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文档简介

卒中相关性肺炎诊疗及预防,陆军总医院干部病房二科 杜玉国,卒中(c zhng)相关性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP): 是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质炎症. 含肺泡壁炎症即广义上的肺间质炎症 2003年德国科隆大学附属医院Hilker等提出 发病群体为卒中患者 与卒中后机体的功能障碍密切相关,Hilker R,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine. Stroke. 2003;34:975981., 卒中相关性肺炎概念,社区获得性肺炎( community-acquired pneumonia,CAP)、 医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)、 卫生保健相关性肺炎(healthcare-associated pneumonia,HCAP) 呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated p neumonia,VAP)。,相关的几个概念:,卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 中华内科杂志. 2010;49(12):1075-1078 专家组来自:神经内科 呼吸科 ICU, 中国专家共识,Stroke.2015 Aug;46(8):2335-40., 最新的欧洲专家共识,Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia: Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group.,我国每年卒中新发病例约250万,而且呈上升趋势 每年因卒中死亡人数超过150万 我国每年死于SAP的人数超过50万 卒中急性期死亡患者中,约1/3死于肺部感染 美国每年因SPA的支出约为4.5亿美元, SAP危害,肺部感染,28.08%,急性肾衰,19.18%,中枢性衰竭,29.45%,死亡原因,患者一般状态: 年龄:65岁,每增加1岁,SAP发生率增高20% 。 性别:男性比女性更易并发SAP 。 吸烟:吸烟者更易并发SAP 。 肺部基础病变: COPD、胸膜疾病、肺不张、肺部手术史、结核 全身情况:糖尿病 营养不良 低蛋白血症, SAP风险评估:, SAP相关研究进展 出血性卒中更易发生SAP,Kleinig TJ,et al. Suppressoon of inflammation in ischemic and hemorrhagic stroke:therapeutic options. Curr Opin Neurol, 2009,22(3):294 -301.,卧床时间更长 接受侵袭性操作更多有关 出血性卒中更易引起全身抑制,SAP相关风险研究 后循环卒中是否更易发生SAP?,Finlayson O, et al. Canadian stroke network;stroke outcome research canada(SORCan) working group. risk factors,inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology, 2011, 77(14): 1338 -1345.,后循环卒中患者发生SAP 的风险显著高于前循环卒中患者,其原因可能与意识障碍、吞咽困难和卒中严重程度有关。 加拿大的近期研究显示后循环卒中患者SAP 风险并无显著差异。,Yuan 等荟萃分析发现23个脑卒中患者肺部感染的危险因素的前5名,根据OR值的顺序排列(95%置信区间),如下: 多椎基底动脉脑卒中 22.99(4.04,130.83) 国立卫生院卒中量表评分(NIHSS)大于15分 14.63(8.54,25.08) 机械通气 10.20(7.15,14.57) 使用鼻胃管 9.87(6.21,15.70) 吞咽困难 7.50(2.60,21.65),SAP风险: 卒中病情相关因素,Risk factors for lung infection in stroke patients: a meta-analysis of observational studies. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015;13(10):1289-98.,Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468. Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672. Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718. Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.,研究显示,大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物,却很少发生肺炎 脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍 SAP吸入性肺炎,SAP风险: 卒中病情相关因素,Meisel C,et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.Nat Rev Neurosci,2005,6:775-786,SAP免疫机制:卒中诱导的免疫抑制综合征 (CNS injury induced immunodepression,CIDS,通过神经内分泌免疫网络,SAP 特点,发病群体为脑卒中患者 卒中后脑损伤所致免疫功能降低 意识和/或吞咽障碍所致误吸 多种细菌混合感染多见,厌氧菌占一定比例;而且疾病过程中病原体往往多变,病原学检查难度较大,易出现多耐药菌 病情迁延、易反复,预后差,外源性感染: 交叉感染 环境感染 内源性感染: 口腔与咽部 鼻腔与鼻窦 胃肠道 血流感染, SAP感染途径,Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291. Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145. Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.,草绿色链球菌 化脓性链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌(包括金葡菌) 微球菌属 奈瑟球菌属 卡他莫拉菌 嗜血杆菌属 乳酸杆菌属 棒状杆菌属 专性厌氧菌 念珠菌属,Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1884,常 见 上 呼 吸 道 定 植 菌, SAP感染途径,49%,16%,12%,22%,El-Solh, AA, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care. 2003; 167, 16501654.,军团菌等非典型病原体未检出,SAP吸入性肺炎病原学,刘瑞华, 等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点 .临床神经病学杂志 . 2014;27(1):53-55,山西医科大学第二医院167例SAP患者 培养出16种病原菌, SAP病原学,SAP诊断,2014年9月在英国曼彻斯特举行会议, 共识主要内容如下: (1)建议将卒中患者在发病后7天内并发的一系列下呼吸道感染统称为卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP) (2)建议采用改良的美国疾病预防控制中心肺炎诊断标准(简称为CDC标准)作为SAP的诊断标准: 疑诊标准,重复多次胸部X线(CXR)检查始终缺乏典型的肺炎表现,但符合改良CDC标准中的其他项目 确诊标准:符合改良CDC标准中的所有项目,包括CXR具有典型的肺炎表现,非机械通气的卒中患者 SAP 诊断标准 (改良的 CDC 标准),非机械通气的卒中患者 SAP 诊断标准 (改良的 CDC 标准),(3)白细胞计数(WBC)和C-反应蛋白(CRP)检测对于SAP的诊断价值有限; (4)目前尚无充分证据支持降钙素原(PCT)等其他生物学标记物检测应用于SAP的诊断。 近期国内研究显示血清、及均与的严重程度呈正相关,即肺炎感染越重、合并症越多、死亡率越高、上述个指标升高的越明显。,SAP的诊断,Stroke.2015 Aug;46(8):2335-40. 柳立岩等 血清降钙素原、反应蛋白及纤维蛋白原检测在脑卒中相关性肺炎中的临床意义。 贵州医科大学学报,2016(7)826-828,混合感染多见,厌氧菌占一定比例 病情迁延、易反复,病原菌多变,易出现多耐药菌,预后差 病原学诊断难度较大 尽可能积极采用病原学诊断方法 区分细菌污染与病原菌,细菌定量培养阈值: 气管内吸引物(106CFU/ml) 肺泡灌洗(104CFU/ml) 保护性毛刷采集下呼吸道标本(103CFU/ml), SAP病原学诊断,积极治疗原发病: 高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑室引流 清除血肿 针对性的抗感染治疗 保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处理 营养支持与维持水电解质平衡,SAP治疗原则,SAP经验性抗感染治疗药物选择,疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整,疗效判定 白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解,综合分析 重症肺炎:胸部x线改善常滞后临床指标,判断临床改善价值有限 方案调整 通常在4872 h内临床改善,此时不调整 已经行病原学检查, 72 h后据病原学降阶梯选用窄谱抗生素,推荐初始治疗应用静脉制剂,一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定,患者胃肠道功能正常,能够吸收及耐受口服药物,即转换口服制剂,疗程最短5天,平均710天。金葡菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌:10一21d,Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772. Reichmuth K J,et al. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070. 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组. 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识J. 中华内科杂志,2010,49: 1075-1078.,SAP治疗给药途径及疗程,不推荐预防性抗感染治疗 应该在抗菌药物应用前留取呼吸道分泌物标本 危重症患者应采用降阶梯治疗方案 不推荐经验性抗真菌治疗 肺部X表现滞后,短期疗效评估不可靠 祛痰药物及措施同样非常重要,需要提醒的几点:,2012年发表的一项相关临床研究的荟萃分析显示,预防性应用抗生素可以降低卒中后感染的总体发生率,但并不能降低死亡率 卒中的预防性应用抗生素研究(Preventive Antibiotics in Stroke Study,PASS)作为此方面首个设计严谨的多中心随机对照试验,其结果显示预防性应用头孢曲松可以降低卒中后感染的发生率,不能改善卒中患者发病3个月的神经功能预后,预防性应用抗菌药物的争议,Westendor p WF,Vermeij JD,Vermeij F,et al. Cochrane Database Syst Rev,2012,1:CD008530. Westendorp WF,et al. Lancet,2015,385:1519-1526.,SAP预防:通行原则,Bundle Care由美国健康研究所首先提出,中文译为集束化护理或捆绑式治疗,意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施,来处理各种临床疾患。它集合的每个元素都经临床证实能提高患者结局,它们的共同实施比单独执行更能提高患者结局。,集 束 化 护 理,洗手,切断病原体传播途径最简单和有效的方法 用消毒液替代 在每次接触患者前后、在戴手套前、脱手套后、有接触有污染的物体前后均应洗手,口腔卫生,牙斑含多种病原体,包括:铜绿,葡萄球菌等 危重症患者入ICU24-48小时后口腔内的菌群即可出现致病性病原体定植 机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的分泌物是SAP的主要原因之一 有研究表明,口腔与肺部病原体同源,神经系统疾患者更为明显,体位,体位放置在30-45度(是危重症患者死亡的独立危险因素):减少60-80%SAP 禁忌症 MAP 150 心脏指数 2.0 颈椎骨折或脱位 股动脉插管,体位不超过30度 颅高压,体位不超过30度 后循环梗塞?,缩短插管时间,每日评估是否可以撤除机械呼吸 镇静唤醒是缩短机械呼吸的有效措施,同时也是减少SAP的有效措施,翻身 拍背,定时翻身,要求至少62度,Q2h 连续翻身(CLRT) ,小于40度 促进排痰,减少肺不张,使肺内压和潮气量更为均匀 有11项随机对照研究(1073例),减少48%VAP,住ICU时间缩短2.1天,选择性消化道去污染(SDD),SDD:通过口服或胃管应用不经消化道吸收的抗生素,杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌,避免其移行和异位,以预防SAP的发生。 目前并不建议在卒中患者中常规应用,卒中患者的临床营养,卒中急性期的30 - 50%的患者出现吞咽困难,而6个月后发病率下降到10%左右 影响患者不仅容易脱水和营养不良,也在增加吸入性肺炎的风险增加 卒中患者应早尽进行吞咽困难检测,以后逐渐延长至每周、每月至少一次 严重的吞咽困难,口服食物摄入量不足和预计持续1周以上管饲,应早期肠内营养(至少72小时内),wirth R, at,al. Guideline clinical nutrition in patients with stroke.Exp Transl Stroke Med. 2013 Dec 1;5(1):14,吞咽功能的评估,Swallowing-Provocation-Test(SPT)。 SPT检查完全无意识的吞咽反射,通过一个小鼻导管注入0.4毫升蒸馏水至口咽。如果时间从注水至吞咽反射等于或低于3秒,SPT是正常的。如果吞咽反射延迟超过三秒,测试异常。,吞咽功能的评估,x线检查是判断喂养管位置的金

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