房颤的临床表现与治疗.ppt

房颤的临床表现与治疗,河南科技大学第一附属医院 心血管科 王红雷,1,内容,定义 分类 流行病学及病因 发病机制 临床表现与危害 房颤的药物治疗 房颤的非药物治疗,2,内容,定义 分类 流行病学及病因 发病机制 临床表现与危害 房颤的药物治疗 房颤的非药物治疗,3,定义,房颤是指规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波,为最严重的心房电活动紊乱。 心电图表现：P波消失，代之以一系列连续、快速、不规则的心房激动波，频率一般为450600 bpm。等电位线消失。,V1,V1,4,内容,定义 分类 流行病学及病因 发病机制 临床表现与危害 房颤的药物治疗 房颤的非药物治疗,5,分类,2006年ACC/AHA/ESC,临床防治需要,迄今尚无普遍满意的分类标准和方法,6,内容,定义 分类 流行病学及病因 发病机制 临床表现与危害 房颤的药物治疗 房颤的非药物治疗,7,（一）流行病学,患病率：总体人群为0.4%1%，随年龄增加而增高 Framingham研究：80岁的AF患病率高达8.8%。 我国房颤总患病率为0.77%，男性患病率为0.9%，略高于女性； 60岁男女患病率分别为0.43%和0.44%，60岁分别为1.83%和1.92%，80岁达7.5%。 中国有房颤患者约800万,8,Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375,60岁后每10年增加1倍,房颤的流行病学与危害,中国相关的流行病学调查显示，我国目前有房颤患者约800万人。,9,中国AF患病率 -年龄/性别分层,年龄，岁,Rate per 100,30-39,40-49,50-59,60-69,Overall,男性 (n=13358),女性 (n=15521),0.3,0.2,0.5,0.6,1.4,1.1,3.6,2.6,7.5,7.4,70-79,80,0.9,0.7,Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med;,P0.05,0.77,10,（二）病因,11,内容,定义 分类 病因及流行病学 发病机制 临床表现与危害 房颤的药物治疗 房颤的非药物治疗,12,发生机制,1.多发子波折返 2.局灶驱动,Heart Rhythm, Vol 4, No 6, June 2007,13,房颤的多子波理论,Moe Cox的“迷宫术”强化了多子波学说的地位；,14,房颤机制的现代认识,心房基质的作用 入心静脉的作用 电重构与结构重构 自主神经的作用 体液因子的作用 房颤的遗传机制,15,内容,定义 分类 病因及流行病学 发病机制 临床表现与危害 房颤的药物治疗 房颤的非药物治疗,16,房颤危害,临床症状：心悸、胸闷、运动耐量下降 心功能（心动过速性心肌病） 栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20） Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的27倍 约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15，肾动脉加内脏血管占15,17,0,10,Ma C, et al. Chin J cardiol 2002; 30: 165-167,60,6069,7079,80,AF患者卒中发生率：每年5.3%,%,Without risk factor,With risk factor,Age Range (years),1.0,1.6,3.1,5.1,4.0,8.8,7.7,7.9,520 consecutive nonvalvular AF patients without taking warfarin were followed 6.754.03 years. Hypertension, diabetes and ischemic stroke history has a positive correlation with incidence of AF related stroke.,18,心房颤动与脑卒中,特点： 多发性梗死、面积大 易发生出血性卒中 神经功能缺失症状重 死亡率高,与普通人群相比：栓塞率 非瓣膜病房颤：5倍 瓣膜病房颤：17倍,19,无症状脑栓塞(潜在危害),无脑栓塞症状房颤患者26CT检查有梗死灶 年龄65岁且左房直径5cm者 50% 年龄65岁或左房直径5cm者 24 年龄65岁且左房直径5cm者 11 慢性房颤 34 阵发房颤 22%,Arch Intern Med 1990;150:2340,20,内容,定义 分类 病因及流行病学 发病机制 临床表现与危害 房颤的药物治疗 房颤的非药物治疗,21,药物治疗-节律控制,复律的药物： 普罗帕酮（，A） 伊布利特（，A） 胺碘酮a,维持窦性心律的药物： 胺碘酮 普罗帕酮 -阻滞剂 决奈达隆 索他洛尔,地高辛、索他洛尔不建议用于药物复律,22,药物治疗-节律控制药物特点,-阻滞剂 -阻滞剂有预防房颤复发的作用； 维持窦性心律的疗效差于类和类AAD，但不良反应明显少。 普罗帕酮（心律平） 口服26h起效，静脉注射后起效更快，对近期发生的房颤口服600mg后57%83%可转复为窦性心律； 预防房颤、房扑发作时可增加房室结1:1下传的可能性，致心室率增快，此时可与-阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂联用； 合并器质性心脏病、心力衰竭或COPD患者慎用。,23,药物治疗-节律控制药物特点-胺碘酮,1985年美国FDA批准用于治疗危及生命的室性心律失常 胺碘酮具有所有四类抗心律失常药物的电生理性质 静脉注射转复的成功率为3469%，口服的转复率为15%40%,胺碘酮在预防房颤复发方面较 索他洛尔或普罗帕酮更为有效,100 80 60 40 20 0,Amiodarone(n=201),Sotalor or propafenone(n=202),P0.001,0 100 200 300 400 500 600,胺碘酮预防房颤复发,胺碘酮增加心功能III级患者死亡率（SCDHeFT研究）,24,25,药物治疗- ATMA不良反应,导致早期永久性停药的主要不良反应,Amiodarone(%) Placebo(%) OR 甲减 181/2580(7.0) 27/2545(1.1) 7.3 甲亢 37/2580(1.4) 13/2545(0.5) 2.5 周围神经病 12/2580(0.5) 4/2545(0.1) 2.8 肺浸润 42/2580(1.6) 12/2545(0.5) 3.1 心动过缓 44/2580(1.7) 19/2545(0.7) 2.6 肝功能 26/2580(1.0) 9/2545(0.4) 2.7,26,药物治疗-节律控制药物特点-依布利特,III类抗心律失常药物 1995年美国FDA批准作为静脉制剂治疗房颤和房扑 转复房扑的疗效优于房颤，对近期发生的房颤疗效好，对病程较长的持续性房颤效果差； 可延长QT期间，4%患者有引起TdP。,药物治疗-心室率控制,控制目标 对大多数房颤患者，静息时心室率应控制在6080次/分，中度活动时应控制在90115次/分。 控制心室率的药物 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类药物及抗心律失常类药物，胺碘酮等。 禁忌 合并WPW时静脉应用受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄、腺苷及利多卡因时，将减慢房室结 的传导而加快房室旁道的前传。,27,28,非传统抗心律失常药物,血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I） 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 醛固酮受体拮抗剂 他汀类降脂药物,29,ACE受体阻滞剂（ARB）和醛固酮受体阻滞剂,Ang ,心脏重构 可增加心房压力,导致心房牵张、不应期缩短和心房内传导时间延长 通过促进心肌纤维增生以及降低胶原酶活性,使心肌顺应性降低 促进炎症反应,ARB,醛固酮受体阻滞剂,醛固酮受体阻滞剂降低心力衰竭患者总死亡率及心血管死亡率,ACE受体阻滞剂,30,他汀类降脂药物,AVID试验亚组分析表明，植入ICD后的冠心病患者降脂治疗可减少VT/VF的发生率 ARMYDA-3研究：接受心脏外科手术的患者在术前1周服用阿托伐他汀(40 mg/d)能显著降低术后30天内房颤发生率 LVEF40%患者接受他汀类药物治疗后,房颤发生率明显下降,JACC 2003;42:81-7 Circulation. 2006 Oct 3;114(14):1455-61 Heart Rhythm.2006;3:881-6.,药物治疗率、律的优劣,心室率控制 心功能正常者首选阻 滞剂、钙拮抗剂、地高 辛，次选静脉胺碘酮。 心功能受损（LVEF 40%）时可考虑地高辛 、地尔硫卓、胺碘酮,节律控制 转复律药物心律平、胺 碘酮、依布利特、多非 利特、决耐达隆； 现状：持续性AF中即 使成功复律，长期维持 窦律者仅50左右,AFFIRM研究 累计病死率室率控制和节律控制两组间无差异；再入院率室率控制者优。 节律控制组在总死亡率和血栓栓塞方面并不优于室率控制,31,抗栓治疗-中国房颤患者治疗现状,Qi W, et al. Chinese J Cardiol, 2003；31：913-916,Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press,Hospitalized patients Population investigation,Warfarin 2%,32,缺血性脑卒中发生率下降2/3 病死率下降1/3 复合终点事件下降1/2 （脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）,抗栓治疗-华法令抗凝作用荟萃研究,确立了华法令抗凝 治疗的重要性,华法令VS 阿司匹林 卒中减少: 36%,33,无危险因素： ASA 81- 325mg 1个中危因素：ASA 81- 325mg 或 华法林 1个高危或1个中危因素: 华法林,高危因素 ： 卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣 中危因素： 75岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病 低危因素： 女性、6574岁、冠心病,抗栓治疗指南 2006,抗栓治疗危险分层,34,近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中TIA Stroke,卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF),Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,1 1 1 1 2,危险因素 记分,CHADS 2 计分,年卒中率(%),CHADS2 1 华发林,35,华法林的起始剂量及过量的处理,INR 9：但无明显出血，口服维生素K13-5mg，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用 INR20：或严重出血时，应用维生素K110 mg，静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物,起始剂量 美国指南推荐以5mg/日开始华法林治疗 我国患者？,华法林t1/2约37h，起效慢，初3天血浆抗凝蛋白细胞被抑制可存在短暂高凝状态，重叠肝素4天。,36,INR 34，平均需要停药2天; INR4.0，需要停药45天,安贞医院房颤中心,华法林过量时INR的回落情况,37,对于中国非瓣膜性房颤患者，华法令抗凝治疗是安全，有效的，保持INR 2.02.5较为合适。 不建议阿司匹林与华法林合用，其抗凝效果不优于单独应用华法林，而出血风险却明显增加。 氯吡格雷75mg顿服其预防脑卒中的疗效远不如华法林，但优于单用阿司匹林， 出血的危险因素：年龄75岁、联合应用抗血小板药物、未控制的高血压、出血史、贫血及多种药物联合应用,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF),38,抗凝方法及检测,阵发性或持续性房颤，当房颤持续在48h内，复律前不需要抗凝， 当房颤持续时间不明或48h，可采用两种抗凝方法：INR 达到2.03.0，3周后复律或TEE若没有血栓，静脉注射肝素，可进行复律，复律后肝素和华法林合用，使INR2.0停用肝素，继续应用华法林 复律后抗凝4周 华法林的初始计量2.53.0mg/d，24天起效，57天达高峰，每次增减的幅度在原剂量的基础的1/4左右。最初每周12次，稳定后每月12次,39,内容,定义 分类 病因及流行病学 临床表现与危害 房颤的药物治疗 房颤的非药物治疗,40,起搏治疗,对于不伴有心动过缓的房颤患者，不建议植入起搏器预防房颤发作； 阵发性房颤合并窦房结功能不良的患者植入双腔起搏器后，应强调最小化心室起搏； 2009年5月，Gold等在Heart Rhythm杂志报告了房颤预防研究（SAFARI）：DDD起搏器能减少病窦患者伴发的阵发性房颤；抗房颤的特殊起搏功能应用安全，不增加永久性房颤的发生率；抗房颤的特殊起搏功能能在DDD起搏的基础上，进一步明显减少房颤的发生。,41,房颤时心室率快反复诱发心衰、药物治疗无效； 症状性低血压； 症状性心绞痛； 预激合并房颤； 病程一年内慢性AF，心功能级，心胸比小于0.5，LA45mm者； 二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4-6周后仍有房颤者。,电复律治疗-适应症,必须同步直流电复律,42,电复律治疗-禁忌症,已有左室功能严重受损的患者应十分谨慎，有发生肺水肿的可能,复律后难以维持窦律者； 伴有高度或三度AVB或SSS者； 持续性房颤病程5年，LA内径50mm； 孤立性房颤； 风心病伴风湿活动或SBE者，中毒性心肌炎急性期者； 洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾时； 急性感染或炎性疾病； 未代偿的心力衰竭或未满意控制的甲亢。,43,左心耳堵闭术取代药物抗凝？,April 23, 2009 FDA顾问委员会投票以7:5 建议FDA批准,44,封堵术VS华法林的非劣势随机对照临床研究 入选患者：非瓣膜性房颤患者 美国和欧洲共59个医学中心 封堵术组：463名 ，45d、6m和1y行TEE检查 华法林组：244名，INR的目标值范围2-3 临床随访5年 安全终点：出血、手术相关并发症 有效终点：卒中、死亡、体循环栓塞,LAA封堵术预防卒中（PROTECT-AF研究）,Holmes DR. Lancet 2009: 534,封堵术组449名进行了手术，408名成功置入，成功率是90.9%,45,1065病人年随访结果：成功治疗者比较,成功治疗者：封堵组指成功置入封堵器且能停用华法林者 华法林组指坚持服用华法林者,Holmes DR. Lancet 2009: 534,46,房颤的外科治疗,Cox迷宫型手术治愈房颤的成功率多在90%以上，围手术期死亡率在14% 15年随访消除房颤率为80%95% 迷宫型手术切口众多，手术操作复杂，体外循环时间长，较易出现出现等严重并发症，世界范围也只有少数的医疗中心开展了少量手术 胸腔镜指导下的直视射频消融术,47,房颤的导管消融-适应症,2007HRS/EHRA/ECAS指南： 将房颤的导管消融作为a类指征 年龄75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左房直径50mm的反复发作的阵发性房颤可作为一线治疗 对于其它的房颤病人，射频消融可以作为二线治疗,2008CSPE指南： 对于反复发作，症状严重的阵发性房颤可作为一线治疗 对于病史较短、药物治疗无效、无明显器质性心脏病的持续性房颤，且药物控制不满意的可作为首选。 对于病史较长、伴有器质性心脏病的持续性房颤，可作为维持窦性心律或预防复发的措施之一。,48,房颤消融治疗的术式,节段性肺静脉电隔离术-阵发性房颤 Ensite或CARTO标测系统指导下的环肺静脉隔离，又称左房线性消融或左房基质改良术。 神经节消融 心房复杂碎裂电位消融 递进式和个体化消融,49,节段性肺静脉电隔离（PVI）,1996年法国的Haissagurre最先尝试； 频发早搏、房速大多源于PV口及附近，且可引发房颤，消融房早和房速后房颤也消失； 终点为PV电隔离；,很快兴起房颤消融热潮： 适应症一再扩大； 成功率不断创新高； 肺静脉狭窄； 目前公认成功率约30； 该术式已被淘汰；,50,环肺静脉大隔离术,2000年意大利Pappone提出； 扩大肺静脉口消融范围； 成功率明显提高；