多层次多支柱医疗保障制度.ppt

小组成员：吴琦 侍臻 刘章,目 录,01,02,03,当代四大医疗保障制度模式,各模式代表国家介绍,各模式的评价,当代四大医疗保障制度模式,（一）商业保险型医疗保险模式,商业性医疗保险同法定社会医疗保险相对应，它按市场法则自由经营，医疗保险作为一种商品在市场上自愿买卖，故也称自愿保险。 医疗保障服务的供给、医疗服务的价格等通过市场竞争和市场调节来决定的，政府不干预或很少干预，在管理体制上属于市场体制型。 卖方是指盈利或非盈利的私人或民间团体保险公司；买方既可是企业、民间团体，也可以是政府或个人。 代表性国家有美国。,美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。,美国医疗保险体系,商业医疗保险,社会医疗保障,双支柱,私人医疗保险体系 （雇主提供）,公共医疗保障体系,医疗救助系统 （州级）,三层次,美国医疗保险体系,7,8,商业保险型医疗保险的主要特征：,（1）社会人群通过自愿入保，共同分担意外事故造成的经济损失； （2）由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利与义务； （3）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的，但也一少量非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字） （4）商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化，根据社会不同需要产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节，适应社会多层次需求。 （5）医疗消费者的自由选购迫使保险组织在价格上开展竞争，提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供者（医院、医生）降低医疗服务成本从而控制医疗保险费用。,商业保险型医疗保险的评价,社会医疗总费用失控是商业性医疗保险的突出弊病。 存在较严重的不公平现象。,9,（二）国家医疗保险模式,国家医疗保险或政府医疗保险是指政府直接举办医疗保险事业通过税收形式筹集医疗保险基金，采用预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民提供免费（或低收费）的医疗服务。代表国家：英国,11,英国医疗保险模式结构体系,12,英国医疗保险模式结构图,税收,财政税收,卫生拨款,国有化,穷人,干预，价格,0,工资,投资和维护,消费,服务,消费者（全民）,提供者,13,14,国家医疗保险模式特征,（1）医疗保险基金绝大部分来源于税收 （2）政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设（拨款给国立医疗机构或通过合同购买民办机构或私人医生的医疗服务），医疗服务活动具有国家垄断性。 （3）医疗服务覆盖一般是本国公民，医疗服务基本为免费或低收费服务，体现社会分配的公平性和福利性。 （4）医疗卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎不利用市场机制的调节作用，医疗需求往往受到一定程度的限制。 实施这类模式的国家有：英国、加拿大、澳大利亚、北欧国家、前苏联东欧国家等。,15,国家医疗保险评价,优点： 管理程序方便，费用控制较好（1979年以来，卫生支出占国民生产总值一直维持在6%左右）。 公平性，无风险，计划配置资源； 问题：服务低效率，过度需求，经费不足。,16,（三）社会医疗保险模式,社会医疗保险，即由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度，所以这类社会医疗保险又称“法定医疗保险”。医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，政府酌情给予补贴。当参保劳动者及其家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助。代表国家：德国和日本,德国医疗保险体系,17,18,德国医疗保险结构图,管理,合同、直接补偿,服务,雇主、雇员,自付部分费用,提供者,19,7200 万人,540 万人,月税前收入低于法定义务标准（1998年西部是6300马克，东部是5250马克）的雇员、无固定收入的雇员配偶和子女、退休人员、失业者、自雇人员、义务兵、大学生和就业前的实习生。,主要来源雇主和雇员，政府不拨款。全国没有统一的保费率(平均为13.5%),雇主和雇员各一半。缴费基数有上下限。（西部620-6375马克/月 ；东部520-5250马克/月）,实行分散管理，缴费率由各经办机构自行确定。鼓励竞争。经办机构按地区、职业和行业共分8类：地方、企业、手工业、农业、职员、工人、海员、联邦旷工保险局,投保人自由选择保险机构；保险机构与医疗服务提供方签订合同，并支付医疗费用。一般情况下，被保险人无需支付费用，即所谓的“实物原则”,医生分住院和诊所医生；诊所治疗和住院治疗分开。病人首先到诊所就诊，医院不直接接受门诊，接受由诊所转来的病人,主要是公共服务行业中享受政府医疗补贴的就业者。(公务员、法官、军人、自由职业者、以及税前收入高于法定义务标准的雇员),20,社会医疗保险模式特征,（1）社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规限定在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比例缴纳保险费（也有纳税方式）。 （2）资金统筹，互助共济，现收现付，属于个人收入的再分配，体现社会公平。 （3）社会医疗保险基金管理的基本原则是“以支定收，以收定支，收支平衡” （4）根据不同经济发展水平和卫生服务目标，保障基本医疗服务。 （5）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。 （6）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提供者,21,社会医疗保险模式评价,问题： 医疗消费的不合理： 预防服务重视不够； 医疗费用增长过快。,22,（四）储蓄医疗保险模式,储蓄医疗保险制度是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。代表国家：新加坡,新加坡医疗保险结构图,23,24,雇员 雇主,工资的6-8%；雇员和雇主各一半。 账户有最高和最低限额。,个人医疗储蓄账户归个人所有，计息，可以继承。,支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊检查及治疗费用,雇员 雇主,从参加者的账户中提取少量费用。根据年龄不同而不同，每月保费从1-11新元不等。,中央公积金局负责，统筹使用。,重病住院的医疗费用，支付扣除保健储蓄计划后的80%。,无力支付医疗费用的穷人,政府设立的 救济基金,保健基金委员会,穷人向基金委员会申请,分综合诊所和医院两级。诊所经费主要来自政府补贴，负责辖区内的医疗、预防保健并负责向医院介绍病人。医院对由综合诊所转来的病人提供服务。工作人员是政府雇员，拿固定薪水。病人可以自由选择医院。,25,储蓄型医疗保险模式的特征,（1）筹集医疗基金，既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴纳保险费或自愿购买医疗保险，而是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。 （2）储蓄保险是以家庭为单位“纵向”筹资，贮存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。 （3）以储蓄为基础的医疗保险模式有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能地减少浪费。 （4）基本上能解决本代人的医疗保健问题。（社会医疗保险和商业保险都难以解决青年人与老年人之间在费用负担上的“代沟”。）,26,以上保障制度存在的问题主要有： ( 1) 卫生服务效率不高。发达国家都十分重视社区医疗服务，但是由于医疗资源和财源都由国家统一管理分配，以致造成难以实施全面而有效率的卫生服务。因此，在医疗覆盖方式 、住院等待时间 、医疗纠纷处理等方面都存在较多问题，医师的积极性也不够高，总之，名义上的全民医疗保障制度的英国 、瑞典等国家， 卫生服务效率相对都较低。 ( 2) 医疗费用上涨过快。当前社会医疗保障制度的关系是基于契约关系上按照医院或开业医师实际提供医疗卫生服务的数量来支付医疗报酬，这种制度本身就具有医疗费用可能无限上升的特点。