房颤抗凝治疗新进展.ppt

房颤抗凝治疗新进展,山东省立医院 刘同宝 2013,11,1 济南,房颤抗凝治疗核心策略,房颤发生率 房颤主要危害：血栓栓塞并发症 血栓栓塞：脑卒中占80% 非瓣膜性房颤卒中危险约5倍 瓣膜病房颤卒中风险约17倍 缺血性脑卒中（约占90%） 房颤患者主要死因 致残率高 华法林抗凝治疗有效卒中风险,华法林抗凝治疗降低卒中发生率,全球房颤REGISTRY研究,47个国家，163（20）个中心，15174（1591）例患者,ESC 2011,房颤抗凝治疗进展,非瓣膜病房颤患者卒中风险评估 推荐CHA2DS2-VASc评分系统 卒中风险关注重点转变 发现卒中“真正低危”患者 抗血小板治疗 在抗凝策略中的重要性降低 新型OAC 强力推荐,卒中风险评估,CHADS2评分,CHA2DS2-VASc评分,(Thromb Haemost 2012;107:11721179),CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分比较,对于卒中风险评估： CHADS2评分系统简单，但对低危患者评估不够 CHA2DS2-VASc评分系统风险评估更具体、全面 CHA2DS2-VASc评分系统： 纳入更多卒中风险因素 能更精确发现低危患者，减少过度抗凝治疗 能发现高危患者，减少抗凝治疗不足,卒中风险“真正低危”患者,关注重点由发现“卒中高危”转为发现“真正低危”患者 “真正低危” 年龄65岁的孤立性AF患者 CHA2DS2-VACs = 0分 “真正卒中低危”患者不需抗凝治疗,依据CHA2DS2-VASc评分 房颤抗凝建议,= 0分者：不推荐进行抗凝治疗 (,B) = 1分者：评估出血风险及患者自愿，可考虑OAC治疗: (a,A) 需调整剂量的VKA (INR 23) 或直接凝血酶抑制剂(达比加群) 或口服Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班) 2分者：除外存在禁忌证者推荐OAC治疗:(,A) 需调整剂量的VKA (INR 23) 或直接凝血酶抑制剂(达比加群) 或Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班),2012ESC,抗血小板治疗,抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低 患者拒绝接受任何一种OAC，可考虑抗血小板治疗 阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者,主要危险因素 既往卒中、TIA或全身 性栓塞史 年龄75岁 临床相关非主要危险因素 心衰或中重度LVEF 高血压 糖尿病 女性 年龄6574岁 血管疾病：既往心梗、外周动脉 疾病、主动脉斑块,2010ESC,2012ESC,小剂量阿司匹林治疗低卒中风险房颤 疗效及安全性均不优于对照组,Sato. Stroke. 2006;37:447,Sato. Stroke. 2006;37:447,治疗组426例，对照组445例。主要终点：心血管死亡，症状性脑梗死 或TIA。次要终点：非心血管死亡，颅内出血，主要出血和外围栓塞,阿司匹林治疗高卒中风险房颤 降低卒中风险不优于对照组 丹麦队列研究(n=132,172),Thromb Haemost 2011; 106: 739,新型抗凝药物,NOACs相比VKA 效果更好 更安全 更方便,RE-LY研究：长期抗凝治疗随机评价 Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY,Dabigatran Compared to Warfarin in 18113 Patients with Atrial Fibrillation at Risk of Stroke 达比加群150mg bid、110mg bid与经INR调整的华法林 进行非劣效比较,其他6%,拉美5%,亚洲15%,北美36%,欧洲38%,44个国家,951个中心,18113例,RE-LY: 试验设计,Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951, 主要目的：在脑卒中和体循环栓塞方面 达比加群酯非劣效于华法林 随访期：13年，平均2年,达比加群酯 110mg bid n=6000,华法林 (INR2.03.0) n=6000,达比加群酯 150mg bid n=6000,伴有卒中或全身性栓塞风险的非瓣膜性房颤 （1项卒中危险因素）,达比加群150mg 显著降低卒中或全身性栓塞风险,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:18756.,年,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,0.01,0.02,0.03,0.05,0.04,累积危险比,0.00,RR 0.90 (95% CI: 0.741.10) P0.001 (NI) P=0.29 (Sup),RR 0.65 (95% CI: 0.520.81) P0.001 (NI) P0.001 (Sup),RRR 35%,达比加群150mg较华法林进一步降低卒中风险,P(优效性检验) 0.001，泰毕全150mg bid 与华法林相比 P(优效性检验) = n. s. ，泰毕全110mg bid 与华法林相比,未治疗,控制良好 的法华林,达比加群 110 mg BID,达比加群 150 mg BID,P(优效性检验) 0.001，泰毕全150mg bid 与华法林相比 P(优效性检验) = n. s. ，泰毕全110mg bid 与华法林相比,1. Atrial fibrillation investigators. Ann Intern Med 1994; 154:1449-1457. 2. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-51. 3. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2010; 363(19):1875-6.,10万例房颤患者经治疗或观察1年出现的卒中数：,在10万例房颤患者中，与控制良好的华法林相比 达比加群150mg bid治疗一年可减少卒中570例,达比加群150mg显著降低缺血性卒中风险,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:18756.,缺血性卒中或未明确卒中(100患者-年),n:,159/6015,111/6076,143/6022,达比加群 110 mg BID,达比加群 150 mg BID,华法林,0,0.5,1.0,1.5,2.0,1.34%,0.92%,1.21%,RR 1.11 (95% CI: 0.88-1.39),P=0.35 (Sup),RR 0.76 (95% CI: 0.590.97),24%,P=0.03 (Sup),达比加群显著降低出血性卒中风险,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:18756.,出血性卒中 (100患者-年),n:,14/6015,12/6076,45/6022,达比加群 110 mg BID,达比加群 150 mg BID,华法林,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.12%,0.10%,0.38%,RR 0.31 (95% CI: 0.170.56),P0.001 (Sup),RR 0.26 (95% CI: 0.140.49),P0.001 (Sup),69%,74%,达比加群150mg显著降低血管性死亡风险,血管性死亡(100患者-年),n:,289/6015,274/6076,317/6022,达比加群 110 mg BID,达比加群 150 mg BID,华法林,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.43%,2.28%,2.69%,RR 0.90 (95% CI: 0.771.06),P=0.21 (Sup),RR 0.85 (95% CI: 0.720.99),P=0.04 (Sup),15%,2.5,3.0,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:18756.,达比加群150mg较华法林进一步降低死亡风险,未治疗,控制良好的华法林,达比加群150mg BID,在10万例房颤患者中，与控制良好的华法林相比 达比加群150mg bid治疗一年可减少死亡490例,1. Atrial fibrillation investigators. Ann Intern Med 1994; 154:1449-1457. 2. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-51. 3. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2010; 363(19):1875-6.,100,000例房颤患者经治疗或观察1年的死亡数：,达比加群较华法林显著减少各类出血风险,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:18756.,亚洲人群卒中或全身性栓塞结果,Hori M, Connolly SJ, Zhu J, et al. Stroke, 2013; 44(7): 1891-1896.,RRR 55%,卒中或全身性栓塞 缺血性卒中 出血性卒中 心肌梗死 全因死亡,达比加群150mg bid vs. 华法林,达比加群110mg bid vs. 华法林,Rate (%/year),110mg bid,华法林,达比加群,1.0,2.0,0,华法林 better,HR (95%CI),达比加群 better,1.39 1.12 0.17 0.50 4.01,3.06 2.02 0.75 0.58 5.09,150mg bid,2.50 2.05 0.11 0.51 5.01,1.0,2.0,0,达比加群 better,华法林 better,HR (95%CI),亚洲人群疗效终点,Hori M, Connolly SJ, Zhu J, et al. Stroke, 2013; 44(7): 1891-1896.,亚洲人群中两种剂量达比加群酯 均显著降低大出血风险,Hori M, Connolly SJ, Zhu J, et al. Stroke, 2013; 44(7): 1891-1896.,43%,2012ESC房颤抗凝治疗建议,对适宜OAC治疗、因副作用或不能行INR监测等原因 不能应用VKA（INR23）者，难以维持抗凝效果 推荐使用NOACs (,B) 直接凝血酶抑制剂(达比加群); 或 口服Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班) 对适宜OAC的大多数非瓣膜性房颤患者，据其净临床 获益，推荐优先使用NOACs (a,A) 直接凝血酶抑制剂(达比加群); 或 口服Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班),2012ESC房颤抗凝治疗建议,对大多数患者，达比加群优先推荐150 mg,bid 下述情况推荐剂量110 mg，bid：(a,B) 老年患者，年龄80岁 同时使用相互作用的药物（例如维拉帕米） 出血风险高（HAS-BLED评分3） 中度肾功能不全（肌酐清除率3049ml/min） 对大多数患者利伐沙班优先推荐每日20mg 下列患者的推荐剂量为15毫克：(a,C) 出血风险高（HAS-BLED评分3） 中度肾功能不全（肌酐清除率3049ml/min）,2012ESC房颤抗凝治疗建议,对于应用任何NOAC者，推荐进行肾功能基线和常规 每年一次评估（使用肌酐清除率），中度肾功不全 者每年评估23次(a,B) NOACs（达比加群，利伐沙班和阿哌沙班），不推荐 在严重肾功能不全者（肌酐清除率30ml/min）应用 （，A）,2011年ACCF/AHA/HRS房颤患者管理指南 达比加群更新部分,2010,10,19 FDA批准达比加群用于AF卒中预防 2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南更新 伴卒中或体循环血栓风险的房颤患者，达比加群可作为华法林的有效 替代；需排除人工瓣膜或影响血动学的瓣膜病、严重肾衰(肌酐清除 15ml/min)、肝病晚期(凝血功能受损) 的患者 (I,B),Wann LS, et al. Circulati