岗位职责_医疗制度与职责概述

重症监护室管理制度1、重症监护室内保持整洁安静、空气流通，室温在（241.5），相对湿度50%60%。2、每日室内定时通风、换气，保持室内空气新鲜，每日进行空气消毒。每季进行空气、医护人员手及物表细菌培养监测。3、病室环境每日清洁整理，做到一床一套，一桌一巾，地面如有污染应及时用含氯消毒液擦拭消毒；加强终末消毒：患者转出或死亡，用含氯消毒液擦拭床、桌、椅，更换床单、被褥等，用紫外线对床单位进行消毒。4、接触患者的麻醉机管道、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、舌钳、开口器、雾化吸入的面罩、管道等，使用后应严格消毒灭菌。5、根据医嘱，在外出检查前评估患者病情，如实记录各项生命体征；检查前应和检查科室提前预约开通绿色通道，全程须有医护人员陪同；检查完毕返回重症监护室后，护士妥善安置患者并做好详细记录。6、室内仪器设备做到“五固定”，处于完好备用状态；仪器不得随意外借，特殊情况需由科主任同意，签写借条，使用完毕按时回收，并当面检查仪器性能完好情况。7、原则上入住监护室的患者不允许探视，特殊情况需探视时，探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，由医务人员带领进入监护室进行探视，时间不超过30分钟。各班护理人员均负有对探视人员进行管理指导的责任，患者入住监护室前告知其家属相关规定，并取得其理解和配合。8、工作人员进入ICU要穿工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入；医护人员在进行诊疗护理活动时严格执行无菌操作规程，做好标准预防；严格执行消毒隔离规范，防止医源性交叉感染。 职工总医院学习与培训制度为保证医院业务工作正常开展及医院的可持续发展，提高每个业务人员的技术水平和工作能力营造良好的学习氛围，根据我院的实际情况，制订本制度。一，医院坚持学习培训制度，并且把此项工作作为一项常规性工作长期来抓。二，学习按院科个人三级结合的方式进行，以个人自学为主，科室根据本科业务实际，认真组织安排学习，由科室负责人检查每个人的学习情况；医院根据业务发展对医院共性的问题组织专题学习，具体由医务科组织，同时医务科负责对科室的业务学习进行指导并监督其学习情况。做好记录统计工作。三，培训是提高工作技能的一个重要途径，我院采用内外结合的办法，对常规性技能操作以院内培训为主，由科室负责技术骨干牵头，对我院前缘性业务工作预开展时，以院外培训为主，院外培训选好人，选好专业，保证学习效果，确保返院后工作能正常开展。四，凡参加院外培训超过半年的，要缴纳一定的保证金，并签订合同，办理相关手续。结业后根据成绩处理相应费用，并在一定范围内做一次以上的学习汇报。短期培训的学习汇报范围可在科内进行，但需有本专业及相关专业的人参加。五，为保证业务学习工作的顺利进行，凡参加医院业务学习情况和科室业务学习组织情况要和个人及科室的评比考核挂钩。六，科主任和护士长为科室业务学习的责任人，对科室学习组织的情况实行责任医务制并纳入院考核。此办法从发布之日起执行。职工总医院关于开具诊断证明书和病假建议书有关规定的通知总院各临床科室、分支机构 诊断证明书和病假建议书是具有一定法律效力的医疗文件，是休学、休病假、司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等依据之一。因此，开具诊断证明和病假建议是政策性很强的医疗工作，为进一步加强管理，现就我院开具诊断证明书和病假建议书规定如下： 一、临床医师要以科学、严谨、实事求是的态度，认真开具诊断证明书和病假建议书，每项诊断都应具备客观、科学的诊断依据。 二、临床医师按照规定开具与自己执业类别和执业范围相关的诊断证明书和病假建议书，不得出具与自己执业范围和执业类别不相符的证明书。医师要对出具的诊断证明书和病假建议书结果负责。 三、临床医生开具疾病诊断证明书和病假建议书，应字迹清楚，项目填写齐全，不得涂改。 四、临床医师为病人开具疾病诊断证明书和病假建议书，必须诊断明确、依据充分，并书写门（急）诊病历。 五、总院和寺坪门诊部医师开具的诊断证明书和病假建议书需经医务科盖章后方为有效，医务科专人审核并做好登记，要详细登记开具诊断证明和病假建议的医师姓名、所在科室，患者姓名、性别、所在单位、疾病诊断和建议休假时间等情况。六、病假建议书只建议病人因病需要休息，休息时限按诊疗规范填写，一般情况，急诊病人因病休息不超过3天，普通门诊病人不超过1周，确因为病情需要延长病休时间的复诊后再开病假建议书并且在门诊病历中记载；住院病人出院后原则上病休时间不超过2周，特殊病人如肝炎、骨折等可酌情延长，但不超过12周，确因为病情需要延长病休时间的复诊后再开病假建议书。七、开具病假建议临床医师不超过5个工作日，科主任不超过10个工作日，超过10个工作日需业务院长签字批准，超过20个工作日由医务科组织专家会诊讨论并由院长签字批准。（分支机构只能开具不超过5个工作日的病假建议）专家组成员：院长 业务院长 医务科长 内科主任 外科主任 妇产科主任八、凡涉及纠纷、司法、办案需要，应先到医务科备案后，方可开具诊断证明书。 九、临床医师不得出具各种护理级别证明、职业病确诊证明、工伤评残、劳动能力鉴定的证明书。 十、为本院职工开具的诊断证明书和病假建议书，必须由医师所在科室主任签字。 十一、对医师未按规定要求出具诊断证明书和病假建议书产生不良后果的，视情节轻重给予通报批评、每例次罚款50-200元；引发医疗纠纷的由医院班子开会研究处理。 医疗纠纷（事故）防范处理管理办法第一章 总 则一、为了防范医疗纠纷（事故）发生，维护正常医疗秩序，保障医疗安全，依据执业医师法、医疗事故处理条例等法规，修订医院医疗纠纷（事故）防范处理管理办法。（以下简称办法）二、办法所指医疗纠纷（事故）其定义为：医、护、技人员在医疗活动中，违反各级卫生行政部门法规、规章制度、诊疗常规、操作规范，导致病人不满意或对患者机体造成伤害。三、办法强调科主任为医疗安全第一责任人。四、各级医务人员在医疗活动中，须严格遵守各级卫生行政管理部门法律、法规、规章制度、诊疗常规和护理规范。五、各级医务人员要树立以病人为中心理念，改善服务态度，提高质量，增强法制观念与安全意识，提高医患沟通技巧。第二章 医疗纠纷（事故）的防范六、科室应有计划的组织全科人员学习有关法律法规等，增强医疗安全意识。七、各级医务人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，班后及节假日值班人员不得擅离岗位。八、各科室应严格执行各项查对制度，严把发药、注射、静滴、抽血、输血或血液制品、检查、化验、治疗、手术、麻醉等诊疗技术关。九、未获得相应执业证书的医务人员，禁止单独从事医疗活动。十、急救各部门医护人员须保证24小时在岗。危重抢救应分秒必争、紧张有序，组织严密，上下级各负其责。在场人员不讲与抢救无关的话，无关人员不得介入。医务人员务必在抢救结束后6小时内据实完成抢救病历记录，并附加补记说明。定期做好急诊抢救室，手术室药品、物品、器械、敷料的补充和日常维护。十一、各种药物注射应严格按医嘱执行，护士应密切观察注射过程，对发生不良反应或意外者，应及时报告医生进行处置。门诊患者注射后发生不适症状的应留观。十二、知情告知过程，应严谨、客观、科学、实事求是，不夸大疗效，严格执行医院知情同意管理制度，与患者或家属谈话签字时，要认真耐心，不简单化，不敷衍了事，不冷淡厌烦。无处方权医生、进修实习医生不得与患者或家属谈知情同意。病情复杂或特殊治疗应由本院主治医师以上人员知情告知。重大有创检查、治疗或应用新治疗方法及实验治疗知情告知时，应有医务科人员介入，并发症及不良后果的应对方案一并知情告知。十三、严禁在病区治疗室、换药室、处置室、病房等做手术（除诊断穿刺外）。十四、严格执行医院重大手术报告管理制度。凡重大、疑难、新开展及特殊病例的手术（截肢、重要脏器切除、脏器移植等）须上报医务科和主管院长批准。十五、严格执行医院新业务、新技术申报准入制度。十六、各临床科室应认真及时做好病程记录及上级医师查房记录及签字确认、会诊记录、疑难病例讨论记录、手术、麻醉、死亡病例讨论等记录。十七、患者或家属要求终止治疗、出院或转院时，病程记录中应详细记录原因，患者或家属签字确认。第三章 医疗纠纷（事故）的处置十八、患者或其家属对诊疗活动提出异议时，主管医生或主管护士应积极接待，客观解释和安抚，并及时上报科主任或护士长，其他人员不随意解释。十九、科主任或护士长在听取上报后，应立即了解情况，协助当事医生、护士处理争议，力争问题妥善解决在科内。二十、患者或其家属对科室解释尚存在较大异议时，由科主任或护士长上报医院主管部门。二十一、患者或其家属直接到医院主管或相关部门投诉时，首次接待人员应进行投诉登记管理，内容包括：投诉科室、床号、病人姓名、年龄、家庭住址、联系电话、主管医师、主管护士姓名，随后，责成当事科室主任或护士长解释处理，并将处理结果书面上报主管部门。二十二、发生下列重大医疗过失时，当事人应立即向科室主任报告，科室主任应立即向医务科或主管院长报告。同时，科室应迅速组织积极抢救，做好各种记录：（一）在进行麻醉、手术、特殊检查、特殊治疗、输血或血液制品、各种途径用药时，患者突然发生医疗意外的。（二）手术切错部位、发错药病人已服用、输错血或出现严重输血反应、疑似药物引起严重不良反应的。（三）急诊危重患者进行抢救无果患者死亡，家属即刻提出异议的。（四）患者住院或门诊就医期间，发生非医疗意外（摔伤、自杀、死亡等）。二十三、医疗纠纷（事故）管理部门有权决定，患方、当事科室和主管部门三方当场封存病历（可是复印件）、疑似血液、药品、注射液等，封存物派专人保管。二十四、发生医疗纠纷（事故）后，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书；严禁患者及其家属抢夺医疗文书。二十五、在科主任和医务科同意下，患者或其家属有权复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像检查报告、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉纪录单、病理报告、护理记录。二十六、无法判断死因或其家属对死亡诊断有争议而引起的医疗纠纷（事故），科室和医院均有权要求尸检。科室或主管部门应及时告知家属尸解，尸检应在死亡后48小时内进行，我院具备尸体冻存条件，可延长至7日。患方拒绝或拖延尸检的，当事医生应客观书写病程记录，并由患者家属或第三方见证人签字确认。二十七、引起医疗争议的当事人和与之相关人员、科室、部门，须积极配合医院主管部门进行医疗争议处置。二十八、主管部门受理医疗纠纷（事故）事件后，应迅速调查，同时告知患者或其家属解决医疗纠纷（事故）的途径。（一）医患双方协商途径。（二）医患双方或单方要求医学会医学鉴定途径。（三）直接向人民法院诉讼途径。二十九、主管部门受理医疗纠纷（事故）事件的，调查处理途经如下：（一）和当事科主任或当事人了解患方的质疑答案，当事科主任或当事人应给出符合事实的合理解释。（二）初认当事人在诊疗护理中，存在违规、过失、缺陷、不足等。经医务科或经一定范围院内专家复议确定后，进行医患双方协议处理。参照医疗事故处理条例中的第五十条等，决定酌情给患者或其亲属赔偿。（三）医患双方协议不成，可建议其进入医学会医疗事故鉴定或向人民法院诉讼解决途径。三十、患方通过医学会医疗事故鉴定或直接向人民法院诉讼时，主管部门应组织好当事科主任和当事人，做好申诉、答辩、出庭等准备工作。三十一、当医疗纠纷(事故)经医学会鉴定或人民法院判决，定为事故或判决应负过错责任承担经济赔偿时。主管部门上报医务科或主管院长，最终提交院长办公会决定。第四章 医疗纠纷(事故)的处罚三十二、造成医疗纠纷（事故）的直接责任人，应根据等级、情节轻重，本人态度和一贯表现给予经济处罚。相关科室主任、护士长负有连带责任，承担部分经济赔偿。三十三、造成医疗纠纷（事故）直接责任人是否给予行政处分，由主管部门联人事处等部门商议后，提交院长办公会议决定。三十四、造成医疗纠纷（事故）的原因、教训、改进措施及承担责任划分和经济处罚比例等，由医务科、主管院长、医院医疗纠纷（事故）评估委员会成员会议决定。三十五、医院医疗纠纷（事故）评估委员会参加仲裁评估分析会，组成人数应为5人以上单数，根据半数以上委员的一致意见形成结论。报告院长办公会决定。（一）完全责任。经济处罚当事人15%，科主任或护士长1-2%。（二）主要责任。经济处罚当事人10%，科主任或护士长0.5-1%。（三）次要责任。经济处罚当事人5%。（四）轻微责任。经济处罚当事人3%。对玩忽职守以责任为主的严重医疗事故，经济处罚当事人30%-50%，并按第三十三条追加行政处理。三十六、医院主管部门应将医疗纠纷（事故）的原因书面告知当事人和科主任，科室应上报改进措施。三十七、进修生、实习生造成的医疗纠纷（事故），由科主任和带教人员承担相应责任，对直接责任人应由科室查明情况，提出处理意见，上报主管部门。三十八、主管部门进行医疗争议调查时，当事人/科室不得以任何借口懈怠、推诿、逃避及不配合。否则，承担相应后果。三十九、医疗纠纷（事故）如涉及服务态度恶劣、生、冷、硬、推等，追加当事人行政处分及2%，经济处罚。四十、聘用人员所造成的医疗纠纷（事故）按本办法执行。四十一、严禁医务人员间挑拨离间，激化矛盾。严禁医务人员怂恿患者及其家属上告。己经查实，处3000-20000元罚金。四十二、本办法自发布之日起实施，原办法自然废止。分级护理制度一、特级护理病情依据：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。二、一级护理：病情依据：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。三、二级护理:病情依据：（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。护理要求：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。四、三级护理：病情依据： （一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。特殊手术报告及审批制度为降低手术风险、保证医疗质量，我院将对以下特殊手术患者实行报告、审批制度，具体规定如下：一、特殊手术范围包括：1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。2、患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人者。3、各种原因导致毁容或致残者。4、改变患者社会属性（如性别改变、大面积整容）者。5、可能引起医疗纠纷者或已存在纠纷再次手术者。6、同一病人24小时内需再次手术者。7、预后不良者或手术风险巨大者。8、新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。9、邀请外院医师来院参加手术者。10、本院职工接受丙类及其以上手术治疗时。11、其他非常规手术。二、特殊手术报告、审批程序：1、由科主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论。讨论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历。2、术者和主管医师必须向患方充分知情告知，患方签字。3、手术科室、麻醉科、手术室、病理科、输血科等手术相关科室充分做好术前准备。4、主管医师填写特殊手术审批单，经科主任签字后上报医务科。5、主管医师携带填好的特殊手术审批单一式两份和全套病历报医务科、主管院长审批。审批后特殊手术审批单一份存于病历，一份医务科备案。三、遇挽救生命的抢救手术时，手术医师口头报科主任、医务科及主管院长批准后执行，同时注意将相关意见如实记录于病历中。手术分级标准及管理规范一、手术分类各科室依照陕西省卫生厅手术分级管理规范结合本专业手术开展的实际情况，根据手术过程的复杂性、科室人员实际业务能力，将手术分为：甲级手术、乙级手术、丙级手术、丁级手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性由科室分别列入各分类手术中；新开展的手术或引进的新手术或重大探索性科研项目手术以及危重、特殊患者手术按特殊手术规定执行。二、手术医师分级本规范所指医师系在我院注册的执业医师。根据手术医师取得的卫生专业技术职称，将其分为四级：住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。三、各级医师具有申报资格的手术范围1、住院医师：限于丁类手术。2、主治医师：限于丙类及以下手术。3、副主任医师：限于乙类及以下手术。4、主任医师：能完成本专业的各类手术。注：部分人员越级、超范围手术，须提供个人相关手术操作资料，经科室专业初评，评定小组审核并报医务科或主管院长同意后方可开展。四、手术审批手术审批是科室控制手术质量、确保手术分级管理规范落实的重要措施。审批者主要审核术者资质是否符合规定，同时应对诊断、手术适应症、术前准备、各种知情告知的完成情况进行重点抽检并签署手术通知单。对于不符合要求者，手术暂停。（一）常规手术：平诊、非特殊手术1、甲类手术：科主任审批。2、乙类手术：科主任审批。3、丙类手术：专业组组长审批。4、丁类手术：主治医师审批。（二）特殊手术凡属下列之一的可视为特殊手术：1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。2、患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人者。3、各种原因导致毁容或致残者。4、改变患者社会属性（如性别改变、大面积整容）者。5、可能引起医疗纠纷者或已存在纠纷再次手术者。6、同一患者24小时内需再次手术者。7、预后不良者或手术风险巨大者。8、新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。9、邀请外院医师来院参加手术者。10、其他非常规手术。特殊手术须经科内讨论，确定术者及治疗组成员，并按特殊手术报告审批制度填写特殊手术审批表，经科主任签字后，报医务科审核备案，送达主管院长审批。由科主任签署手术通知单。术者如非我院注册执业医师，需按外请医师执业审批制度规定处理。（三）急诊、抢救手术在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极施行抢救手术的安排并及时向科主任和医院医疗管理部门（医务科、总值班）汇报，请求技术支持。由术者签署手术通知单。五、管理要求（一）医院将根据手术分级、个人自评与科室综合评定结果建立医师个人技术档案，各级医师应严格在技术许可范围内开展工作。同时各级医师应努力提高业务水平，按要求完成技术达标工作，为职称晋升提供技术评定参考。（二）资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数15例；在上级医师指导下作为术者完成例数5例者；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷，经科室评议通过者。对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。（三）资格取消：对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格，并记入个人技术档案。（四）明确各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级医师必须严格遵照执行。医师未按本规范执行的，一经查实，将追究相关人员责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。（五）急诊、抢救手术以及特殊手术不参与手术分级管理，按相应规定执行。（六）科室主任应努力培养各级人员使其在职称晋升前获得与当前技术职称相符的所有手术操作资质。重危患者抢救制度一、危重抢救工作的主持者为科主任，科主任不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任；负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。二、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，并做到认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录。对可能涉及到法律纠纷者，应及时报告医务科。三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主，但对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救。四、参加抢救工作的护理人员应执行抢救工作主持人的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、主管医师或值班医师填写病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知。六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。七、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。八、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务科应保证水、电、气等供应。病历管理规定第一条、为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，结合我院实际情况制定本规定。第二条、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。第三条、门（急）诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管，影像资料由有关科室保管。住院病历永久保存。第四条、严格病历管理，包括电子病历、纸质病例，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第五条、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因医疗、科研、教学需要查阅病历的，须经医务科同意后查阅并办理有关借阅手续，阅后应当立即归还。不得泄漏患者隐私。有关单位因办理案件需查阅、复印或复制病历资料的，按卫生部、国家中医药管理局医疗机构病历管理规定执行。第六条、建立住院病历编号制度，门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。第七条、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后，24h内归入住院病历。第八条、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。第九条、留观患者必须有留观记录，留观记录由科室保管。第十条、出院时由病区护理部负责按住院病历出院要求进行排序整理。第十一条、住院病历在患者出院后由病区设置的专（兼）职人员负责送到医务科，并办理相应的交接手续。第十二条、任何人不得已任何理由将患者住院病历交给患者、患者家属或其他人。第十三条、本院受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）、患者本人或其代理人；（二）、死亡患者近亲属或其代理人；（三）、保险机构。第十四条、医务科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关材料：（一）、医疗费用结算收据第二联医保附联；（二）、相关证件：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料（注：参保患者除患者本人外，凡持有医疗费用结算收据第二联者即认为是患者委托的代理人）。下同。3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料：患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料、合同或者法律另有规定的除外。第十五条、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医务科应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。第十六条、本院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十七条、医务科受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供，并在申请人在场的情况下复印或复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医务科应当加盖证明印记。第十八条、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存病历。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。第十九条、病历的查阅、复制或复印参照本规定执行。第二十条、病历书写按卫生部、国家中医药管理局制定的病历书写基本规范（试行）执行。第二十一条、本规定解释权属医院。新技术、新业务管理制度新技术、新业务是医学科学发展的产物。为更好地、更安全地应用于临床，制定以下规章制度。 一、集体讨论制度 1、新技术、新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告(附相关资料)，制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。 2、全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正(副)主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医务科。 二、批报程序 1、经全科人员讨论同意后，应详细填写新技术、新业务申请书，并将报告及相关资料送医务科;2、医务科对新技术、新业务申请书进行初审合格后，报请医院学术委员会审核、评估，经论证同意后，报请院长审批,院长审批后方可实施。 三、知情同意程序 1、为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行新技术、新业务开展患者(家属)知情同意制度。 2、在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其委托人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及委托人意见，并在新技术、新业务知情同意书上签字后方可实施。 四、疗效的分析评价程序 对于新技术、新疗法，一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。 1、认真记录病历资料，随访观察疗效。 2、定期总结病历，与常规操作进行比较。 3、检索文献、查阅资料，与其它医院进行比较。 4、年终将本年度开展的双新病例进行分析总结上报。 5、根据开展情况写出报告或文章。五、开展新技术、新业务风险预警机制和损害处置预案 1、拟开展的新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等原因，开展过程中可能出现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理时，立即向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任，必要时报告医务科或院领导。 2、得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能继续进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或院医务科负责联系以满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。 医疗统计制度1、 医院必须建立和健全登记、统计制度。 2、 各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 3、 医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。 4、 统计员应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。 5、 统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门 6、 医院应逐步完善到通过医院信息 HS 系统进行统计工作。 医学图书管理制度1、 凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定办理借阅手续，离院时，必须办理好还书手续。 2、 每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。 3、 必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。 4、 图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志等。 5、 建立图书目录索引卡片，方便查阅。 6、 图书室必须保持清洁、安静和应有的照度。7、 密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。 探视、陪伴制度1、 探视病员要按规定时间，学龄前儿童不得带入病房，传染病员一般不得探视和陪伴。 2、 陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定。3、 探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。 4、 凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。 计算机室工作制度1、 计算机室负责全院的信息处理工作。应严格遵守保密制度。 2、 非计算机室人员不得擅自进入机房。计算机室人员会客在会客室。外来参观人员经过领导批准后，在计算机室人员陪同下方可进入。 3、 机房内严禁存放个人物品；严禁堆放易燃、易爆、强腐蚀及强磁场物品。注意防火，防盗，防静电，防水，防尘。 4、 注意保持机房整洁，不得在机房内饮食，吸烟、聊天及一切与工作无关的事情。 5、 严格遵守医院考勤制度，值班人员不得擅自离岗。如果有特殊情况，须经领导同意，并安排代班人员。 6、 建立健全防病毒入侵意识，外来存储介质经过处理后方可使用。一旦发现病毒，立即报告。如果是新病毒，要报告上级部门。 7、 医院计算机系统存放的数据是医院的数字财富，不经批准不得随意查询。注意保护患者隐私，不经病人本人和直系亲属签字同意，未经批准不得随意查询患者资料。 8、 保证数据的原始性、客观性、时间性、正确性，对于医院计算机存储的原始数据，不得擅自修改。 9、 计算机室人员严格执行计算机岗位责任制度，保证计算机系统正常运行。 患者知情同意告知制度 1、 患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2、 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3、 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4、 医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。 5、 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。 6、 临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。 7、 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8、 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。 9、 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 10、 进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 11、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。 抢救室工作制度1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。 2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 8、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。门诊输液观察室工作制度一、门诊输液观察室主要负责门诊病人的注射、输液治疗，以方便病人。二、门诊患者有下列情况，可因病情需要在门诊输液观察室作短时间观察治疗：1需门诊注射输液治疗者。2门诊手术、特殊检查或治疗后，有较剧烈疼痛反应或过敏者。3门诊患者根据病情暂不需住院或一时难以确诊，但离院有可能发生意外者。三、凡确诊传染病、精神病患者不得收入输液观察室。四、3岁以下婴幼儿门诊输液治疗由内儿科护理部执行。五、各种注射应按处方和医嘱执行。自带针剂者，须经本院医师同意并书写门诊病历。对有过敏反应的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验，病人注射结束后要观察30分钟方可离开。六、门诊输液观察患者的医嘱，一律在门诊病历正规书写或开医嘱单，除抢救时外，一律不执行口头医嘱。执行医嘱护理人员在执行时应进行三查八对一注意，对可疑医嘱接诊护士须立即找医生询问，确认无误后方可执行。七、严格按照无菌技术操作规程、查对制度及消毒隔离制度进行工作。八、配药时注意配伍禁忌，并应在瓶签上注明床号、姓名、药品、剂量。九、护理工作严格交接班制度，各班交班时，特殊情况应在床旁共同察看患者。十、门诊输液观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况。发现异常病情变化，立即报告医师并及时记录。 十一、对需门诊输液治疗患者，严格实行首诊医师负责制，经治医师要及时书写门诊病历及医嘱，护士按医嘱执行输液等治疗内容。经治医生除正常查看病人外，下班前必须查床一次，及时修订诊疗计划并随时记录病情和处理经过，并与值班医生做好交接班，如有入院指证及时收住入院。十二、门诊输液观察室原则不留观过夜患者，特殊情况需留观过夜患者时，医生要认真判断病情、病历中书写相应留观医嘱，护士按医嘱执行，留观患者应由经治医生负责观察处理，及时写好留观病历及病情观察记录，向值班护士交代病情、观察项目和注意事项，护士应密切观察病情，做好治疗、护理工作，如病情有变化，应及时报告医生，医护人员认真做好交接班。（门诊输液治疗后时间太晚、路途较远回家有困难者经医生同意后可暂时留观过夜。）十三、连续观察时间不超过3天，病情好转或加重时应及时处理。十四、留观者只许留一人陪伴（特殊情况除外）。十五、对疑似传染病患者，应按常规做好消毒隔离工作。门诊工作制度 1、门诊部主任全面负责门诊工作。 2、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊部主任统一领导下进行工作。 3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实习人员及未授权的进修人员应在上级人员指导下工作，不得独立执业。 4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。5、对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。 6、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。医务科应定期检查门诊医疗质量。 7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。 8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。 9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。 10、 门诊标示清晰明白，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。 11、 门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病知识。12、 门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。 处方制度 1、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。 2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。 3、有关毒、麻、限用药处方及处方权，遵照“毒、限用药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。 4、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 5、处方内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。 6、处方一般用钢笔或兰色或园珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。 7、药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。 8、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（）毫克（）毫升（）国际单位（）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。 9、一般处方保存一年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。 10、 对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。 11、 药剂师应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。 12、 本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。 病历书写制度 1、医师应严格按照病历书写基本规范（试行）要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。 2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3、门诊病历书写的基本要求： 3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。 3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4、住院病历书写的基本要求： 4.1 新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。 4.3 病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住