企业培训_消毒供应中心新人培训资料

消毒供应中心新人培训资料 消毒供应中心新人培训计划一、 培训目标：1、掌握消毒供应中心工作制度及管理制度。2、熟练掌握消毒供应中心工作流程及职责3、熟练掌握各班操作流程、应急预案。4、熟练掌握各种设备及仪器的维护、保养及常见故障排除的方法。二、 培训教材消毒供应中心护士必读手册三、 培训要求：1、为期2个月，指定专人负责，实行一对一的带教。2、每周进行二次理论学习，每次45-90分钟，共计24课时。3、每周进行三项操作培训，每次45-90分钟共计24课时。4、3个月后具备独立工作能力。四、 考核方法1、采取护士长不定时提问抽考和每月理论考试相结合的办法，实行闭卷考试，要求75分以上为合格。2、每周进行三项操作培训，并进行专科操作考核，要求合格，由护士长针对存在的问题进行整改。3、考试考核成绩计入个人档案，落实奖罚制度。五、达标考试、考核，鉴定、总结学习计划表时 间 教学内容课时课时 主讲人第一周理论：入科教育2刘婷理论：消毒供应基础知识1于翠玲理论：规章制度1-101刘婷操作：识别器械，清洗流程2于翠玲操作：理论器械保养与维护2于翠玲第二周操作：回收方法(跟班)2于翠玲理论：规章制度11251于翠玲操作：包装（跟班）2于翠玲理论：灭菌相关流程及安全2于翠玲第三周操作：灭菌装载及卸载 灭菌器操作方法2于翠玲理论：各班职责2于翠玲操作：无菌物品存放 无菌物品的种类2于翠玲理论：应急预案1于翠玲第四周理论：器械的检查保养方法2刘婷理论：学习操作流程1于翠玲操作：发放方法（跟班）2刘婷理论：考试考核：清洗及包装2刘婷第五周理论：院感知识2刘婷操作：包装手术室器械2刘婷操作：各种文书记录方法2刘婷第六周理论：监测方法及正常指标2于翠玲操作：值班的职责及流程2于翠玲第七周理论：法律法规学习2刘婷操作：消毒液配制方法及监测1于翠玲操作：空气消毒的方法及操作1刘婷第八周理论：特殊感染物品的处理流程1刘婷理论：常见灭菌器故障的解决方法（现场教学）1刘婷操作：各种仪器操作及保养2综合考评：理论及操作考试2刘婷总计2424目 录第一部分 规章制度第一节 消毒供应中心工作制度1第二节 去污区工作制度1第三节 检查包装区工作制度第四节 灭菌物品存放区工作制度第五节 下收下送工作制度第六节 质量管理制度第七节 质量管理追溯制度2第八节 质量监测制度2第九节 消毒隔离制度3第十节 设备管理制度3第十一节 器械管理制度4第十二节 外来器械管理制度4第十三节 职业安全防护制度4第十四节 安全管理制度5第十五节 护理缺陷管理制度10第十六节 查对制度5第十七节 消毒、灭菌物品召回制度6第十八节 物资管理制度8第十九节 领物、借物制度6第二十节 一次性使用无菌医疗用品管理制度8第二十一节 沟通协调制度8第二十二节 值班制度10 第二十三节 清洁卫生制度9第二十四节 参观制度9第二十五节 在职护士继续教育制度第二十六节 业务学习制度9第二十六节 常见突发事件应急预案11（一） 火灾应急预案11（二） 停电应急预案11（三） 停水应急预案11（四） 泛水应急预案11（五） 设备发生故障应急预案11（六） 锐器刺伤应急预案11第二部分 职责及细则一、 各级人员职责第一节 护士长职责13第二节 主管护师职责14第三节 护师职责15第四节 护士职责15第五节 组长职责16第六节 工人职责16第七节 质量检测员职责16第八节 灭菌员职责17第九节 感控员职责第十节 耗材管理员职责第十一节 卫生员职责 17二、各班职责与细则第一节 回收班职责与细则18第二节 包装班职责与细则18第三节 消毒供应班职责与细则19第四节 中班职责与细则19第五节 助中助晚班职责与细则20第六节 值班职责与细则20第七节 清洗班职责与细则21第八节 周工作重点21第九节 月工作重点21 三、职能部门职责第一节 护理部职责22第二节 设备科职责21第三节 感控科职责第四节 后勤部门职责21第五节 消毒供应中心职责21第三部分 操作流程 第一节 去污区操作流程21第二节 检查包装及灭菌区操作流程21第三节 临床科室回收操作流程 24第四节 手术室回收与发放操作流程 25第五节 分类操作流程 26第六节 清洗操作流程26第七节 消毒操作流程27第八节 器械和物品的干燥操作流程27第九节 检查与保养操作流程29第十节 包装操作流程29第十一节 压力蒸汽灭菌物品装载操作流程30第十二节 脉动真空灭菌器操作流程 31第十三节 下排气式灭菌器操作流程32第十四节 灭菌物品卸载操作流程 32第十五节 灭菌物品存放操作流程33第十六节 无菌物品发放操作流程34第十七节 紫外线空气消毒操作流程35第十八节 各种记录登记流程35第十九节 朊毒体污染处理流程35第二十节 气性坏疽污染处理流程35第四部分 相关知识 第一节 基本概念33第二节 消毒供应中心质量监测基础知识33第三节 手卫生33第四节 医院感染预防措施33第五节 消毒灭菌效果监测33 第六节 细菌培养正常指标33第七节 影响压力蒸汽灭菌效果监测33第一部分 专科制度第一节 消毒供应中心工作制度1.在护理部主任领导下，医院感染管理部门业务指导、监督下，护士长直接指挥下进行工作。采取集中管理方式，对全院临床科室及部分业务科室所需诊疗物品统一进行回收、处理、消毒灭菌及供应。2.完善工作制度、操作规程及岗位职责。实施规范化管理和质量控制，为临床提供24小时服务，确保安全。3.本室人员以严肃认真工作态度，认真执行各项规章制度和技术操作规程，严格执行查对制度，加强环节监控，预防差错事故。4.分工明确，互相协作，共同完成本室各项任务，并认真做好统计工作。5.物资管理：物品发放、领取、使用等应有严格手续，定期清点，建立账目，严格交接班。6.爱护公务，勤俭节约，做好器械、物品保养维护，严格执行器械物品破损报废规定。7.非本室人员未经许可不得随意进入工作区；任何人不准随意在三区及包装间和无菌物品存放间来回穿行。8.工作人员应强化职业伤害防护意识，按要求做好个人防护。如发生皮肤感染或传染病者，应按规定调离或另行安排工作。9.做好各项质量监控，有记录可查。10.协调临床各科关系，定期征求意见，不断改进工作。 第二节 去污区工作制度1.严格遵守消毒隔离制度。2.穿戴防护用品,做好个人防护，落实职业防护措施。3.回收物品应及时处理，一律按先清洗后消毒或灭菌原则处理。4.严格按物品种类要求进行分类，认真执行器械、物品清洗操作流程，确保清洗、消毒质量。 5.工作结束后,做好消毒整理工作。6.离开污染区进入其他工作间，必须洗手，脱去防护用品，更鞋。第三节 检查包装区工作制度1.工作人员进入检查包装区洗手、更鞋、戴圆帽、穿专业服装。必要时戴口罩。2.工作人员严格执行器械、物品检查与包装及灭菌操作流程,认真落实查对制度，确保工作准确无误。3.灭菌员必须经过专门培训,持证上岗,认真履行岗位职责。4.工作结束后,做好清洁整理及安全检查工作。第四节 灭菌物品存放区工作制度1.工作人员进入该区必须更鞋、戴圆帽、着专用服装，洗手、戴口罩，非工作人员不得入内。2.认真执行查对、领物、借物制度；做到帐目清楚，保证供给无差错。3.急救物品由消毒供应中心及时下送；供应物品如错误，应及时追回和补发。4.科室借用各种物品，应及时办理借物手续；要求24小时及时归还，不能及时归还要说明原因，做好交接班。5.保证无菌物品质量与数量，每天清点过期包，及时补充基数，作好交接班。6.保证无菌物品存放区清洁整齐，做好环境消毒；每天发放物品后，用500mg/L“ 84”消毒液檫洗无菌柜、柜外及桌面，最后拖地，每天通风半小时，每日紫外线空气消毒一次，作好登记。第五节 下收下送工作制度1.以病人为中心满足临床需要，及时供应各类诊疗物品。2.工作人员着装整洁，佩带胸牌，态度热情、主动，使用文明用语。3.遵守消毒隔离制度，认真执行下收、下送操作流程；下收下送分别专人负责，无菌物品与污染物品分别使用密闭式专用车运载，特殊感染器械与物品应装入防污染扩散的装置内，并标明感染疾病类型。4.坚持查对，严格交接，认真登记，帐物相符。5.下收下送工作结束，车辆分别消毒处理，分区放置。 第六节 质量管理制度 1.在护士长领导下，成立三人以上质量管理小组，有专职或兼职质量监测员，职责明确，责任到人。2.建立健全各项质量管理制度，制定各项质量控制标准及具体质量管理措施和方案。把好每个流程质量关。3.加强质量管理，实行质量管理全程监控，做到班班查对，各环节查对，包装双人查对。按质量控制标准实施“日重点、周岗位、月专项、季综合”的现场质控方法。4.每月召开质量分析会，针对检查发现的问题进行讨论和分析，制定整改方案，以促进质量持续改进。5.质量责任落实到人，做到每个流程谁处理谁负责；凡出现责任问题，根据情况做出相应的处罚，并及时改进工作。第七节 质量管理追溯制度1.建立质量控制过程记录与追踪制度；记录应易于识别和追溯；灭菌质量记录保留期限应3年。2.每天记录清洗设备、消毒设备、灭菌设备的运行过程记录。3.记录每次灭菌的信息，包括灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品、灭菌程序、操作者签名或代号等。4.手术器械包外应贴有信息卡；信息卡内包括灭菌包的名称、灭菌日期、失效日期、打包者与核对者姓名、灭菌锅完毕的时间等。5.记录灭菌物品发放情况。第八节 质量监测制度1.设专职质量监测员，定期、定时监测消毒灭菌质量，每周检查各项记录是否完善，并随时对各环节质量进行抽查。2.做好压力蒸汽灭菌的物理监测、化学监测和生物监测；物理监测的内容包括压力、温度、时间等指标；化学监测包括：每个包监测指示胶带变色情况，每锅监测标准包指示卡是否合格。生物监测包括：每周作好压力蒸汽灭菌器的生物监测，并有记录。3.每月对空气、治疗包、物表、工作人员的手进行细菌培养，记录完善。4.脉动真空灭菌器每天灭菌前作好BD实验，并作好登记。5.每天对清洗间、包装间、压力蒸汽灭菌间、无菌物品存放间用紫外线灯照射60分钟，并做好记录。6.每个器械肉眼检测清洗质量，每周随机抽查洗涤质量，每月彻底查3-5个待灭菌包的所有物品清洗质量，并记录，每天监测消毒液浓度，有记录。7.每季度大检查包装材料一次。 第九节 消毒隔离制度1.工作人员必须着装整齐、换鞋入室,勤洗手,必要时戴手套和口罩,严格遵守无菌技术操作规程。2.严格划分去污区、检查包装区、无菌物品存放区，三区标志醒目,无菌物品不得与非无菌物品混放。3.下收下送有专用车辆，专人负责，按规定路线行走，车辆每次用消毒液消毒后，按规定位置放置。4.回收物品处理遵循标准预防原则,必须按先清洗后消毒或灭菌的程序进行处理. 被朊毒体、炭疽及突发原因不明的传染病病原体污染诊疗器械、器具和物品，使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。5.回收可重复使用物品时，回收车辆和容器应保持密闭。医疗废物按医疗卫生机构医疗废物管理办法处理。6.感控员应认真履行职责，做好各项监测。7.坚持执行清洁卫生制度,每日进行空气消毒,并有记录。第十节 设备管理制度1.设备专人管理，严格使用登记。认真检查保养，保持仪器设备处于良好状态，随时开机可用。2.新进仪器设备在使用前要组织科室专业人员进行培训，了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的同志指导下进行。3.仪器使用人员要严格按照操作规程进行操作，使用仪器前，应判明其技术状态确实良好，使用完毕，应将所有开关、手柄放在规定位置。 4.不得随意挪动仪器，操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，及时汇报，必要时应请相关部门维修，严禁带故障和超负荷使用和运转。5.仪器设备（包括主机、附件、说明书）一定保持完整无缺，即使破损失灵部件，未经相关部门同意亦不得任意丢弃。 6.管理人员要经常检查仪器状态，若发现仪器损坏或发生意外故障，应立即查明原因和责任，如违章操作所致，要立即报告相关部门，视情节轻重进行赔偿或进一步追究责任。 7.仪器室内应保持整齐、清洁，要经常注意门、窗、水、电关闭，下班前仔细检查，以确保安全。第十一节 器械管理制度1.常用器械由分管护士负责保管，定期检查，保持性能良好，每天做好交接。2.必须掌握普通器械性能及保养方法，严格遵守操作规程，按要求维护保养。3.专科器械要求了解器械性能及拆卸、组装方法。4新进特殊器械请设备科配备使用及保养说明，按要求进行培训。 第十二节 外来器械管理制度1.外来医疗器械是指医疗器械供应商租借或免费提供给医院可重复使用医疗器械。2.需使用外来手术器械时，由使用科室负责联系器械供应商，消毒供应中心负责处理和交接。3.器械供应商必须在手术前一天将器械送入消毒供应中心，经消毒供应中心按流程处理合格后方可送手术室使用。4.消毒供应中心建立外来器械使用登记本，专人负责管理。5.器械供应商负责外来器械维护保养等相关知识培训。附一：外来器械交接及处理流程1.根据手术通知单安排，手术医生提前一日通知器械供应公司，将，手术器械送入消毒供应中心去污区。2.公司业务员将器械及清单一起送到。3.公司业务员与消毒供应中心护士当面进行核对，在外来器械使用登记本登记签名。4.消毒供应中心负责将器械按流程进行处理，灭菌合格后送手术室。5.使用后的器械由手术室护士清点好数目后放入回收盒，消毒供应中心负责回收处理和暂时保管。6.公司业务员到消毒供应中心核对收回，在外来器械使用登记本签名登记。附二：外来器械处理协议书尊敬的厂商朋友： 您好！为规范外来器械的管理，保证清洗消毒和灭菌质量，减少器械的耗损，请您配合消毒供应中心填好器械处理相关信息，我们将按照您提供的信息进行清洗消毒和灭菌，如果您不提供相关信息，消毒供应中心可拒绝接收处理您送来的器械；若您提供的信息不准确，由此产生的后果将由您和贵公司承担。衷心感谢您的支持和配合。1.清洗消毒的特别要求和说明 。2.灭菌方法 ，灭菌温度 ， 灭菌时间 ，干燥时间 。 3.送到供应中心时间 ，使用时间 ， 适用手术 ，使用医生 。 公司名称： 送器械者签名： 接收者签名： 年 月 日第十三节 职业安全防护制度1.强化自我保护意识，严格遵守操作规程，采取适当保护措施，各区按要求着装，防止消毒灭菌事故和清洗消毒灭菌操作不当对人体的伤害。2.设施设备严格按消毒技术规范的要求和厂家的说明书进行安装。3.热力灭菌：压力蒸汽灭菌防止爆炸事故及操作人员的灼伤。4紫外线、微波消毒：防止对人的直接照射，以免引起损伤。5液体化学消毒剂：防止过敏和皮肤、黏膜的损伤。6按操作要求作好个人防护。 第十四节 安全管理制度1.消毒供应中心全体工作人员要高度重视安全管理工作，牢固树立“安全第一”意识，掌握防火、防盗知识、停电、停水应急预案，正确使用灭火器材；各班下班前必须关闭水、电、仪器等开关。2.凡接触污染的物品、尖锐的器械，必须戴防护手套，按要求做好职业防护。3.压力蒸汽灭菌间工作人员必须专人负责，持证上岗。灭菌完毕后，压力表压力降至0时方可开门。4.接触高温时，戴厚帆布手套，防止烫伤。5.使用电机类设备时，严格遵守操作规程，防止触电。6.体力操作过程中如人力搬运货物、装载物品、推车等，注意保持正确与适当姿势，避免扭伤。7.工作区禁止吸烟,易燃物品远离火源,消防通道保持通畅.第十五节 护理缺陷管理制度1.工作人员必须具有高度责任感，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和各项技术操作规程。2.制定并落实护理缺陷防范预案；护士长、各组组长及质量管理小组成员严格把好质量关，加强质量监控，做好质量检查督促工作，发现问题及时纠正、妥善处理。3.出现护理缺陷时，当事人应及时报告并积极采取补救措施。4.定期进行护理缺陷分析、讨论、评价，明确责任，吸取教训，及时整改，促进工作质量持续改进。5.护理缺陷分度标准：根据其对患者负面影响程度，可分为重、中、轻三度。凡违反医疗卫生法律法规、规章、规范常规及操作流程，造成严重后果者为重度；存在潜在医疗安全和医疗纠纷隐患，并造成患者痛苦等不良后果者为中度；存在工作缺陷，但未导致不良后果者为轻度。6.处理程序： 发生重度缺陷时，当事人立即报告护士长，护士长当即妥善处理并在半小时内报告护理部，护理部接到报告后，立即到现场指导，采取补救措施及协调处理。当事人写出事情经过、发生原因、造成的后果采取的补救措施、个人责任等，24小时内上报护理部。发生中度缺陷时，当事人应立即报告护士长，并采取补救措施。护士长应在3日内组织专门会议进行分析讲评，明确责任，提出处理和整改措施，并上报护理部。发生轻度缺陷时，当事人应在当班报告组长并积极采取补救措施，护士长在一周内进行分析讲评。附：消毒供应中心护理缺陷的范围及分度1.灭菌后物品其灭菌效果化学指示剂变色不符合标准者。2.各种消毒或灭菌包内少备、错备用物，用物清洁及性能达不到要求者或包内用物与包外标签不符者。3.错将未消毒或未灭菌物品发放给科室者。4.抢救用物准备不齐或过期者。以上情况一经发现，及时追回、补救，未用于病人者定为轻度缺陷；已用于病人，导致病人痛苦等不良后果者定为中度缺陷；导致严重不良后果者定为重度缺陷。5.灭菌物品有菌生长者为中度缺陷；已用于病人导致严重不良后果者为重度缺陷。6.配制消毒液时，出现品种选择、配制剂量和浓度、使用方法等错误，造成器械消毒达不到标准要求或器材损坏者定为中度缺陷，已用于病人导致严重不良后果者为重度缺陷。7.配制洗涤液时，出现品种选择、配制及使用方法不当照成器材洗涤不洁或器材损坏者定为轻度缺陷，器材损坏严重者为中度缺陷。第十六节 查对制度1.整个查对过程本着“用手指着，发出声音”的原则进行查对。2.回收物品时，认真核对包的名称、数量、性能，确保无误并登记。3.包装物品时，双人查对名称、规格、数量、清洁度、功能完好度，内放指示卡，外贴指示胶带。4.灭菌完毕后，查验化学指示卡及指示胶带变色情况。5.发放治疗报时，查对包的名称、有效期，指示胶带变色情况、包装的严密度。第十七节 消毒、 灭菌物品召回制度1.严格按操作规程和规章制度进行工作，实现回收、清洗、消毒、灭菌全程质量控制，并完整记录备查。2.消毒、灭菌物品数量与去向进行详细登记。一旦发现化学监测、生物监测不合格时须立即召回，并对同一时间消毒灭菌处理的所有物品同时召回。若临床已使用，则应报告医院感控科，做相应监测，进行追踪观察并记录。3.使用同一时间消毒、灭菌处理的物品后，出现多个感染病例，提出疑问时，应及时召回同批物品，寻找原因，并再次进行相应检测。4.如科室发现包布外干内湿的隐形湿包、器械有明显血迹，应及时向消毒供应中心反馈，消毒供应中心及时召回，并重新进行消毒灭菌处理。第十八节 物资管理制度1.消毒供应中心作为特殊物资供应部门，做好物资成本核算，是控制医疗成本、降低医疗费用的重要环节。2.可重复使用的物品由消毒供应中心统一领取，统一管理，统一集中处理即“三统一”各科室只有使用权，以便提高设备的使用率。3.各科室根据本科室实际需要，申报所需与周转计划，消毒供应中心根据物品周转期，确定储存量，及时调整基数和包内用物，减少过期包，避免额外耗损和浪费。4.认真执行物资保管、领取、赔偿、报废、维修制度，降低破损率，节约原材料防止浪费积压。5.一次性使用无菌医疗用品 由消毒供应中心申报计划医院统一采购，消毒供应中心统一发放。6.成本核算：材料及一次性使用医疗用品费用，清洗、消毒及灭菌等相关费用。7.做好物品发放登记，每月做好一次性物品及治疗包统计。第十九节 领物、借物制度1.领物借物者必需穿工作服，佩戴胸牌，或打电话到消毒供应中心联系，消毒供应中心及时配送。2.所借物品，仅限院内使用，不得外借。3.认真填写领物、借物本，并签全名；消毒供应中心核实后及时发放。4.所借用物品24小时归还，归还时注明日期，接收者签名；24小时不能归还者，应说明原因，并做好交班记录。 第二十节 一次性耗材管理制度1.一次性耗材必须统一由医院物流管理部门集中采购，使用科室不得自行购入。2.必须具有有效证件。3.根据需要有计划申购，不可积压太多太久，避免过期浪费。4.一次性使耗材储存于专用库房内，放置在距地面20CM、距墙壁5CM的货架上，室内保持洁净、阴凉干燥、通风。5.一次性耗材必须拆除外包装后方可进入灭菌物品存放区。第二十一节 沟通协调制度1.主动了解各科室专业特点、常见医院感染及原因。2.掌握专用器械、用品结构、材料特点和处理要点。3.为保证供应物品质量，满足临床使用科室需要，每个月定期下科室征求意见，由质控小组成员负责执行。收集意见和建议交全科讨论，制定相应整改措施，并及时反馈给相关科室。4.定期向医院感染科和护理部汇报全科工作情况，工作中存在困惑和难题请他们协助解决。 第二十二节 值班制度1.值班者应具有高度责任心和慎独精神，严格遵守各室操作规程；值班时间不得外出，不得做私事，严守工作岗位。2.认真交接器械、物品数目，填写交班本，若数目不对当面查找原因。3.保证临床所物品供应，若为急救器材，接到电话后立即备好物品，填写借物本，及时送到。4.作好本班规定的工作，统计每天发放物品数量。5.做好值班室及各房间的清洁卫生，干净、整齐交班。第二十三节 清洁卫生制度1.周围环境应整洁，无污染源。2.室内环境整洁，各室每天、每班要做好平面卫生，保持室内、外整洁。3抹布、拖把、扫把应按各室分别放置，分池清洗，不得混淆乱挂、乱拿。4.无菌物品存放间每天用500mg/L“84”柜内、外抹洗一遍，拖地一次，通风一次，每周六大扫除一次。5.各班人员做好清洁交班，及时整理，护士长及时督察。 第二十四节 参观制度1. 外来参观人员必须经护理部同意、批准后方能进入消毒供应中心。2. 热情接待参观人员，专人陪同介绍。3.进入消毒供应中心应更换室内拖鞋，穿参观衣。4.参观者注意仪表仪容，保持科室安静整洁。5.参观人员较多时，应提前预约，分批进入。6.参观结束后，应将参观人数、参观单位、参观日期以及接待者登记在参观本上。 第二十五节 在职护士继续教育制度1.继续教育以层次性、实用性、更新知识理论与临床实践结合为原则。2.在职继续教育具体由护理部负责，认真执行分层次规范化培训。3.在职护士制定具体培训计划，并定期检查和考核。4.继续教育方式主要采取以下几类：加强自学，以业余自学为主要培训手段；科内、院内学术讲座、护理查房、病历讨论等学术活动；参加各种类型学习班、学术年会等；外送进修学习、脱产学习、学历教育等。 第二十六节 业务学习制度1.护士长应积极组织全体人员参加医院护理部和上级护理学会组织的业务学习学术活动。2.每天晨会10分钟提问相关知识，对工作不妥之处及时点评。3.工作人员对工作制度，各项操作流程职责均应努力学习，熟练掌握。4.对工作人员应定期地进行理论或操作考核(半年至少一次)。5.每月集体学习一次，内容是与供应室有关的知识和新技术等。 第二十七节 常见突发事件应急预案（一） 发生火灾应急预案【应急预案】1.发现火情后立即呼叫周围人员，同时报告保卫处及上级领导。2.根据火势，使用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。3.发现火情无法扑救，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。4.关好临近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。5.将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全。6.尽可能切断电源，撤出易燃易爆物品和抢救贵重仪器设备及重要科技资料。7.组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。【应急程序】发现火情后要冷静面对，立即呼叫周围人员。分别组织灭火及报告消防值班人员和上级领导火势较小时，组织人力应用病室内的消防器材和自来水积极灭火火势猛烈时，马上打电话“119”报警，并告之准确方位关闭临近火情房间的门窗，以减慢火势蔓延速将患者疏散到安全地带，保证患者的生命安全尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品，贵重仪器设备及有价值的科学资料组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或铺匐快速前进。（二） 停电应急预案【应急预案】1.应常备有应急灯、手电等照明用品，消毒员每日做好灭菌器安全检查，发现异常，及时通知检修。2. 接到停电通知，准备好灭菌物品，与手术室等重要科室沟通。3.压力灭菌过程中突然停电，立即报告护士长，联系电工，查询停电原因，及时检修。4.若灭菌过程已达20分钟以上，可打开灭菌锅，取出物品急用。【应急程序】接到停电通知与重要科室取得联系 突然停电准备足够的灭菌物品 立即联系电工并报告护士长尽快恢复通电向上级领导汇报 （三） 停水应急预案【应急预案】1.接到停水通知，做好储水准备。2.突然停水，值班者在第一时间与水电班联系，尽快协商解决问题。3.无菌物品常规储存应为日需量的2倍，保证全院无菌物品的正常供给。4.无菌物品需求量不足时，立即联系、调整、组织货源，保障供给。5.如一时不能供水，值班人员将情况汇报护士长、总值班室及相关院领导。【应急程序】做好蓄水工作接到停水通知 如一时不能供水与水电班联系水池供水 向上级领导汇报保证无菌物品的正常供应， （四） 泛水应急预案（四） 泛水应急预案【应急预案】1.加强安全意识，随时注意关水。2.各班人员每日检查水、电、气管道。3.一旦发现泛水，马上关闭总水闸门，并与有关部门取得联系。后勤秦师傅电4.及时寻找原因，尽快疏通下水道出口或进行必要的维修 。5.组织人员在最短的时间内转移物资，使损失减低到最小程度，无菌物品一旦浸湿应视为有菌。【应急程序】每日检查加强安全意识 及时寻找原因发生泛水立即有关部门 通知维修 （五） 设备发生故障应急预案【应急预案】1.设备定时检查、维护，发现隐患，及时报告，妥善处理。2.一旦发生故障，及时报告护士长及有关部门，尽快协商解决问题。3.设备无法正常运行时，尽可能人工替代。4.灭菌员坚守岗位，做好灭菌准备。5.与相关科室及时沟通，当无菌物品需求量不足时，立即调整组织货源，保障供给。【应急程序】发生故障，及时报告定时检查、维护 坚守岗位，做好灭菌准备无法运行可人工替代 保证无菌物品正常供应， （六） 锐器刺伤应急预案【应急预案】1.防范措施（1）加强职业安全防护培训，纠正不安全注射行为。尤其对新上岗人员强化经血液传播疾病知识、防护用物（如手套等）的应用、医疗锐器的处理、锐器刺伤后的处理措施等，提高护士的自我防护意识。（2）改善医疗操作环境，提供足量的防护用品。对经血液-体液传播疾病的患者进行操作治疗时，要有相关的保护性隔离措施，提供便于丢弃污染针头等锐器的容器，减少医疗锐器刺伤的发生。（3）建立医院职业暴露报告系统。医护人员在针刺意外或黏膜接触患者血液等职业暴露后要向有关部门报告，以便及时采取有效措施，减少职业感染的危险性。2.处理措施（1）紧急处理：工作人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被尖锐物体划伤或刺破时，用流动水和/或肥皂液立即冲洗污染的皮肤，用生 理盐水冲洗粘膜；如有伤口，应在伤口旁端以离心方向轻轻挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水冲洗，禁止伤口的局部挤压，再用23%碘酊、0.5%碘伏或75%乙醇消毒，并包扎伤口，必要时去外科进行伤口处理，如为艾滋病、乙肝、丙肝等血液被暴露的粘膜，应反复用生理盐水冲洗，（2）伤情评估：按照职业暴露的级别和暴露源的病毒载量水平分为一、二、三级和轻度型、重度型及暴露源不明型，分级分型确定详见卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）。（3）预防性用药：被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺破后，应在24小时内抽血查乙肝、丙肝抗体。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。艾滋病病毒职业暴露时根据伤情实施预防性用药方案（基本用药程序和强化用药程序）。（4）追踪随访：乙肝、丙肝追踪随访6个月，梅毒追踪随访3个月。被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤时，应进行血源性传播疾病的血清学水平的基线检查，在24小时内抽血查HIV抗体，并报告院内感染科、保健科进行登记、追访等，按第4周、第8周、第12周及6个月时复查病毒抗体，作相应处理。【应急程序】伤口消毒处理立即冲洗伤口血液 伤情评估针对性地进行实验检查和预防用药 登记、上报院内感染科追踪随访。第二部分 职责及细责一、各级人员职责第一节 护士长职责1.在护理部主任领导及医院感染管理部门指导下，负责行政、物资、质量、教学、科研、人力资源等管理及相关科室的协调。2.根据护理部和科内工作计划，制定本病室制定本中心策略性工作计划。按期做好总结，取得经验，推动工作。3.及时做好上传下达，按时布置和完成医院工作任务。定期向科护士长或护理部汇报，提供准确信息。4.督促和检查本科人员认真贯彻执行各项规章制度和技术操作流程，严防工作缺陷和安全事故的发生。5.定期组织召开质量管理小组会和科室会进行质量分析和讲评，制定并落实质量持续改进方案，6.负责本病室护士、护生、进修人员工作安排和派班；指定有经验和教学能力的护师以上职称人员担任带教老师。7.教育与引导本病室护理人员热爱护理专业，加强责任心，改善服务态度，爱岗敬业，全心全意为患者服务。8.不断寻求自身在专业上的发展，组织开展技术革新，不断提高技术水平。9.定期下科室征求意见，保持良好的合作关系。第二节 主管护师职责1.在主任或副主任护师指导下工作，服从护士长的领导。2.严格执行各项规章制度，独立完成各项护理且达到质量标准要求。3.担任护理小组长，正确运用护理程序，能独立完成工作且达到质量标准要求。4.负责督促检查本科室护理工作质量，解决本科室护理业务上的疑难问题，承担业务培训、专业讲课任务、实习评价。5.制订本科室护理科研和技术革新计划，提出科研课题并组织实施。6.对本科室发生的护理差错、事故进行分析，鉴定，并提出防范措施。7.协助护士长进行技术与行政管理工作。第三节 护师职责1.在病室护士长领导下和本科室主管护师及其以上职称人员的指导下进行工作。2.严格执行各项规章制度，正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，独立完成各项护理且达到质量标准要求。3.担任护理小组长， 协助护士长拟定科室护理工作计划,参与科室管理工作。4.协助护士长完成本科室护士和进修护士的业务培训,参与护士技术考核。5.参加护生临床实习带教，参与小讲课和学生出科考核。6.协助护士长制定本科室护理科研和技术革新计划参与实施。7.参加科室的护理差错、事故分析，提出防范措施。 第四节 护士职责1.在护士长领导和本组组长指导下工作，负责医疗器材的回收、清洗、检查、包装、消毒、保管、登记和分发等工作，参与下收下送。2.认真执行各项规章制度和技术操作规程。3.做好实习、进修护士和新进科室人员的带教工作。4.指导灭菌员、工人开展工作。5.努力学习，不断提高业务技术水平，开展技术革新，不断提高工作质量和效率。6.参与科内质量控制，对本科室的护理缺陷和安全事故进行分析，提出防范措施和整改建议。7.医疗机构内规定的其他工作。第五节 组长职责1.在护士长领导下，负责本组工作任务的安排与落实，把好工作质量关。2.计划、准备本组工作用品。3.整理本组室内物品，保持整洁。4.对本组成员的工作进行指导、督促、检查与考核，一旦发生缺陷，及时处理、补救并汇报。5.组织本组成员进行新知识新技术的学习，开展技术创新，不断提高工作效率与工作质量。6.医疗机构内规定的其他工作。第六节 工人职责1.在护士长领导下及本科室护士指导下开展工作。2.认真贯彻执行各项规章制度和清洁、消毒、隔离等有关操作规程，做好各种器材的清洗消毒工作。3.协助领取各类用物，参与下收下送。4.听从护士长调配，协助完成其他临时性工作任务。第七节 质量监测员职责1.在护士长领导下，医院感染管理部门指导下，负责对器材及物品清洗、消毒、包装、灭菌质量进行检测。发现问题及时报告，分析原因，提出补救或改进措施2.负责对灭菌过程的监测，并记录备案。3.负责执行各项质量监测任务，并记录。4.负责监测资料的整理与保管。5.护士长外出时负责全科工作，各组人员不足时，协助完成工作任务。第八节 灭菌员职责1.灭菌员必须持证上岗，在护士长领导和指导下工作。2.严格遵守各项规章制度及灭菌器操作流程，并按规定做好记录，如发现问题必须及时报告，并协助分析原因，及时处理。3.灭菌前，检查待灭菌包是否合要求。4.根据物品性质采用相应的灭菌方法及装载方式。5.灭菌员必须坚持坚守岗位、随时观察灭菌器运行状况。6.负责灭菌器的清洁、保养和维护。7.负责准备灭菌器用水，每周清洗蒸馏水储存桶。8.做好每锅灭菌器的灭菌过程、运行情况及参数及灭菌物品数量记录。 第九节 感控员职责1.培训科内人员，掌握有关医院感染。2.监测与控制的知识。3.加强三区管理，各区人员不跨区作业。4.监督科内人员严格执行各项规章制度和操作规程。5.每日监测消毒液浓度，定期监测物品质量，不定期抽查各环节工作质量。6.评价科内院感工作质量，及时提出整改措施。第十节 耗材管理员职责1. 在护士长领导下工作，负责耗材质量检查和管理工作。2.入库耗材，必须具有效证件，检验合格方可接收。3.根据需要有计划入库，不可积压太多太久，避免过期浪费。4.一次性耗材储存于专用库房内，按要求存放。5.做好防火、防盗工作。做好出入库登记。第十一节 卫生员职责1.熟悉并遵守消毒供应中心消毒隔离制度，做好每日清洁计划。2.各区用具必须限制在各区使用，不得混用。3.每天用“84”液拖地板两次，每天抹洗各平面及窗台1次，每天擦窗，便池每日冲洗3次，每周彻底刷洗1次。4.天花板每周一清扫，不留有蜘蛛网，桌椅每周抹洗1次5.每天下午14：30到科室下收一次性用品，做好登记。6.垃圾桶每日倾倒，每周消毒1次。7.随时保持地面清洁。8.每周六大扫除1次。附：卫生员工作流程上午：9：00扫地、拖地，冲洗厕所。10：00擦桌椅、窗台。下午：2：30环境区，3：005：00到病区收一次性物品。 5：00扫地，清洁交班。星期一：清洗消毒拖鞋，擦鞋柜，擦包装间一条的玻璃。（包括外面）星期二：擦办公室外一条的玻璃，（包括外面以及侧所玻璃）星期三：擦天花板及所有房间的门以及走廊的玻璃门。星期四：清洗消毒鞋柜