房颤患者卒中流行病学与机制.ppt

房颤患者卒中: 流行病学与机制,哈尔滨医科大学附属第四医院 李学奇,房颤的发病率,房颤发生率在自然人群中为1.56.2，无性别差异 年龄每增加10岁，发病率增加1.4倍 80岁以上人群中房颤发病率约占6.713.2,Zhou Z,et.Chin J Intern Med 2004,43:491 Hu D and Sun Y.J Am Coll Cardiol 208,52:865,15以上卒中由房颤引起 非瓣膜病慢性房颤病人脑栓塞发病率是正常人5倍 瓣膜病慢性房颤病人脑栓塞发病率达到正常人17倍,房颤合并卒中的发病率,80岁以上合并房颤患者卒中发病率高达25，每1000人每年发生40次卒中 90岁以上的房颤患者每1000人每年发生可达70次,发病机制：血流动力学异常,房颤时心房丧失节律性机械收缩 舒张期左房血流速度明显下降，血流淤滞成缗钱样 经食道超声心动图（TEE）可发现心房内烟雾状回声（自发性回声） 房颤患者自发性回声的独立预报因子： 左房大小 左心耳血流速度 左室功能障碍 纤维蛋白原水平 红细胞压积,TEE、外科手术、尸检等多方面研究发现 90100非风湿性心脏病房颤患者血栓来源于左心耳 左心耳血栓形成使卒中发生率增加3倍 左心耳形状不规则，略似三角形，内壁有发达的梳状肌，凹凸不平，容易形成血栓 房颤时收缩功能丧失，心耳内血流更加缓慢，加上不可避免的血管壁损伤，很易形成血栓附着梳状肌上 即使恢复窦律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能再形成血栓,发病机制：左心耳在房颤栓塞中的作用,房颤患者中血管性血友病因子(vwF)水平升高，而vwF水平升高是血管内皮损伤的一项指标，与血栓形成相关,发病机制：心房内膜损伤,房颤患者相关表达明显升高 纤维蛋白D-二聚体 P-选择素 细胞内粘附分子 组织纤溶酶原激活物 纤维蛋白肽A 凝血酶抗凝血酶复合物 凝血和纤溶系统失衡，血小板活化，可能在左房血栓的形成过程中发挥重要的作用,发病机制：凝血和纤溶系统失衡及 血小板活化,瓣膜性房颤发生大动脉栓塞可能性大 非瓣膜性房颤发生卒中的类型多种多样：包括大动脉栓塞、皮层支梗死、分水岭梗死及腔隙性梗死，特别以分水岭梗死为多 相同的危险因素：心衰、高纤维蛋白原血症 不同的危险因素： 瓣膜性房颤卒中与过快的心室率关系密切 非瓣膜性房颤卒中与高血压、动脉硬化、高脂血症、高血糖关系密切,发病机制：瓣膜性与非瓣膜性卒中,发病机制除心源性栓子脱落造成脑栓塞外，还包括血流动力学改变、动脉粥样硬化斑块形成或脱落、血液流变学改变等 分水岭梗死的多发则提示血流动力学的改变应为其发生脑梗死的可能病因和重要机制 非瓣膜性房颤脑卒中患者合并高血压、动脉硬化、高脂血症、高血糖的机率大,发病机制：非瓣膜性心房颤动患者,CHADS2 Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk,Roldn V, Marn F, Garca-Herola A, Lip GY. Thromb Res. 2005;116(4):321-5.,CHA2DS2-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk,Olesen JB,et,al. A nationwide cohort study.Thromb Haemost.2012,抗凝策略(2010 ESC),主要危险因素（每项2分）： 中风或TIA 年龄75 非主要危险因素（每项1分）：年龄65-74岁 高血压 糖尿病 心衰 血管疾病 女性,抗凝策略(2011 ACC/AHA/HRS),房颤治疗指南建议,2010年欧洲房颤诊治指南建议： 拒绝口服华法林治疗适应证患者，为预防脑卒中风险可服用阿司匹林75-100mg/d联合氯吡格雷75mg/d（a，B） 2011年美国相关指南推荐： 对不适用华法林抗凝房颤患者，阿司匹林和氯吡格雷联合治疗可减少脑卒中等严重血管事件（b，B）,房颤人群抗凝药物应用比较,在欧洲发达国家及中度发达国家，华法林使用平均为5060。 我国非瓣膜性房颤患者华法林的使用率仅为7.1 我国瓣膜性房颤患者华法林的使用率为48.2 2010年8月在ESC上发布的国际多中心调查结果显示，中国人群中房颤高危患者口服抗凝药的使用率仅为10，远低于其他国家,房颤人群抗凝药物应用比较,中国人群中使用华法林控制INR在2.03.0的比例仅为36 INR在1.52.0的人群，血栓发生率仍高达2倍 INR1.5人群中，视为无效,出血风险评估 （HAS-BLED Score for Major Bleeding Risk）,. Roldn V, et,al. Chest. 2012 Jun 21,新型抗凝药：达比加群酯,RELY研究： 目的：比较直接凝血酶抑制剂与华法林疗效、安全性 人群：至少一个卒中危险因素的非瓣膜性房颤患者 人群：18113例，平均71岁，平均CHADS2评分：2.1分 方法：给予固定剂量达比加群酯（110mg或150mg，bid）或调整剂量华法林（INR2.0-3.0） 随访2年结果表明： 达比加群酯110mg组的主要终点（卒中或全身血栓栓塞发生率）获益不逊于华法林 严重出血事件更少 达比加群酯150mg组显现明显优势，且不增加严重出血事件风险,Gross PL,et,al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008,28:380,目的： 探讨直接a因子抑制剂利伐沙班的非劣性研究ROCKETAF研究 人群： 中高危的非瓣膜性房颤患者18201例，平均73岁，平均CHADS2评分3.5分 随机分组： 利伐沙班组（20或15mg/d）或调整剂量华法林组INR2.0-3.0，随访40个月 结果： 利伐沙班预防脑卒中或全身血栓栓塞的获益不劣于华法林 不显著增加严重和临床相关出血事件 脑出血和致命性出血风险更少,新型抗凝药：利伐沙班,Gross PL,et,al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008,28:380,ARISTOTLE研究：中高危的非瓣膜性房颤患者18201例，随访1.8年 直接a因子抑制剂阿哌沙班（5mg/d）成为首个降低全因死亡率的新型抗凝药物 阿哌沙班（5mg/d） 卒中/全身血栓栓塞降低21% 严重出血降低31% 死亡风险降低11%,新型抗凝药：阿哌沙班,Granger CB,er,al.N Engl J Med 2011,365:981,新型抗凝剂应用指南建议,ACC/AHA/H