对难治性高血压降压方案的若干思考.ppt

对难治性高血压降压方案的若干思考,广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原,难治性高血压是一个必需重视和解决的临床问题,在服用足够剂量而合理的3种降压药物（包括利尿剂）,血压仍在目标水平之上,或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压） 患病率尚无精确统计，约占高血压患者的20%30% 由于患者的血压长期得不到有效控制，可 引起持续加重的靶器官损害，最终导致出 现临床终点事件，是一个必需重视和解决 的临床问题,中国高血压防治指南2010年更新版,内 容,确诊为难治性高血压 选择、寻求合理的三药联合降压方案 解决联合降压方案实施中的具体问题 肾动脉交感神经射频消融术术后仍离不开 联合降压治疗,假性难治性高血压: 血压测量不正确,Download at www.hypertension.ca,双腿交叉可使收缩压升高28mmHg,坐位背部无倚靠，可使收缩压升高610mmHg,导致非难治性高血压的各种原因,“白大衣高血压” 占2030% 外源性因素的影响（占15） 服药依从性问题占1050% 降压药物使用不当约占40% 继发性高血压约占10%（60岁患者中约占17%）,影响降压效果的因素,高盐摄入 严重肥胖 重度饮酒 治疗依从性差 进展性肾功能不全 慢性疼痛 长期焦虑,这些影响因素或 继发原因很容易 忽略且难以觉察的,肾动脉交感神经消融术：排除标准,1查出的继发原因（这是很容易忽略且难以觉察的）： 2假性难治性高血压： 3不合理的联合降压方案 4继发性高血压,经过高血压中心/专家检查，排除以下情况：,肾动脉交感神经射频消融术入选、术后 疗效的评价问题,已经完成的RDN 研究中，入选主要依据诊室血压，术后仅在一小部分（选择性）患者中完成的ABPM，得到的降压幅度小于诊室和家庭血压测量值，因此，降压疗效的评价欠客观 RDN术确切的降压效果需要诊室血压测定与ABPM、家庭血压相结合来确定,内 容,确诊为难治性高血压 选择、寻求合理的三药联合降压方案 解决联合降压方案实施中的具体问题 肾动脉交感神经射频消融术术后仍离不开 联合降压治疗,难治性高血压:不合理的联合降压方案,主要表现在两方面 三药联合中没有利尿剂； 只有药物联合没有药物的增量，看不出是以那种药物为基础的联合方案 已经完成的RDN 研究中，并不清楚患者入选前是经过哪些联合方案降压失败的,ESH:入选步骤,第一步：排除 通过24-h ABPM和家庭血压检测排除假性高血压 排除了继发性高血压 对引起血压升高的因素进行了干预 第二步：实施最佳降压治疗 最佳的至少三药联合降压治疗（包括1种利尿剂，某些欧洲国家指南要求联合使用4种以上药物，或在评估肾功能和潜在高血钾风险后增加一种醛固酮拮抗剂），通过ABPM检查降压效果 第三步： 检查有无肾动脉解剖异常， eGFR需45 ml/min1.73m2,Hypertens 2012 May;30(5):837-41,英国国家健康和临床质量研究所(NICE) 英国高血压学会 2006年高血压治疗指南,噻嗪类利尿剂、长效CCB 和ACE抑制剂或ARB三种 药物的联合可有效控制顽 固性高血压，且耐受性通 常良好。 未经临床试验证实,当这三药联合仍不能控制血压时,理想的联合治疗策略,该三药联合方案能够更好地体现平衡、高效降压的特点,扩血管药（DHP-CCB、ACEI和ARB）,减慢心率药（受体阻断剂或非DHP-CCB）,利尿剂,需要对交感神经系统、肾素-血管紧张素系统、 总的人体水钠系统进行综合干预,难以控制的高血压加用利尿剂降压疗效显著,n=1411，难治性高血压，在已有三种降压药基础上，加用螺内酯（平均剂量为25 mg）降压，中位数治疗时间为1.3年,难以控制的高血压,160,140,120,100,80,60,40,20,0,联合螺内酯前,联合螺内酯后,联合螺内酯前,联合螺内酯后,159.1,135.1,85.3,75.8,SBP=21.9 （95%CI 20.8,23.0）,DBP=9.5 （95%CI 9.0,10.1）,Hypertension 2007;49;839-845,ASCOT-BPLA难治性高血压亚组,Addition of Spironolactone in Patients With Resistant Arterial Hypertension (ASPIRANT),Median no. of antihypertensives: 4 (3; 6),Office SBP: 154.9 (10.4) 153.5 (12.0) Office DBP: 92.6 (10.7) 90.6 (10.9),24-h ABPM SBP, mm Hg 143.1 (13.5) 139.8 (16.4),24-h ABPM DBP, mm Hg 81.1 (10.2) 79.3 (10.2),Hypertension. 2011; 57: 1069-1075,randomized, double-blind, placebo-controlled trial,分别接受螺内酯25 mg/d或安慰剂 治疗8周,ASPIRANT:,Hypertension. 2011; 57: 1069-1075,血醛固酮/肾素比值较高(ARR7）或肾素活性较低（PRA 1.34 ng/mL）时，螺内酯的降压作用较大。单看血醛固酮，则对螺内酯的降压作用无显著影响,可考虑的联合降压方案,肼苯哒嗪高剂量受体阻断剂 袢利尿剂 降压效果增强，并能克服因药物带来的反射性心动过速和水肿 受体阻滞剂利尿剂受体阻滞剂 治疗顽固性高血压可能有效的方案 ACEI利尿剂受体阻滞剂 治疗顽固性高血压可能有效的方案,内 容,确诊为难治性高血压 选择、寻求合理的三药联合降压方案 解决联合降压方案实施中的具体问题 肾动脉交感神经射频消融术术后仍离不开 联合降压治疗,VALUE: 设计 选择性加量至目标 BP (140/90 mmHg),Month 0.5 0 1 2 3 4 6 * 72,A 10 mg + HCTZ 25 mg,A 5 mg,A 10 mg + HCTZ 12.5 mg,A 10 mg,V 80 mg,V 160 mg,V 160 mg + HCTZ 12.5 mg,V 160 mg + HCTZ 25 mg,氨氯地平组,V 160 mg + HCTZ 25 mg + “Free“ add-on,A 10 mg + HCTZ 25 mg + “Free“ add-on,缬沙坦组,筛选,随机,End of treatment adjustment period,Rollover from previous therapy (92%),*Patient visits every 6 months for months 672.,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,（先加量后联合）,HOT-CHINA治疗方案,第一步,波依定 5mg,波依定 10mg+ 25mg 倍他乐克 BID/低剂量ACEI,波依定 10mg+50mg 倍他乐克 BID/高剂量ACEI,波依定 10mg+ 50mg 倍他乐克 BID /高剂量ACEI+ 低剂量其他降压药(受体阻滞剂/ACE抑制剂)/利尿剂,*治疗二周目标血压DBP仍大于90mmHg,第二步,第三步,第四步,第五步,波依定 5mg+25mg 倍他乐克 BID /低剂量ACEI,（先联合后加量）,难治性高血压：合理的联合降压方案,方案一,方案二,2010年中国台湾高血压指南 将SPC列为一线治疗推荐,FDA已批准两种 三联单片复方制剂,单片复方制剂降压治疗的临床路径,难治性高血压：如何使用利尿剂?,对于多数难治性高血压患者，长效噻嗪类利尿剂效果最佳,氯噻酮的降压效果优于HCTZ 对于慢性肾病的患者，需要选择襻利尿剂，因其能有效地控制容量和血压 呋噻米（速尿）为短效利尿剂，需日服三次，否则利尿作用在短期内消失后更促使肾对水钠储留，造成相反的效果,Calhoun DA, et al.Hypertension 2008, 51: 1403-1419,需要改进服药时间,凡是服用2倍以上剂量或2种以上药物，均鼓励其分次服用（一般日服两次） 每次服药时间宜在血压“峰值”到来前2小时左右（如晨起6、7时及午后2时） 这种“错峰”服药，有助于控制“晨峰现象”及夜间高血压。 当然，可根据24小时动态血压规律来调整患者的服药时间,内 容,确诊为难治性高血压 选择、寻求合理的三药联合降压方案 解决联合降压方案实施中的具体问题 肾动脉交感神经射频消融术术后仍离不开 联合降压治疗,HTN-2试验：结果,n=52,n=49,Lancet 2010; 376: 190309,HTN-2试验：诊室内收缩压治疗前后分布,HTN试验：术后降压药物服用的变化,患者的经济负担和药物负担并未减轻,HTN-