例温抗体型AIHA与13例DAT阴性的AIHA患者：男：22例，女：30例。 39例温抗体型AIHA 中， IgG+C3型27例（69.3%）， 单纯IgG型5例（12.8%） 单纯C3型7例（17.9%）,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,20,IgG+C3型红细胞计数与血红蛋白下降值、网织红细胞的绝对值与间接胆红素增高值分别与单纯IgG型、单纯C3型比较有区别。 单纯IgG型与单纯C3型比较区别不明显。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,21,DAT阳性的IgG+C3型患者治疗比较棘手， 其次IgG型，C3型病情容易控制。 随着治疗进展，网织红细胞的绝对值与间接胆红素逐渐下降，红细胞计数与血红蛋白值逐渐升高。免疫类型可从IgG+C3型转化为IgG型或C3型，甚至到DAT阴性。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,22,在治疗达到部分缓解天数上， IgG+C3型与IgG型间相互比较无区别，而分别与C3型比较有区别。 但三组在治疗达到完全缓解的天数上与DAT阴性组无区别。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,23,因此，我们认为对于温抗体型AIAHA患者来说，不管DAT阳性与否，还是DAT阳性中的何种类型，在初次治疗应用激素治疗时，必须观察至少2周,方可定论是否有效。 另外，对于IgG+C3型与IgG型患者，尤其是IgG+C3型患者应用激素必须2月以上才能达到PR，切忌过早停用或减量过快，造成疾病复发。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,24,DAT阳性原因可能有 红细胞被自身抗体或补体成分致敏； 近期输血患者血清中同种抗体与输入的献血员红细胞抗原反应； 献血者血浆及血浆制品或血液成分中的抗体与受血者红细胞抗原反应； 母亲抗体通过胎盘致敏胎儿红细胞（这些抗体与新生儿ABO或Rh等溶血病有关）； 青霉素等药物的抗体与红细胞膜结合；,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,25,孢菌素类药物引起红细胞变异，导致红细胞对蛋白质包括免疫球蛋白的非特异性吸收； 使用某些药物（如奎尼丁、非那西丁）而形成药物抗药物复合物，造成补体成分或IgG被结合到红细胞上； 非特异性介导的免疫球蛋白与高丙种球蛋白贫血患者（如多发性骨髓瘤等）的红细胞结合； 有时使用冷冻血，也会造成DAT阳性，这是由于红细胞在体外被补体成分致敏的缘故。 因此AIHA的患者在输血时，无论DAT阳性与否，均应慎重，要严格掌握输血指征。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,26,第一部分结束,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,27,急性白血病,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,28,急性白血病(acute leukemia简称 AL) 是起源于造血系统干细胞的克隆性恶性疾病。受累细胞不能进行正常增殖与分化。 其结果：未成熟的髓细胞(如急性髓细胞白血病)或淋巴细胞(如急性淋巴细胞白血病)，也就是原始细胞迅速积聚并逐步取代骨髓，导致正常红细胞，白细胞和血小板的生成减少。 临床出现贫血、出血、感染和侵润。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,29,根据法英美三国(FAB)协作组制定标准如下： 一、急性非淋巴细胞白血病（ANLL） 1. 急性粒细胞白血病未成熟型(M1) 未分化2. 急性粒细胞白血病部分成熟型(M2) 3. 急性早幼粒细胞白血病(M3) 4.急性粒一单核细胞白血病(M4) M4E0 5.急性单核细胞白血病(M5) M5a,M5b 6.红白血病(M6) 7.急性巨核细胞白血病(M7),2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,30,二、 急性淋巴细胞白血病（ALL），共分3型如下: 1. L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径12um)为主。 2. L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径12um)为主。 3. L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空炮，胞浆嗜碱性，染色深。 另外，急性原粒细胞白血病低分化型（ANLL-M0）,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,31,输血前实验室检查 ABO和Rh血型的鉴定：大多数急性白血病患者ABO血型和Rh血型鉴定不存在什么问题。 但少数患者在病程中可发生血型抗原的改变，有人称之为血型抗原减弱，造成ABO正反定型不符，血型抗原改变给患者输血带来一定困难。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,32,国内已报告18例急性白血病均为急性髓细胞白血病，其中17例A抗原减弱，2例B抗原减弱（包括：A、B抗原同时减弱1例）。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,33,因此，对急性白血病患者ABO定型时一定要作正反定型，如果两项如果不符，必须进行吸收放散试验以证实红细胞上的血型抗原，对分泌型患者也可行唾液的血型物质的鉴定。 一旦血型确定，就应输同型血制品，不宜输O型洗涤红细胞。这个方法也适用于Rh血型鉴定。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,34,44例急性白血病患者疾病分布与红细胞ABO血型抗原强度变化： A型抗原减弱35例，占79.54%（包括：A-O,AB-B）。 B型抗原减弱6例，占13.64%（包括： B-O）；。 A和B型抗原同时减弱3例，占6.82%。 44例急性白血病中，ANLL的M2型最多占54.5%，其次M1占18.7%,最少见于M3和ALL各占2.7%。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,35,44例急性白血病患者红细胞ABO血型抗原强度变化(例) 类型 例数(N) AO BO ABB ABO ALL 1 1 ANLL-M1 8 6 1 1 M2 24 13 5 4 2 M3 1 1 M4 2 2 M5 3 1 1 1 M6 5 5,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,36,自1957年Van Loghem首先报道急性粒细胞白血病患者A抗原减弱后，白血病患者红细胞ABO血型抗原强度变化已逐渐引起人们的重视。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,37,目前国内外学者普遍认为： 白血病的发病过程是出现血型抗原减弱可能与体内血型基因突变有关联。 人类病毒致癌基因c-abl位于第9号染色体上的q34位点，而ABO血型抗原的基因位点也位于此处。 白血病发生在第9号染色体上的异常的频率很高，故可以推测病毒致癌基因可干扰ABO基因位点，从而导致白血病患者红细胞ABO血型的A和（或）B抗原减弱。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,38,又由于血型基因对形成血型抗原所不可缺少的某些酶起决定作用，基因突变可导致相应酶活性减低，使H抗原转变为A或B抗原的过程阻断，而导致血型抗原的减少。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,39,Askmson JB等认为急性白血病患者红细胞形态明显异常，而红细胞膜上-N乙酰半乳糖胺转移酶含量无明显变化，从而进一步证实白血病患者A（B）抗原的消失不是有新抗原的产生所致，而与红细胞形态异常使红细胞膜上抗原决定簇的分布、比度及空间构形发生变化有关。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,40,也有国外文献报道粒细胞白血病患者粒细胞异常增生，使红系细胞增生相对受到抑制，其红细胞的代谢受到干扰。 由于红细胞血型物质是随红细胞的成熟而不断增强，倘若红系受抑制，可造成A、B、H抗原物质减弱。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,41,但也有学者则认为血型抗原或抗体含量改变，可导致血清中丙种球蛋白减少或缺乏，从而导致同族抗体（抗A和/或抗B）效价降低。 另外，也有可能与体内唾液粘蛋白产生过多，遮盖了红细胞表面的抗原部位而导致血型抗原强度变化以及与红细胞、血红蛋白值有关。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,42,本文资料分析表明：44例急性白血病A型抗原减弱占79.54%，B型抗原减弱占13.64%， A和B型抗原同时减弱占6.82%。 在细胞的分化过程中，骨髓全能造血干细胞可分化为髓系定向干细胞和淋巴系定向干细胞。 髓系定向干细胞又进一步分化为粒系和红系祖细胞。由于粒系与红系同源于髓系定向干细胞，故粒系对红系的影响远比淋系大。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,43,国内外文献报道大多数认为急性白血病患者红细胞ABO血型抗原变化，以ANLL占绝大多数。但兰氏等报道认为ALL患者的ABO血型抗原减弱并不少见，60%（6/10例）。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,44,本文资料分析表明：44例急性白血病中ANLL占97.73%（43/44例），ALL只占2.27%（1/44例）。 在ANLL中，则以M2型最多见，占55.80%（24/43例），其次为M1型占18.60%（8/43例），最少见为M3型占2.30%（1/43例）。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,45,著者认为在ANLL患者中红细胞ABO血型抗原减弱不少见，但引起A和/或B抗原减弱，一般常规血型鉴定（正反定型）不能确定，必须通过红细胞的吸收放散试验等特殊的红细胞血清学方法进行检测。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,46,在细胞分化过程中，倘若粒系的原始细胞（I+II）水平以上出现异常时，影响红细胞ABO血型抗原强度机会比早幼粒细胞水平以下阶段出现异常高。 国外文献报道将正常人的红细胞与血型抗原减弱的白血病患者的白细胞在体外共同孵育，不能使正常人的红细胞发生血型抗原强度的变化。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,47,因此，我们认为在急性白血病患者血型鉴定和交叉配合试验时，必须应用标准的红细胞和标准的血清试剂进行检测。 值得注意的是急性白血病红细胞ABO血型抗原减弱的患者，血清中的抗体一般是不会发生变化 ，故正反血型鉴定显得尤为重要。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,48,对正反血型鉴定不相符合时，正定型表现为O或B 型，要首先考虑是否有疾病本身所致红细胞ABO血型中的A抗原减弱，必须进行红细胞血型的吸收放散试验、唾液中血型物质的测定等一系列的红细胞血型血清学方面检测及家系调查。 在条件允许的情况下，也可进行基因学方面的检测。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,49,红细胞同种抗体筛选与鉴定： 由于白血病细胞失控地持续增殖，逐步取代骨髓，导致正常红细胞、血小板与白细胞减少。贫血是白血病最常见症状，为改善患者贫血症状，给予反复，多次输血，很可能引起红细胞同种抗体的产生。 应用谱红细胞行酶法和间接抗人球蛋白试验方法以及自身吸收法均能鉴别有无同种抗体存在，后者是鉴别同种抗体比较好的方法之一。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,50,抗白细胞抗体和抗血小板抗体检测： 白血病患者致命的并发症是出血和感染，故给予粒细胞输注和血小板输注，在短时间内可能有一些作用。但如果反复多次输注HLA抗原不相配合粒细胞和血小板，可使患者(受者)产生相应同种抗体，以致再输注这些成分会发生非溶血性输血反应，并使患者外周血粒细胞和血小板计数更低，危及患者生命。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,51,因此，为了避免粒细胞和血小板同种抗体所致输血反应，对反复多次接受输血的患者应该进行抗白细胞抗体(淋巴细胞毒试验)和抗血小板同种抗体筛选与检测，且再输注时行HLA相配合的粒细胞和血小板交叉试验从而减少输血反应发生。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,52,交叉配血试验： 必须在盐水，酶，间接抗人球蛋白三种介质中进行，以防同种抗体的漏检，减少输血反应发生。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,53,慢性淋巴细胞白血病,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,54,慢性淋巴细胞白血病（简称慢淋）是由于一种小淋巴细胞克隆性扩展，逐步积累而浸润骨髓，血液，淋巴结和其它器官，最终导致造血功能衰弱的一种恶性疾病。这种细胞形态学上虽类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学不成熟的，功能不全细胞。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,55,通常免疫表型95%以上呈B细胞性，T细胞型十分罕见。本病很少发生于30岁以下，多数患者年令在60岁以上，男性与女性的比例为2：1。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,56,慢淋起病十分缓慢，往往无自觉症状。早期症状可有疲乏，消瘦，后期出现食欲减退，低热，贫血和出血等症状，可有颈部，腋窝，腹股沟淋巴结及肝脾肿大。 也有约20%患者Coombs试验阳性，但有明显溶血仅8%左右。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,57,输血前检查： 绝大数慢淋患者的ABO和Rh血型定型和交叉配血不存在什么问题，但有少数患者由于常伴有血中单克隆免疫球蛋白增高使得红细胞平面互相粘附在一起，红细胞出现 缗钱样改变，不在显微镜下观察可能误认为红细胞凝集，因此为防止此现象干扰，有利于抗体检出鉴定和交叉配血，主要应用盐水介质技术加以鉴别。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,58,在室温或37 孵育后检查细胞加一滴0.9%盐水同时置于玻片上，在显微镜下观察，如红细胞属缗钱样改变，在盐水介质中红细胞 “凝集” 会分散消失，而真正的红细胞凝集就不会被盐水介质所分散。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,59,如果红细胞缗线样改变不能解释血清试验结果，也可应用盐水置换技术。在间接抗人球蛋白试验中，通常不发生缗钱样改变，这是由于血清蛋白已经稀释，洗涤后细胞表面几乎没有了血清。 具体操作方法：血清和细胞孵育之后，离心并移出血清，用等量的盐水代替血清并轻松混合，离心并再悬浮，显微镜下观察凝集结果。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,60,由于20%慢淋患者可伴有Coombs试验阳性，故输血前必须对每位CLL患者进行抗人球蛋白试验(Coombs试验)以利于血制品选择。倘若Coombs试验阳性， 应该选择洗涤红细胞。 另外，对反复输血患者，还应进行红细胞不规则抗体筛选，抗血小板和抗白细胞同种抗体的检测。,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,61,多发性骨髓瘤,2019/6/25,上海交大附属第六人民医院 李志强,62,多发性骨髓瘤（Multiple myeloma 简称MM）是一