员工手册_医院评审员工应知应会手册

巩义市人民医院员工应知应会知识手册（等级医院评审专用2014年版）目 录第一章 等级医院评审相关知识1、何谓医院评审？2、医院评审的目的是什么？3、医院评审的原则是什么？4、医院评审的周期是多久 ？5、本周期等级医院评审的特点是什么？6、对医院评审的方法有哪些？7、医院评审的程序是什么？8、对评审不合格医院会如何处理？9、医院可以不参与评审吗？10、河南省医院评审办法中规定的“一票否决”项目有哪些？11、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？12、医院评审过程中应终止评审可直接判定为不合格的条款有哪些？13、二级综合医院评审的基本概念(1)评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式(2)标准条款的性质结果(3)评审结果14、评审工作要求做到的两个凡事是什么？15、我院是何时启动迎接等级医院评审工作的？16、迎检准备中对全院职工的要求第二章 “二甲复审”应知应会题集第一节：基础知识1、医院的宗旨、院训、愿景、功能与任务2、我院的发展简历3、我院的科室设置4、我院的行政职能及后勤科室有哪些？5、医院的基本信息6、医院重要电话7、“平安医院”的九点要求是什么？8、无烟医院的标准是什么？9、简述国家卫计委加强医疗卫生行风建设“九不准”内容？10、河南省医疗系统“以病人为中心”优质服务60条内容是什么？11、领用的物品出现问题时，遇节假日、星期天或夜间急需物品时，联系电话是多少？12、常用消防知识有哪些？13、什么叫突发公共事件？14、工作人员“十要十不准”的内容是什么？15、院务公开的主要渠道有哪几种形式？16、院务公开项目有哪些？17、医院绩效分配方案18、医院内监控使用和规定19、医院内危险品安全管理的监管部门是哪里？涉及危险品的管理科室有哪些？第二节：重要制度与规范1、医院管理方面主要的法律法规有哪些?2、医疗人员应掌握的主要制度有哪些?3、护理人员应当掌握的主要制度有哪些?4、临床、医技科室负责人应当掌握的基本情况有哪些?5、简述患者安全目标的十项内容6、患者安全目标第十项鼓励患者参与医疗安全目标的相关制度有哪些？7、如何进行患者的有效身份识别？8、影响患者安全的因素有哪些？9、什么是医疗质量安全（不良）事件？分为几级？10、哪些是医疗不良事件？11、我院对口支援的医院有哪些？12、我院协作的医院有哪些？13、我院的重点学科有哪些？14、我院是否具备临床住院医师培训基地的资质？住院医师规范化培训基地有哪几个？第三章 “二甲复审”对各部门人员掌握内容的要求第一节全体人员应知晓的内容第二节所有相关医护人员应掌握或了解的内容第三节各章节中主要指标要求第四节 医疗质量与安全管理的重点内容（一） 医院质量管理知识1、科室质量与安全管理小组的职责是什么？2、常用的质量管理改进方法是什么？3、常用的质量管理工具有哪些？4、医院的院、科两级质量管理组织？（二） 医疗知识1、临床路径的定义是什么？2、医疗事故处理条例中医疗事故是如何划分等级的？3、患者的权利有哪些？4、患者的义务有哪些？5、医师的权利有哪些？6、医师的义务有哪些？7、死亡病例讨论何时进行？8、院内病区间急会诊必须在多长时限内到达？9、交接班制度中所说的“三交接”指的是什么？10、根据风险性和难易程度不同，手术分为哪四级？ 11、简述我院医疗技术的分类12、简述我院临床用血审批制度13、抗菌药物临床应用的基本原则14、药物使用管理15、简述I类切口预防性使用抗菌药物的给药方法。16、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么？17、何谓“危急值”？ 18、哪些科室会出现“危急值”报告？19、我院的“危急值”报告制度与流程是什么？20、哪些情况下禁止钡剂检查？21、主要的输血质量管理知识有哪些？22、医疗核心制度23、关于临床路径和单病种管理质量24、开展临床科研项目是否需经医院伦理委员会同意？25、开展临床新项目需经过哪个部门审批？26、开展临床科研项目是否需征得患者同意？（三） 院感知识1、医院感染管理有哪三级组织？2、何谓手卫生？3、洗手的指征有哪些？4、医务人员洗手与卫生手消毒应遵循的原则5、医务人员手卫生监测指标6、手消毒的指征？7、何谓医院感染？8、何谓医源性感染？9、何谓医院感染暴发？10、何谓疑似医院感染暴发？11、医院感染病例上报时限12、出现医院感染暴发事件，临床科室应立即报告感染办，责任报告人是谁？13、临床科室发现疑似医院感染暴发，应如何上报？14、何谓标准预防？15、标准预防基本特点是什么？16、标准预防措施有哪些？17、什么是保护性隔离措施？18、隔离的种类和标志有哪些？19、治疗车清洁区与污染去如何划分？20、医务人员在医院感染中应履行的职责？21、何谓职业暴露？22、发生职业暴露后如何积极采取补救措施？23、利器伤损伤后报告及用药程序？24、哪些情况易发生二重感染？25、何谓多重耐药菌？26、预防和控制多重耐药菌传播的措施有哪些？27、开展多重耐药菌目标性监测的有哪些？其目的是什么？28、如何进行多重耐药菌医院感染的预防和控制？29、医疗废物管理条例的主要原则是什么？30、盛装的医疗废物达到多少时应进行封口？31、包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时该如何处理？32、医疗废物分几类？容器标记及颜色？（四） 护理知识1.我院的护理理念是什么？2我院护理管理体系是怎样的？3.护理核心制度有哪些？4.何谓优质护理服务？5.优质护理服务的目标和内涵是什么？6.在紧急情况下，医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？7、试述加强护理用药安全管理的措施？8、何谓高危药品？9、高危药品的存放有何要求？10.口服药执行要点？11、何谓药品不良反应？12、麻醉药品、一类精神药品的“五专”管理的主要内容？13、防止患者意外受伤的有效措施？14、警示标识从形式上可分为哪三类？15、警示标识从内容上一般可分为哪七类？16、 病人转接要点是什么？17、护士给病人输血时的操作要点有哪些？18、常见的输液反应及发生原因有哪些？19、抢救物品和设备“四定”有哪些？20、交接班的内容？21、行动受限患者的评估和安全防范措施？22、何谓压疮？导致压疮发生的原因有哪些？23、哪些部位好发压疮？24、哪些病人是容易发生压疮的高危人群？25、如何预防压疮的发生？26、专家可能提出的问题（五） 医保知识1.获取医保相关规定的渠道有哪些？2.如何杜绝冒名开药、住院治疗？3.医保相关规定有哪些？4、医生在向医保新农合患者进行诊治过程中应遵循的原则是什么？（六） 门诊知识1、我院开展了几种预约诊疗方式？患者看病可预约多久的号？2、医院门诊提供有哪些便民措施？3、医院向患者提供咨询服务的途径有哪些？4、医院有夜间门诊和节假日门诊吗？5、门诊有保护患者隐私的措施吗？6、门诊主要的工作制度有哪些？（七） 设备知识1、医疗设备操作使用是否有培训？什么方式？有否考核? 2、医疗器械采购途径如何？3、何谓医疗仪器的两级保养制度4、医疗设备是否有专人定期负责维护保养？5、 医疗设备发生故障时的应急处理流程（八） 其他知识1、医技科室人员应掌握内容2、职能部门人员应掌握内容3、药事部门人员应掌握内容4、营养科人员应掌握内容（九） 重要应急处理1、消防安全与火灾应急处理2、停电应急处理3、氧气故障应急处理4、停水应急处理5、信息系统故障应急处理6、大规模伤员应急处理流程图（十） 迎检注意事项1、医院应如何应对评审检查？2、员工如何应对评审检查？3、模拟三级查房4、模拟案例第一章 等级医院评审相关知识1、何谓医院评审？答：医院评审是指医院按照医院评审暂行办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2、医院评审的目的是什么？答：通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 3、医院评审的原则是什么？答：坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 4、医院评审的周期是多久 ？答： 4年一次。5、本周期等级医院评审的特点是什么？答：主要是体现以病人为中心，关注质量、安全、服务、管理、绩效及持续改进。6、对医院评审的方法有哪些？答：（1）现场检查：科室功能分区、布局流程、洁污路线、消防安全、仪器设备、警示标志、收费公示等。（2）审阅资料：有关各种文件、规章制度、工作职责、操作流程、工作记录等。（3）人员访谈：各级各类人员（院领导、职能部门人员、科室负责人、各岗位员工、病人、家属、护理员、保洁员、保安等）对有关文件、规章制度、工作职责、操作流程、安全防护等的知晓程度。（4）追踪检查：“循迹追踪法”“反向追踪法”“交叉追踪法”。7、医院评审的程序是什么？答：医院评审一般要经过五个阶段，即自查申报、资格评审、考核检查、作出评审结论、审批。另外如果医院对评审结论有不同意见，可申请复审。8、对评审不合格医院会如何处理？ 答：对存在较多问题的医院，各级评审委员会与卫生行政部门应提出限期改正的意见或对其重新评审。连续3年不申报评审或不符合基本标准的医院，一律列为等外医院，视情况加强管理，予以整顿乃至停业。9、医院可以不参与评审吗？答：医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请，并通知相关卫生行政部门根据有关规定做出降低级别等相应处理。10、河南省医院评审办法中规定的“一票否决”项目有哪些？答：（1）医疗机构执业许可证未在校期内的；（2）诊疗项目超出医疗机构执业许可证核准的诊疗项目范围执业的；（3）评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件的；（4）评审周期有卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录的；（5）年度内发生一级主要责任以上医疗事故（负完全责任或主要责任）的；（6）核准有卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动的；（7）发布虚假、违规医疗广告和医疗信息的；（8）在基本建设、重大项目实施中发现被查实的违规、违纪、违法案件的；（9）核准病房护士与实际开放床位之比低于0.4:1的；（10）优质护理服务未覆盖100%病区的；（11）不能提供在校期内的医疗机构消毒供应中心（室）验收（校验）合格文件的；（12）年度内发生放射安全事件或环保安全事故的；（13）年度内发生安全生产事故（爆炸、火灾等）、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件的；（14）2年内发生重大医院感染暴发责任事件的；（15）评审周期内有非法定渠道用血和自采、自供血液行为的；（16）抗菌药物应用管理不符合卫生部和省卫生厅规定的；（17）医院信息系统（Lis、His、Pacs）未能联网运行，不能为医院管理、临床医疗和服务提供技术支撑的；（18）未实现与省卫生厅医疗服务监管信息平台联网的（二、三级医院）；（19）政府指令性任务未完成的。11、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（2）评审过程中医院违反评审纪律、采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的；（3）评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的；（4）省辖市级以上卫生行政部门规定的其他情形。12、医院评审过程中应终止评审可直接判定为不合格的条款有哪些？答：（）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（2）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（3）以评审为借口盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（4）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（5）评审过程中医院发生重大安全事故，出现人员伤亡，造成较大社会影响的；（6）有其他严重违法、违规、违纪行为的。 13、二级综合医院评审的基本概念(1)评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。-优秀 -良好 -合格 -不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。 (2)标准条款的性质结果评分说明的制定遵循循环原理，即计划,即执行，即检查，即处理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。标准条款的性质结果优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅或全无(3)评审结果项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等90%60%20%1O0%70%20%乙等80%50%10%1O0%60%l0%14、评审工作要求做到哪两个凡事？答：（1）凡事应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进。（2）凡事应有责任部门、责任人以及协作协调机制。15、我院是何时启动迎接等级医院评审工作的？答：2012年10月17日。16、迎检准备中对全院职工的要求（1）牢记本人岗位职责。（2）牢记本人岗位相关制度。（3）熟知本岗位质量标准和改进的方法。(4) 知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。(5) 了解突发事件处置和应急预案的内容。(6) 参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。(7) 接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度95%。(8) 仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班，保持通讯畅通。(9) 做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。(10) 全部医护人员熟悉“三基”知识。(11) 全员正确掌握灭火器的使用方法。(12) 全员正确掌握心肺复苏技术。(13) 全员正确掌握卫生洗手流程（七步洗手法）。(14) 熟悉“二甲复审”应知应会题集并记忆相关内容。第二章 “二甲复审”应知应会 题集第一节：基础知识1、医院的宗旨、院训、愿景、功能与任务是什么？答：医院宗旨：以人为本，患者至上院 训：仁爱诚信，博学创新医院愿景：创建区域性医疗中心医院的功能和任务：主要功能是承担大型公立医院的社会责任与使命；向辖区提供综合医疗卫生服务；承担本市乃至周边地区的常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作和一定教学、科研任务，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 2、我院的发展简历：我院始建于1951年，其前身为巩县卫生院、巩县医院、巩县人民医院，1991年巩县撤县建市改为巩义市人民医院，至今已有62周年。3、我院的科室设置是：我院有临床、医技专业43个，普通病区27个，医技科室9个，重点部门12个（其中重症监护病房（ICU）5个）。4、我院的行政职能及后勤科室有哪些？答：有院办公室、党总支办公室、督察科、爱卫办、计生办、质控办、人力资源科、医务科、预防保健科、协调办公室、病案室、护理部、感染管理控制办公室、审计科、资产管理科、病人服务中心、健康促进办公室、财务科、核算办、医疗保险科、信息科、医学装备科、后勤保障科、基建维护科、营养科、保卫科、被服管理科等共27个科室。5、医院的基本信息：巩义市人民医院地址：巩义市人民路117号邮编：传真：6网址：6、医院重要电话：急救电话：急诊科电话：、行政总值班电话：健康咨询电话：热线回访电话： 24小时供水服务电话： 24小时供电服务电话：24小时供暖服务电话：24小时火灾、保卫服务电话： 医院投诉电话：协调办公室：巩义市卫生局投诉电话：7、“平安医院”的九点要求是什么？答：（1）要切实加强医德医风建设；（2）要强化医务人员的执业管理；（3）要严格执行医疗安全规章制度；（4）要增进医患沟通；（5）要规范投诉管理；（6）要做好预约诊疗服务；（7）要建立医疗纠纷应急处理机制预案；（8）要建立医疗安全责任追究制度；（9）要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待可能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持。相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率90%。8、全国“无烟医院评估标准”是什么？答：（1）成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本单位发展规划；（2）建立健全控烟考评奖惩制度；（3）所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟；（4）各部门设有控烟监督员；（5）开展多种形式的控烟宣传和教育；（6）明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务；（7）鼓励和帮助吸烟职工戒烟；（8）所属区域内禁止销售烟草制品；（9）医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻指导；（10）在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。9、简述国家卫计委加强医疗卫生行风建设“九不准”内容？答：“九不准”包括：（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；（2）不准开单提成；（3）不准违规收费；（4）不准违规接受社会捐赠资助；（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告；（6）不准为商业目的统方；（7）不准违规私自采购使用医药产品；（8）不准收受回扣；（9）不准收受患者“红包”等。10、河南省医疗系统“以病人为中心”优质服务60条内容是什么？答：（1）坚持以人为本，患者至上，全心全意为患者服务。（2）医院向社会公开医院执业资质、诊疗科目、医疗服务项目、医疗服务价格、药品及医用高值耗材价格、按病种付费、便民惠民措施等信息，接受患者和社会监督。（3）全年无节假日，天天应诊。（4）开展导医导诊服务，及时、主动、热情、正确引导患者就医。（5）设立门诊服务台，免费为患者提供各类信息咨询服务。（6）免费为患者提供就诊须知、就诊流程、医保流程、住院须知、健康教育等资料。（7）免费为患者提供轮椅、平车（推车）等设施，免费为患者测量血压、体温、脉搏，免费为患者提供饮用水、包裹寄存、针线包、老花镜、笔、纸等便民服务。（8）对持有老龄部门颁发的老年人优待证者，免普通门诊挂号费。（9）门诊设有明显标示的残疾人、军人、老年人服务专用窗口。（10）门诊、病房显著位置设有医院建筑平面图、科室分布图，电梯间设有楼层分布指引，清晰易懂。（11）.设立门诊专家信息栏或专家信息查询系统，通过网络、宣传板、电子显示屏、触摸屏、门诊病历手册等多种方式公示医师出诊信息。（12）开展网络预约、手机短信预约、医院现场预约、医院自助预约及电话预约等多种形式预约挂号服务，预约患者优先就诊。（13）为老弱残疾患者提供代挂号、陪诊、陪检、代交费、代取药等服务。（14）优化门诊服务流程，实行门诊划价、收费“一站式”服务。（15）设立药物咨询窗口、咨询服务台或用药咨询热线电话，义务提供患者用药咨询服务。（16）设立简易门诊、普通门诊、专家门诊，科学合理分流门诊患者，满足患者就诊需要。（17）设立多学科综合门诊，为门诊疑难病、多系统疾病患者提供全方位、多学科综合诊疗服务。（18）门诊医师执行“一医一患”诊查制度。男性医务人员为女性患者进行诊查时，须有护士或家属陪伴（19）注重保护患者隐私，在门诊诊室、治疗室、多人病房设置隔帘或采用屏风隔挡等私密性保护设施。（20）门诊设立宽敞、便捷、人性化的集中采血处（室），配备充足的专业人员，为患者提供高效、快捷的采血及报告发放“一站式”服务。（21）根据患者需要，提供检查结果代邮寄、电话或网络反馈服务。（22）根据患者就诊情况，开展延时门诊、夜间门诊、日间病房、日间手术等服务。（23）预约挂号取号处（挂号室）提前上班，门诊收费、调剂室(药房)延时下班；根据门诊就诊量适时增开收费、取药服务窗口；倡导在门诊多个楼层设立分诊刷卡（挂号）处、收费处，开展就诊卡、医保卡、银联卡等“即时结算”服务。（24）提倡在门诊各诊区、医技科室等使用候诊排队提示系统，规范就诊秩序，减少患者等候时间。（25）实行门、急诊首诊负责制，严谨推诿、拒诊患者。（26）急诊科实行24小时应诊制，对急危重患者实行“三先三后”，即：先就诊、后挂号，先抢救、后交费，先住院、后办手续。（27）急救绿色通道畅通，有急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、危重孕产妇等重点病种的急诊服务流程。（28）为患者提供优质、高效辅助检查服务：血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时；细菌学等检验项目（血培养及特殊培养除外）自检查开始到出具结果时间4天；超声自检查开始到出具结果时间30分钟；大型设备检查项目自接到检查申请单到出具检查结果时间48小时；术中冰冻病理自接到离体组织（标本）到出具结果时间30分钟。（29）放射科、放疗科应主动为患者提供更衣设施和放射防护设施（如铅帽、铅围脖、铅眼镜、铅围裙等）。（30）按有关规定实施同级医疗机构医学影像、医学检验检查结果互认，避免重复检查，不增加患者费用负担。（31）倡导开展网络自助充值、缴费、查询、打印费用清单及检验结果等多种自助服务。（32）倡导推广使用门诊“一卡通”（医卡通）就医；倡导对享受医保住院患者实行“先诊疗、后结算”服务。（33）药学、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声等）、临床检验、输血等部门提供“24小时”连续不间断的急诊服务。（34）提倡在门诊、病房设置适量公用电话设施，提倡设立互联网服务区。 （35）医院显著位置公示医院投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式及投诉电话，及时处理患者投诉和纠纷。（36）实行门诊值班主任制度或院长接待日（或代理）制度，在门诊大厅值班，及时协调解决患者就诊中出现的问题及投诉。（37）门诊候诊区、医技科室候诊区、手术等候区配置适量的患者休息候诊椅和健康宣教设施。（38）为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食服务，满足患者治疗需要，保证饮食安全。 （39）设立住院服务管理处，为住院患者提供24小时入、出院服务及咨询服务，倡导分时段或床边办理出院手续。 （40）病区设立“健康教育宣传栏”，为患者提供医疗健康宣教；免费为住院患者提供健康教育处方；住院患者健康教育覆盖率100%。 （41）开展优质护理服务，病区（科室）公示分级护理标准、护理服务项目等。倡导开展志愿者服务，促进医患关系和谐。 （42）有保障住院患者医疗安全的防范措施和患者身份识别系统。 （43）尊重患者知情选择权，落实患者手术前知情同意制度，向患者说明手术指征、手术目的和风险、高值耗材的使用和选择、可能的并发症及其他可选择的诊疗方案等。 （44）提供安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者转运、使用的可移动病床。（45）严格执行收费标准，为患者提供住院费用“一日清单”、出院费用总清单或费用查询设施。（46）开展出院患者回访、随访服务,了解患者康复情况，征询对医院的意见和建议并进行复诊预约。 （47）开展患者满意度调查及评价，定期召开工休座谈会、医患沟通座谈会，广泛收集患者意见或建议，持续改进和提高医疗服务质量。 （48）依照规定为住院患者提供便捷的病历查询、复印、盖章等服务。 （49）医院工作人员（包括实习、进修人员）规范着装，佩戴胸卡，易于患者识别。病区(科室)设立医师、护士信息栏，接受监督。 （50）定期组织医务人员进社区、下基层开展义诊活动、卫生支农及科普防治宣传活动，普及健康教育知识。（51）尊重患者（家属）民族习惯和宗教信仰，尊重患者诊疗知情权。（52）医院环境优美、整洁、舒适，配置痰盂和分类盛放垃圾的容器。（53）完善无障碍设施，保持院内通道及出入口通畅，方便残疾人就医。（54）院内车辆停放有序，通道畅通。患者聚集处安排内保巡逻。 （55）卫生间卫生、清洁、无味、防滑，设施完备。设置残疾人及儿童使用设施，卫生间内设置挂钩，方便患者悬挂输液瓶等物品。 （56）公共区域配置手卫生设施，满足患者手卫生需要。 （57）创建无烟医院，有明显的禁烟标示。开展多种形式的戒烟咨询服务，对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。 （58）为患者普及消防安全常识，掌握基本消防安全技能和紧急疏散方法。 （59）有醒目的危险品、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等危险设施设置安全警示标示，保护患者安全。 （60）文明、廉洁行医，禁止收受“红包”，增进医患沟通，构建和谐医患关系。11、领用的物品出现问题时应怎么办？遇节假日、星期天或夜间急需物品时应怎么办？联系电话是多少？答：正常上班时间可直接将问题物品拿到相应仓库更换；遇节假日、星期天或夜间急需物品时，可与相应仓库联系，联系电话：后勤保障科98526，医学装备科98521，被服管理科99031，消毒供应中心98505。我院所有物品供应处均有人24小时值班。12、消防安全知识：（1） “四个能力”：检查消除火灾隐患能力；组织扑救初起火灾能力；组织人员疏散逃生能力；消防宣传教育培训能力。（2） “三懂三会”：懂基本消防知识，会查改火灾隐患；懂消防设施器材使用方法，会扑救初起火灾；懂逃生急救技能，会组织人员疏散。（3）“三会三化”：三会：会检查消除火灾隐患、会扑救初起火灾、会组织人员疏散逃生。三化：管理标准化、标示明细化、宣传常态化。（4）干粉灭火器的使用方法及注意事项：将灭火器提至火灾现场，拔出保险销，紧握喷射软管，压下压把，对准火焰根部扫射灭火，根据火情前后左右移动。即：一摇、二拔、三喷、四扫。注意事项：A、灭火器不能倒置或横置使用。B、灭油类物质火焰时，忌将灭火剂直喷油面。C、灭火器一经开启，无论灭火粉喷出多少，都必须再充满。D、灭火器的存放环境温度应在20+55范围内。E、灭火器在运输中为保障灭火器的正常使用及人身安全，严禁用灭火器进行嬉闹、玩耍；严禁非专业人员（包括儿童）随意开启、拆卸。（5）如何正确报告火警？报警时，首先要沉着冷静，不要惊慌；要讲清楚起火单位、地址、燃烧对象、火势情况，并将报警人姓名、所用电话号码告诉消防队以便联系。报警后，本人或派人到通往火场的交通路口接应消防车；正确报警，可为消防队灭火争取时间，减少损失。（6）场所内消防设备设施有：灭火器、消火栓、消防卷帘、手动报警、电话报警、消防广播、声光报警、正压送风、排烟口等。（7）建筑物的安全疏散设施有：疏散楼梯、楼梯间、疏散走道和安全出口。（8）如何使用室内消火栓？打开消防栓门并按下内部火警按钮；一人接好枪头和水带并跑向起火点；另一人接好水带和阀门；逆时针转动阀门至水喷出；进行灭火。13、什么叫突发公共事件？答：是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。14、工作人员“十要十不准”（1）要遵守纪律。不准迟到、早退、脱岗、串岗、酒后上岗。（2）要在岗履责。不准做与工作无关的事情，如吃零食、干私活、聚众闲聊、玩电脑（手机）游戏、长时间接打手机。（3）要仪表端庄。不准衣冠不整、浓妆艳抹、佩戴首饰、长发过肩。（4）要文明礼貌。不准出现“生、冷、硬、顶、推”和与患者争吵、打闹等不良行为。（5）要合理收费。不准违犯物价政策和收费标准乱收费用。（6）要廉洁行医。不准接受患者及家属红包、药品、器械回扣和介绍病人到院外购药、检查。（7）要因病施治。不准违反诊疗原则开大处方、乱检查、滥用药，增加患者费用负担。（8）要首问首诊负责。不准在接诊中推诿扯皮，延误急、危、重症患者的医疗救治。（9）要实事求是。不准弄虚作假开人情处方、人情假条、假处方、假证明。 （10）要团结协作。不准相互拆台，说事生非影响工作。 对在督查工作中，发现违反以上条款的工作人员，每条罚款50-100元，并与科室质控挂钩，全院通报批评。15、院务公开的主要渠道有哪几种形式？答：（1）职工代表大会；（2）院务公开栏；（3）适时召开的各种会议（院周会、科主任、护士长例会、科会）；（4）院内网公告栏、通知栏；（5）门诊自助查询系统；（6）医院网站等渠道向员工、社会公开信息。16、院务公开项目有哪些？(1)对社会公开:公开内容：单位基本情况、服务信息、行业作风建设、患者就医须知。公开方式：院外网、门诊大厅。 公开出诊信息：院外网、门诊大厅触摸式电脑查询系统、专家介绍栏、挂号窗口显示屏。(2)对服务对象公开： 公开内容:各种服务收费项目、标准、医院投诉管理部门及其办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序。 公开方式: 医疗服务项目及价格公开：院外网、门诊和住院大厅接触式电脑查询系统。 常用药品的规格和价格：门诊大厅的滚动式电脑显示屏。 主要医疗服务项目的价格公开及价格监督投诉电话，设立地点如下：门诊一楼：检验科、放射科、CT室、核磁共振登记窗口前；急诊科： 收费窗口前；门诊三楼：超声科、心电图、内镜室；各病区走廊；意见箱：分别放置在门诊楼服务台、各病区护士站各设置一个。 医疗服务投诉：党办（门诊六楼622号房） 电话：医疗质量投诉及纠纷处理：协调办公室（1号楼六楼门口）电话： 物价投诉：审计科（门诊六楼635号房） 电话：（3）对内部职工公开：公开内容：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额资金使用情况，职工权益，药品、设备等物资购置，基本建设及房屋修缮，其他支出等情况。公开方式：职代会、院内网站17、医院绩效分配方案（1）分配原则：按照按劳分配、重实绩、重贡献、向一线及优秀人才和关键岗位倾斜的原则，根据按岗定酬、按业绩定酬的精神，建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效考核为基础的绩效工资制度。（2）绩效考核依据：医院质量管理控制方案，医院绩效分配方案（3）考核指标：药占比、抗菌药物合理应用等省卫生厅规定的“十大指标”及经济收入指标。（4）考核组：质量考核有医疗质量管理控制组、护理质量管理控制组、医院感染管理控制组、服务质量管理控制组、综合管理质量控制组和6S管理控制组。经济收入以信息科软件提供的数据为主。（5）公开形式：以质量管理简报在院内网下发；每月召开质量安全与经济运营分析会等。18、医院内监控使用和规定 （1）医院内有明确的监控管理制度及调阅程序。（2）医院监控管理制度中明确规定：严禁非监控室人员随意进入监控室，未经批准不得随意调取监控录像。遵守医院及科室相关保密规定，不得泄露医院保密信息。涉及刑事案件的必须经过上级公安机关允许，才能调阅与拷存。（3）医院内监控进行24小时图像记录，保存时间不少于715天。19、医院内危险品安全管理的监管部门是哪里？涉及危险品的管理科室有哪些？答：保卫科是医院内危险品安全管理的监管部门；涉及危险品管理的重点科室有：药剂科、医学装备科、后勤保障科、检验科、病理科、肿瘤科、营养科及所有临床、医技科室。第二节：重要制度与规范1、医院管理方面的主要法律法规有哪些？答：医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法、护士条例、执业药师资格考试实施办法、医师定期考核管理办法病历书写基本规范、电子病历基本规范、医疗机构病历管理规定、医师定期考核管理办法、处方管理办法、医院感染管理办法、医疗事故处理条例、中华人民共和国侵权责任法、医疗技术临床应用管理办法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法、医疗卫生机构废物管理办法、中华人民共和国献血法、临床输血技术规范等。2、医疗人员应掌握的主要医疗制度有哪些？答：（1）我院医师手册中的“十八项医疗核心制度”（2）医院感染管理制度、患者安全目标及相关制度 。 （3）二级综合医院评审标准实施细则中新制定的制度如：非计划再次手术管理制度、高风险医疗技术分级管理制度、患者病情评估管理制度、住院时间超过30天的患者管理与评价制度、医疗风险管理预案、手术医师资格分级授权管理制度与程序、手术医师能力评价与再授权制度及程序等。3、护理人员应当掌握的主要制度有哪些？答：（1）我院护士手册中的“十四项护理核心制度”及与本科相关的制度、流程及应急预案。（2）医院感染管理制度。（3）临床护理实践指南。（4）患者安全目标及相关制度。4、临床、医技科室负责人应当掌握的内容有哪些？答：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、前5位病种、前5位手术、工作数量及工作质量指标、临床路径开展情况、单病种质量控制情况、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度不良事件改进情况等。5、患者安全目标的十项内容是什么？答：（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；（2）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；（3）严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；（4）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；（5）提高用药安全；（6）建立临床实验室“危急值”报告制度；（7）防范与减少患者跌倒事件发生；（8）防范与减少患者压疮发生；（9）主动报告医疗安全（不良）事件；（10）鼓励患者参与医疗安全。要求：医务人员对患者安全目标的知晓率95%。6、患者安全目标第十项鼓励患者参与医疗安全目标的相关制度有哪些？答：我院规章制度汇编中，查对制度（P144）、患者身份识别制度（P152）、关于尊重和维护患者合法权益的制度和措施（P233）、鼓励患者参与医疗安全管理规定（P969）、医患沟通制度（P970）、健康教育制度（P971）等。7、如何进行患者的有效身份识别？（1）患者身份证+住院号；（2）对无法进行患者身份确认的无名患者，需在“腕带”上注明“无名氏+序号（就诊顺序号）作为身份识别信息；（3）门诊患者：姓名+年龄+门诊ID号。8、影响患者安全的因素有哪些？答：医务人员方面 、患者及其家属方面、医疗环境方面、医院感染方面、药物的副作用、医疗设备故障、医学科学的局限性。9、医疗安全（不良）事件的性质类别与定义？答：（1）级（警告事件）：是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（2）级（不良事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。（3）级（未造成后果的事件）：虽然发生错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理即可完全康复。（4）级（隐患事件）：由于及时发现并修正错误，未形成事实。10、医疗质量安全(不良)事件报告的原则是什么？答：（1）、级事件属于必须报告的范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例及卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定执行。（2）、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。医院鼓励医务人员主动、非处罚性上报医疗安全（不良）事件，及时从医院运作系统方面查找原因、改进流程，形成良好的质量改进与患者安全的医院文化。11、何谓医疗安全（不良）事件？答：医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。常见有：药物不良反应、病员意外伤害、医疗失误或缺陷、发现特殊传染性疾病和院内感染事件。12、与我院形成对口支援的医院是哪里？答：上级医院是：河南省人民医院。下级医院是：巩义市小关卫生院。13、与我院协作的医院有哪些医院？答：河南省人民医院，河南省肿瘤医院，河南省胸科医院。14、我院的重点学科有哪些？答：神经内科是郑州市重点培育学科。15、我院是否具备临床住院医师培训基地的资质？住院医师规范化培训基地有哪几个？答：我院是巩义市唯一的临床住院医师培训基地。第三章 “二甲复审”要求各部门人员需掌握的内容第一节 医院全体人员应知晓的内容1、各级各类人员熟悉并遵守规章制度，知晓本部门、本岗位的履职要求。2、医务人员熟知并尊重患者的合法权益。3、医务人员熟知预约诊疗制度与流程。4、医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率80%。5、开展全员应急培训和演练，提高各级各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。应急预案与流程的员工知晓率达到95%。6、停电时的对策程序知晓率达到100%。7、医务人员对不良事件报告制度的知晓率95%。（规定每百张床位年报告20件）8、员工对患者安全目标的知晓率90%。9、有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率95%。10、传染病处置流程知晓率95%。11、医务人员手卫生依从性95%，洗手正确率95%，医务人员手卫生知识知晓率100%；手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。12、员工对岗位相关的常用法律法规知晓率95%。13、各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90%。14、多种渠道和方式公开“三重一大”（医院的重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用）信息，职工知晓率80%。15、科室员工对本科室计划的主要目标知晓