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文档简介

医疗机构校验申请书申请单位(章)法定代表人(章)(主要负责人)登记号(医疗机构代码)申 请 日 期年月 日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、附表 142 医疗机构代码按照卫统发(1991)第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂 行)和补充规定的有关规定填写。3、附表 142 隶属关系附表 142 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。4、附表 142 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。5、附表 142 服务对象填写要求同 4。6、附表 142 法定代表人医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的,填 写主要负责人姓名。7、附表 143 在每项空格中填写相应项目的人数。8、附表 143 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。9、附表 143 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗 的人员。10、附表 144 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11、附表 145 出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数出院人数12、附表 145 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13、附表 145 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14、附表 145 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( )隶属关系 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他主管单位名称服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员医疗机构地址邮政编码电话传真法定代表人姓名 性别 男 女主要负责人姓名性别 男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务职称最高学历最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数牙科诊椅数备注人 员 情 况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂 人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理 人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程 技术 人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究 人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学 人员教授副教授讲师助教财会 人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员仪 器 设 备 情 况名称数量名称数量大 型 仪 器 设 备(1)伽玛刀(10)照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机(3)全身 CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部 CT(13)碎石机(5)钴60 治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自 动生化分析 仪(10 万元以上)(7)500mA X 光机(16)血液透析机(8)800mA X 光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA 以上 X 光机普 通 设 备上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院 病人 人次床位周转次数出院者 平均住院日床位使用率(%)家庭病床(张)出诊人次收入来源(万元)国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类(万元)药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他支出(万元)人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资奖金补贴平均每一门诊诊疗人次平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理营养膳食管理 科研项目管理后勤管理财务管理 人事管理其

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